趙連強 雍凱龍

摘 要：頭痛是臨床較為常見的一種癥狀，本文分析中醫(yī)方劑天麻鉤藤飲化裁治療肝厥頭痛的臨床經(jīng)驗，通過分析肝厥頭痛定義、病因病機、臨床癥狀，以及天麻鉤藤飲的組成、功用、主治，總結(jié)天麻鉤藤飲對肝厥頭痛的治療效果。

關(guān)鍵詞：頭痛；天麻鉤藤飲；肝厥

中圖分類號：R277.7 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.23.044

文章編號：1006-1959（2018）23-0152-03

Abstract：Headache is a common symptom in clinic. This article analyzes the clinical experience of treating liver syncope headache with traditional Chinese medicine prescription Gastrodia elata decoction， through analyzing the definition， etiology， pathogenesis， clinical symptoms and the composition， function and treatment of Gastrodia elata decoction，we made a summary of the therapeutic effect of Gastrodia elata decoction on liver syncope headache.

Key words：Headache；Gastrodia elata decoction；Liver syncope

頭痛（headache）是臨床較為常見的自覺癥狀，可單獨發(fā)病，亦是多種疾病的伴隨癥狀之一。頭痛一癥最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《素問·風(fēng)論》中有“首風(fēng)”“腦風(fēng)”等記載，并描述了“首風(fēng)”與“腦風(fēng)”的臨床表現(xiàn)，符合頭痛的臨床特征，指出頭痛發(fā)生的兩大主要病因是外感與內(nèi)傷[1]。同時，《內(nèi)經(jīng)》提出六經(jīng)病變均可出現(xiàn)頭痛。張仲景之《傷寒論》提出六經(jīng)辨證，頭痛一癥可出現(xiàn)在六經(jīng)疾病中，根據(jù)頭痛所在部位的不同，把頭痛分為太陽頭痛、陽明頭痛、少陽頭痛、厥陰頭痛等[2，3]?！案呜省鳖^痛則首見于《雜病證治》一書，其基本病機是腎陰虧損，木失涵養(yǎng)，肝陽上亢。本篇主要討論肝厥頭痛，治療多以平肝熄風(fēng)、通絡(luò)止痛為主，佐以清熱安神、補益肝腎之法。

1 頭痛病因病理

1.1西醫(yī)認識 西醫(yī)病理分析認為，頭痛的發(fā)生的主要機理是由于顱內(nèi)、外痛敏通道內(nèi)的痛覺感受器受到刺激，經(jīng)痛覺傳導(dǎo)通路傳導(dǎo)至大腦皮層而引發(fā)。同時，因顱內(nèi)、外痛敏通道受物理、生物、化學(xué)等刺激和體內(nèi)生物化學(xué)改變均可引發(fā)頭痛。如顱內(nèi)、外動脈因各種因素所致的擴張或受到牽拉，顱內(nèi)靜脈和靜脈竇的移位或受牽引，腦神經(jīng)和頸神經(jīng)受到壓迫、牽拉或炎癥刺激，顱、頸部肌肉痙攣、炎癥刺激或創(chuàng)傷，各種原因引起的腦膜刺激，顱內(nèi)壓異常，顱內(nèi)5-羥色胺能神經(jīng)元投射系統(tǒng)功能紊亂等[4]。頭痛的發(fā)病機制復(fù)雜，當機械牽拉、化學(xué)、生物刺激或體內(nèi)內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變作用于由頭面部血管、神經(jīng)、腦膜、靜脈竇、頭面部皮膚、粘膜等構(gòu)成的頭部痛敏結(jié)構(gòu)時即可引發(fā)頭痛。

1.2中醫(yī)研究 中醫(yī)認為，頭居于人體最高位，是“諸陽之會”，“清陽之府”，又稱髓海。五臟六腑所藏之精氣皆上注于頭，手足三陽經(jīng)亦上會與頭。若外感六淫之邪上犯清竅，阻遏清陽，或痰瘀阻遏血脈，或腎陰不足，木失涵養(yǎng)，肝陽偏亢，或氣血虧損，頭竅失于濡養(yǎng)，或腎精不充，髓?？仗摚菍?dǎo)致頭痛發(fā)生的常見病因。其中，因郁怒傷肝，肝氣上逆，或肝腎陰虧，肝陽失潛，夾痰濁瘀血上沖腦竅而發(fā)作的頭痛，稱“肝逆頭痛”，疼痛常以顳側(cè)為甚，并伴有脅痛、口苦、眩暈、急躁易怒等癥；若平素脾胃陽虛，中焦寒飲內(nèi)盛，以致肝胃不和，肝氣夾胃中寒濕上沖所致之頭痛，稱“厥陰頭痛”。故此，各種原因?qū)е碌母螝馍夏嫠碌念^痛可統(tǒng)稱為“肝厥頭痛”。

