李 晉 王秉新 張曉瀟 李曉宇

(1 北京武警總醫(yī)院，北京，100039; 2 云南省第三人民醫(yī)院,昆明，650011)

牙周炎是累及牙周支持組織的一種慢性破壞性、炎性反應性疾病，臨床早期通常無典型癥狀，就診時已發(fā)展為重度牙周炎，表現為牙齦炎性反應、牙周袋形成、牙槽骨吸收、牙齒松動、深覆蓋、后牙傾斜等問題，可導致成年人牙齒過早喪失，甚至可誘發(fā)各種全身性疾病，因此對于重癥牙周炎患者單純牙周基礎治療無法取得理想的治療效果[1-2]。姚霜等[3]研究報道，正畸治療可有效調整咬合關系，改善患者病情并恢復患者美觀，但由于其治療期間需長期佩戴矯正器，會破壞口腔自凈作用，導致口腔不易清潔。牙周炎屬于中醫(yī)學“齒動”“齒豁”等范疇，主要發(fā)病機制為火盛氣壅，血瘀脈阻[4]，且研究[5]報道，葛根芩連湯具有顯著涼血散瘀、清熱解毒功效，對牙周炎療效顯著，但目前有關其與正畸治療聯(lián)合治療重癥牙周炎的臨床報道尚不多見，因此本研究旨在探究葛根芩連湯聯(lián)合正畸治療對重度牙周炎的療效及安全性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2018年5月本院口腔科收治的重度牙周炎患者107例，按隨機數字表法分為對照組(n=53)和觀察組(n=54)。對照組中男30例，女23例；年齡23～55歲，平均年齡(36.13±4.68)歲；病程0.5～4年，平均病程(2.49±0.96)年。觀察組中男29例，女25例；年齡20～57歲，平均年齡(36.46±5.07)歲；病程0.4～4年，平均病程(2.46±1.03)年。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過(北京武警總醫(yī)院)醫(yī)學倫理委員會的審批同意(倫理審批號:2014-582)。

1.2 診斷標準 符合《實用牙周病學》[6]中關于重度牙周炎的診斷標準；符合中華人民共和國國家標準《中醫(yī)臨床診療術語·證候部分》[7]中的相關中醫(yī)診斷標準并辨證為腎虛火旺型。

1.3 納入標準 符合上述中西醫(yī)診斷標準者；年齡18～65歲者；近3個月內未接受過相關牙周治療者；伴有典型的牙齦充血、牙齦腫脹、牙周溢膿、牙齒酸軟、咀嚼無力等癥狀者；口腔中至少有20顆天然牙且每個象限至少有2顆患牙，即附著喪失>2 mm，牙周袋深度>4 mm，牙齦指數>1；患牙牙齒松動度<Ⅱ度；口腔X線片顯示牙槽骨吸收未超過牙根長度的一半者；患者自愿參與本研究且與其家屬均對本研究知情同意。

1.4 排除標準 具有口腔病變或口腔手術史者；Ⅲ度牙齒松動者；伴有急性牙周膿腫者；伴有其他急性或慢性感染性病變者；對本研究所用藥物具有過敏現象者；伴有嚴重血液系統(tǒng)疾病或器質性病變者；妊娠或哺乳期婦女等。

1.5 脫落與剔除標準 治療期間擅自服用其他藥物治療者；治療依從性差且未能完成整個治療計劃者；治療期間因發(fā)生嚴重不良事件必須終止治療計劃者；中途主動退出或同時參與其他實驗研究者等。

1.6 治療方法 所有患者均給予牙周基礎治療，包括常規(guī)齦上潔治術、齦下刮治術，以3%過氧化氫溶液沖洗牙周袋，且深牙周袋者行牙周翻瓣術；人工骨填補牙周缺損等，防止細菌滋生，并進行口腔衛(wèi)生宣教及護理。對照組在牙周基礎治療的基礎上聯(lián)合正畸治療，以直絲弓矯正器于第一恒磨牙粘結帶環(huán)，其余牙粘結直絲弓托槽，運用鎳鈦絲進行初步排齊整平，以細絲輕力為原則進行矯治。觀察組在對照組的基礎上聯(lián)合葛根芩連湯治療，方藥組成：葛根15 g、黃芩9 g、黃連9 g、甘草6 g。1劑/d，以水煎煮至300 mL，分早晚2次溫服，連續(xù)服用3個月。