2 方藥

天麻鉤藤飲方[5]載于《中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義》，藥物組成“天麻9 g、鉤藤12 g、生決明18 g、山梔、黃芩各9 g、川牛膝12 g、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、朱茯神各9 g”。

天麻鉤藤飲證治病因病機：天麻鉤藤飲證由肝腎陰虧，肝陽上亢，肝風(fēng)上擾所致。肝陽失于涵養(yǎng)，風(fēng)陽內(nèi)動，上擾清竅，故頭痛、眩暈；肝陽有余，上擾新神，故常伴有心悸不安、眠差多夢等癥，陰虛陽亢生熱是其病機要點。

天麻鉤藤飲應(yīng)用范圍廣泛：常用于治療高血壓病、高脂血癥、急性腦血管病、癲癇、神經(jīng)性頭痛、頸椎病、頭痛癥、美尼爾綜合癥等以頭痛、眩暈為主癥的疾病。

3 辨證治療

本病病機包括肝郁化火，肝火上炎；腎陰虧虛，肝陽上亢；肝氣郁結(jié)，痰濕阻滯等；其中以肝氣失調(diào)，郁而化火，肝風(fēng)上擾為證機概要，肝的陰陽平衡失調(diào)，或失疏泄，影響到脾、腎，而出現(xiàn)一系列癥狀。肝主疏泄，性喜條達，肝、脾、腎三臟密切相關(guān)。

3.1肝郁化火，肝火炎上癥見 頭痛較為劇烈，以兩顳側(cè)疼痛為重，并伴有目赤、口苦，脾氣急躁，大便干燥，小便黃赤，舌質(zhì)紅苔黃厚或膩，脈弦數(shù)。方用天麻鉤藤飲加夏枯草、龍膽草、生大黃。

3.2肝腎虧虛，肝陽上亢癥見 頭痛眩暈，眼睛干澀，視物模糊，勞累后加重，腰膝酸軟，舌淡胖邊有齒痕，苔薄白，脈沉細。上方加用枸杞、菊花、白芍、山萸肉。

3.3肝氣郁結(jié)，痰濕阻滯癥見 胸脅脘腹脹悶，易太息，食欲不振，大便時干時稀，滯下不爽，肢體麻木，面色晦濁，舌體胖邊有齒痕，苔白厚或膩，脈弦滑。方用半夏天麻白術(shù)湯加減解郁化痰。

4 醫(yī)師經(jīng)驗

劉洪祿醫(yī)師在長期的臨床實踐中，總結(jié)出了對內(nèi)傷頭痛的辨證論治心得，提出了肝厥頭痛是因肝陽偏亢，風(fēng)陽上擾導(dǎo)致，治療當以平肝潛陽息風(fēng)為要。內(nèi)風(fēng)上擾之證，其病變臟腑首責(zé)之于肝，足厥陰肝經(jīng)屬于肝絡(luò)于膽，上行巔頂，其支連于足少陰腎經(jīng)。肝為風(fēng)木之臟，喜調(diào)達惡抑郁，肝郁不舒，郁而化熱，熱化風(fēng)陽，風(fēng)陽上擾，兼可阻遏清陽上升，有礙濁陰下降，濁陰瘀阻絡(luò)脈，不通則痛而導(dǎo)致頭痛的發(fā)生。因此，平肝熄風(fēng)、通絡(luò)止痛是本病的基本治法。劉教授自擬平肝通絡(luò)湯（生白芍、珍珠母、嫩鉤藤、明天麻、茯神、川芎、全蟲、蜈蚣、菊花、葛根、牛膝、甘草）治療風(fēng)盛頭痛，效果顯著。川芎、葛根二味辛溫芳香，辛通善走，通絡(luò)止痛，故能治療頭痛[6]。

鐘嘉熙醫(yī)師認為內(nèi)傷頭痛多與肝、脾、腎臟有關(guān)。或因情志所傷，或因飲食失節(jié)，或因勞欲過度，或因素體不足，或因久病熬傷，臟腑功能失調(diào)，肝火、痰濁、淤血阻滯而成，或是氣血不足而成。其中與肝關(guān)系尤為密切。肝是一身氣機之樞紐，關(guān)乎全身氣血的運行、陰陽的調(diào)暢，情志所傷常致肝氣瘀滯[7]。鐘教授認為情志不遂，肝失調(diào)暢，肝失疏泄，清陽不運，氣滯血瘀發(fā)為頭痛。血府逐瘀湯方中以柴胡疏干解郁，郁金、白蒺藜助柴胡疏肝平肝，赤芍、川芎、桃仁、地龍活血祛瘀、調(diào)達氣機、益母草活血調(diào)經(jīng)，白芷通竅止痛。全方攻補兼施，使肝氣條達、氣行血暢而頭痛止。

5 典型病例

5.1案例1 董某，女，44歲，2014年2月23日初診?？淘\：前額、巔頂疼痛，反復(fù)發(fā)作20年，頻繁發(fā)作并加重2年，平均每周發(fā)作3次，每次持續(xù)8～10 h。伴急躁易怒、目澀羞明，精神易緊張、口干苦、氣短乏力，舌質(zhì)紅，脈細弦滑。長期服用布洛芬等止痛藥效果不佳，證屬肝郁氣滯，血瘀脈絡(luò)，肝陰虧損，治擬天麻鉤藤飲加減。藥用天麻15 g、鉤藤15 g、葛根30 g、川芎10 g、珍珠母30 g、茯神30 g、棗仁30 g、合歡皮30 g、川牛膝10 g、枸杞15 g、菊花10 g、益母草30 g、黃芪30 g。1劑/d，水煎服，2次/d，200 ml/次，并停服止痛西藥。3劑后頭痛顯減，效不更方，上方加減，服藥2周，頭痛消失。鞏固治療3周，頭痛痊愈，隨訪未復(fù)發(fā)。

5.2案例2 焦某某，女，22歲。癥見頭痛，以兩側(cè)太陽穴處疼痛為甚，偶有舌麻，頭痛發(fā)作之時伴有牙痛，病已2年之久，并有記憶力減退，眠差。月經(jīng)每次提前7 d，量少，色淡，4～5 d即凈。舌紅，苔白厚，脈尺無力。處方：夏枯草12 g，龍膽草3 g，白芍20 g，桂枝10 g，川芎15 g，白芷10 g，菊花10 g，茯神20 g，炒棗仁20 g，柏子仁12 g，生龍牡各30 g，7服，水煎服，1劑/d，水煎服，2次/d，200 ml/次。后以此方隨證稍作加減，續(xù)服月余而愈?；颊哳^痛兩年，肝血久耗，陰不制陽，肝陽上亢而致頭痛，故在基礎(chǔ)方中加入炒棗仁、柏子仁、茯神滋肝陰，養(yǎng)肝血，以濡頭目安神；夏枯草、龍膽草清泄肝膽實火，兼以引經(jīng)至少陽；生龍牡滋陰潛鎮(zhèn)肝陽，合桂枝湯又寓桂枝加龍骨牡蠣湯平調(diào)陰陽氣血之意，藥證相合，頭痛自止。

6 討論

頭痛是常見的臨床癥狀，其原因包括神經(jīng)痛、腦血管疾病、顱外頭面部疾病、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)占位性病變、以及全身疾病等[8-11]。頭痛癥的發(fā)生與社會背景亦有較為密切的關(guān)系，生活事件刺激是主要致病源，如生活窘迫、工作學(xué)習(xí)壓力過大、人際關(guān)系緊張等。中醫(yī)一般將頭痛的病因分為兩大類，即可外感和內(nèi)傷。外感頭痛多為六淫邪氣上擾清竅，阻塞經(jīng)絡(luò)，絡(luò)脈不通，不通則痛。內(nèi)傷所致頭痛則多與肝脾腎三臟的病變相關(guān)[12，13]。本篇所論之肝厥頭痛即為肝失條達，氣郁化火，陽亢風(fēng)動為證機概要。肝主疏泄，性喜條達。頭痛因于肝者，或因肝失疏，氣郁化火，陽亢火升，上擾頭竅而致；或因肝腎陰虛，肝陽偏亢而致，肝陽上亢是本病的根源。蓋三陽經(jīng)脈均上行于頭部，厥陰筋脈亦上行會與巔，若邪客于經(jīng)，偱經(jīng)上逆，或內(nèi)傷七情，偱經(jīng)上擾則頭痛自生。陰虛陽亢生熱是病機要點，標急本緩，因此，在治療上平肝潛陽息風(fēng)就顯得至關(guān)重要，佐以清熱安神，補益肝腎也尤為關(guān)鍵。天麻鉤藤飲方以天麻、鉤藤清熱平肝息風(fēng)，石決明屬介類，其性咸寒重鎮(zhèn)，功能平肝潛陽，與君藥合用，加強平肝息風(fēng)之力，為臣藥。梔子、黃芩清肝瀉火，直折亢陽；杜仲、桑寄生補益肝腎，益母草合川牛膝活血利水，引血下行，有利于平降肝陽；夜交藤、朱茯神寧心安神，均為佐藥。諸藥合用，共奏清熱平肝，息風(fēng)通絡(luò)，活血利水，抑制亢陽之效[14-20]。再用西醫(yī)的止痛藥治療控制癥狀，效果明顯改善。伴隨社會文明的日漸發(fā)展，人們愈來愈發(fā)現(xiàn)社會心理因素對頭痛的重大影響，許多常年反復(fù)發(fā)作的頭痛都與患者的情緒以及心理活動密切相關(guān)，所以用藥物治療的同時，醫(yī)生需要結(jié)合心理疏導(dǎo)，囑咐日常生活中，患者應(yīng)該學(xué)會調(diào)節(jié)自己的情緒，盡量讓身心愉悅，調(diào)暢情志，并鼓勵其積極配合治療，會發(fā)現(xiàn)療效明顯提高，因此獲得更好的治療效果。