1.7 觀察指標 1)治療后統(tǒng)計并比較2組患者臨床療效；2)治療前后參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]評估患者口臭、牙齦紅腫、牙齦出血、牙齒松動、牙周溢膿、尿黃等主要中醫(yī)癥狀積分，據各項癥狀嚴重程度，無、輕度、中度、重度分別計0、2、4、6分，積分越高，癥狀越嚴重；3)比較2組患者治療前后牙周指數：a.齦溝出血指數(SBI)：據牙齦出血情況計0～3分，積分越大則出血越嚴重；b.牙周袋深度(PD)：以牙周探針檢測牙齦邊緣至齦溝底的距離，距離越長則病情越嚴重；c.牙齦指數(GI)：評估牙齦色澤、質地及出血傾向，并計0～3分，積分越大則病情越嚴重；d.菌斑指數(PLI)：據菌斑數量計0～3分，積分越大則菌斑越多；4)治療前后采集2組患者齦溝液3 mL，以ELISA法檢測齦溝液中白細胞介素-6(IL-6)、IL-1β、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及前列腺素E2(PGE2)水平；5)記錄并比較2組患者治療期間相關不良反應發(fā)生情況。

1.8 療效判定標準 參照《實用牙周病學》[6]中的相關標準評估患者臨床療效，顯效：牙齦紅腫及牙周袋基本消失，PD縮短>2 mm，GI下降50%以上，口腔X線片顯示牙槽骨吸收停止，且有骨硬板形成者；有效：牙齦紅腫及牙周袋明顯改善，PD縮短0～2 mm，GI下降30%～50%，口腔X線片顯示牙槽骨吸收停止；無效：牙齦紅腫及牙周袋仍然存在，PD與GI也未見明顯改善，口腔X線片顯示牙槽骨持續(xù)吸收。總有效率=顯效率+有效率。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療后觀察組臨床總有效率高達96.30%，較對照組的75.47%顯著升高(χ2=9.623，P=0.002)。見表1。

表1 2組臨床療效比較[例(%)]

注：與對照組比較，**P<0.01

2.2 2組治療前后主要中醫(yī)癥狀積分比較 與治療前比較，2組患者治療后口臭、牙齦紅腫、牙齦出血、牙齒松動、牙周溢膿、尿黃等主要中醫(yī)癥狀積分均顯著降低(P<0.01)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.01)。見表2。

2.3 2組治療前后牙周指標變化比較 與治療前比較，2組治療后SBI、GI及PLI均顯著降低(P<0.01)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.01)；2組PD均顯著縮短(P<0.01)，且觀察組顯著短于對照組(P<0.01)。見表3。

2.4 2組治療前后齦溝液中炎性因子水平變化比較 與治療前比較，觀察組治療后齦溝液中IL-6、IL-1β、TNF-α、PGE2水平顯著降低(P<0.01)，且顯著低于對照組(P<0.01)。見表4。

2.5 安全性分析 治療期間對照組有2例患者出現惡心嘔吐、1例出現納差等輕度藥物不良反應，但均較輕微未影響治療計劃，觀察組患者治療期間未見明顯不良反應。

3 討論

近年來中醫(yī)學在牙周炎的治療方面取得了突破性進展，認為牙周炎主要是由機體嗜食辛辣，過食膏粱、厚味等食物，引起胃中積熱，上攻唇齒所引發(fā)；或由于機體口腔不潔，食物殘渣聚集、嵌塞，腐臭淹潰；或因氣血虧虛，腎元虧損，齒失滋養(yǎng)，牙齦萎縮，齒露動搖所致；其主要病機概括為腎氣虧虛、氣血不足、胃火熾熱等[9-10]?！毒霸廊珪穂11]記載：“齒者，骨之所終，髓之所養(yǎng)，腎實主之，故腎衰則齒豁，精固則齒堅”，腎主骨，為封藏之本，齒為骨之余，齒與骨同出一源，由腎中精氣所充養(yǎng)，故腎氣盛衰與機體牙齒生長發(fā)育密切相關。機體血行不暢而凝滯，瘀血阻絡，導致出現牙痛、齦腫等癥狀。故中醫(yī)治療牙周炎主要以滋陰補腎、涼血清熱、活血解毒、消腫止痛為原則[12-13]。本研究所用葛根芩連湯最早出自漢代張仲景的《傷寒論》，方中葛根為君，味辛，辛散郁火，輕清升發(fā)，為透邪之要藥，具有解肌退熱、生津止渴等功效，尤其適用于脾胃濕熱伏火，還可散火通絡，火散則齦熱去，絡通則血脈流暢；黃連、黃芩苦寒，入心，可清熱解毒，涼血散瘀，瀉火燥濕，消腫排毒；甘草又名國老、靈通，可清熱解毒，緩急止痛，調和諸藥。諸藥合用，共奏涼血散瘀、清利濕熱、解毒止痛之功效[14-15]。趙兵等[16]研究報道，在牙周基礎治療的同時輔以葛根芩連湯可有效縮短牙周炎患者治療周期，且臨床療效顯著。本研究中，治療后觀察組臨床總有效率96.30%，高于對照組的75.47%；治療后2組主要中醫(yī)癥狀積分降低，且觀察組低于對照組。提示葛根芩連湯聯(lián)合正畸治療可更顯著改善重度牙周炎患者臨床癥狀，提高其臨床治療效果。

表2 2組治療前后主要中醫(yī)癥狀積分變化比較分)

注：治療前比較，**P<0.01；與對照組比較，△△P<0.01

表3 2組治療前后牙周指標變化比較

注：與治療前比較，**P<0.01，與對照組比較，△△P<0.01

表4 2組治療前后齦溝液中炎性因子水平變化比較

注：與治療前比較，**P<0.01；與對照組比較，△△P<0.01

研究[17]報道，炎性反應貫穿于牙周炎的整個發(fā)病過程，牙周病原微生物可刺激牙齦組織及牙周膜中的淋巴細胞分泌大量的促炎性因子IL-1β，誘導炎性反應，IL-1β含量的異常升高也會進一步誘導TNF-α、IL-6、IL-8及PGE2等多種炎性細胞因子的分泌，導致牙周組織繼發(fā)性損傷；加之牙周組織解剖部位的特殊性，牙周袋深部、牙根分叉區(qū)域、牙周凹陷處的牙結石及菌斑很難徹底清除，菌斑等微生物繼續(xù)分泌毒素侵入牙周、上皮等組織，加劇牙周局部炎性反應。黃連可抑菌、抗炎、鎮(zhèn)痛、抑制炎性組織增生并促進肉芽腫形成，有利于成纖維細胞增殖及膠原蛋白合成[18]；黃芩具有廣譜抗菌作用，對多種厭氧菌均有效，抗炎效果顯著[19]。本研究中，觀察組齦溝液中IL-6、IL-1β、TNF-α、PGE2水平降低，且低于對照組。此外，重癥牙周炎治療的理想效果是牙槽骨的再生。正畸治療可通過機械力作用于牙周膜、牙槽骨，誘導破骨細胞、成骨細胞增殖，引起非病理性骨形成及骨吸收，促進牙周組織重建；葛根主要有效成分異黃酮類化合物，可促進成骨細胞增殖、分化[20]；黃芩苷對牙周膜細胞具有保護功用[21]，可抑制基質金屬蛋白酶的活性，加速膠原蛋白合成，減輕牙周組織的破壞，改善牙周指標。本研究中，治療后2組SBI、GI及PLI降低，PD均縮短，且觀察組變化幅度大于對照組。此外，治療期間2組患者均未出現嚴重不良反應，提示葛根芩連湯聯(lián)合正畸對重癥牙周炎患者具有較高的安全性。

綜上所述，葛根芩連湯聯(lián)合正畸治療可顯著改善重度牙周炎患者臨床癥狀、牙周指標，且可有效降低機體炎性因子水平，抑制牙周炎性反應，療效顯著優(yōu)于單獨正畸治療，且具有較高的安全性，值得臨床推廣應用。