參考文獻：

[1]康超茹，馬云枝.馬云枝教授臨床應(yīng)用天麻鉤藤飲經(jīng)驗[J].中醫(yī)臨床研究，2018（24）：1-2.

[2]陳如松.頭痛的辨證論治[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2018，6（15）：196，198.

[3]趙永烈，王玉來，王謙.《傷寒論》辨治六經(jīng)頭痛分析[J].中醫(yī)文獻雜志，2012，30（5）：30-32

[4]劉若卓，于生元.偏頭痛發(fā)病機理的研究進展[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2002，8（4）：225-227.

[5]周永學(xué).方劑學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006：309-310.

[6]劉世峰，王福永.劉洪祿治療頭痛經(jīng)驗[J].山東中醫(yī)藥雜志，2002，21（10）：624.

[7]黃堅紅，鐘嘉熙治傷頭痛之經(jīng)驗[J].實用中醫(yī)藥雜志，2007，23（7）：458.

[8]李興蘭，蔡少峰.刺五加注射液聯(lián)合超聲心腦血管治療儀治療緊張性頭痛38例臨床觀察[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，17（12）：97-97.

[9]王軍紅，馮艷奇.天麻鉤藤飲治療偏頭痛40例[J].河南中醫(yī)，2016，36（10）：1746-1747.

[10]張利君.加味天麻鉤藤飲治療偏頭痛療效觀察[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，16（2）：96-97.

[11]張月霞，牛章杰，朱麗紅.天麻鉤藤飲加減治療頭痛48例[J].中醫(yī)臨床研究，2015，7（29）：53-54.

[12]李雷.天麻鉤藤飲加減治療肝陽上亢型高血壓病的臨床觀察[D].北京中醫(yī)藥大學(xué)，2015.

[13]白保安.內(nèi)傷頭痛辨治探討[J].四川中醫(yī)，2014，32（06）：55-56.

[14]李寧康，林燕杰.血管神經(jīng)性頭痛中天麻鉤藤飲的應(yīng)用[J].中醫(yī)臨床研究，2018，10（14）：77-78.

[15]李北辰.加味天麻鉤藤飲治療陰虛陽亢型高血壓病的臨床觀察[D].云南中醫(yī)學(xué)院，2018.

[16]晏石枝.內(nèi)外治法并用治療肝陽上亢型高血壓臨床觀察[J].光明中醫(yī)，2018，33（05）：615-616.

[17]薛文海，吳佩華，倪愛華，等.天麻鉤藤飲加減聯(lián)合氯沙坦鉀片治療高血壓及相關(guān)癥狀的療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15（20）：2598-2600.

[18]張菊華.天麻鉤藤飲合復(fù)方羊角顆粒治療肝陽上亢頭痛隨機平行對照研究[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2017，31（10）：17-19.

[19]錢麗超，李璐，史成，等.楊惠民教授運用天麻鉤藤飲經(jīng)驗[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2017，33（05）：736-738.

[20]向陽紅，侯聰.中醫(yī)對血管神經(jīng)性頭痛辨證治療的研究[J].光明中醫(yī)，2016，31（19）：2869-2870.

收稿日期：2018-9-11；修回日期：2018-10-22

編輯/錢洪飛