林方

[摘要]目的 探討高齡瘢痕子宮足月妊娠再次分娩方式對產(chǎn)婦及新生兒結(jié)局的影響。方法 選取2015年7月～2017年3月在我院生產(chǎn)的高齡瘢痕子宮足月且再次分娩的產(chǎn)婦122例作為研究對象，根據(jù)產(chǎn)婦情況，分為實(shí)驗(yàn)組（n=36）和對照組（n=86），實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行陰道自然分娩，對照組進(jìn)行剖宮產(chǎn)。觀察分娩后24 h內(nèi)的出血量、產(chǎn)褥感染率、產(chǎn)后發(fā)熱情況、產(chǎn)程時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用，以及新生兒體重和新生兒Apgar評分。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組在產(chǎn)后24 h內(nèi)的出血量少于對照組，產(chǎn)后發(fā)熱情況低于對照組，產(chǎn)程時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對照組，住院費(fèi)用低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組的產(chǎn)褥率和新生兒出生后的體重和Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 在高齡瘢痕子宮足月妊娠的產(chǎn)婦產(chǎn)前各項(xiàng)指標(biāo)均滿足陰道自然分娩，且醫(yī)療條件具備時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇陰道自然分娩方式。

[關(guān)鍵詞]高齡產(chǎn)婦；瘢痕子宮；再次妊娠；分娩方式

[中圖分類號] R714.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）9（b）-0082-03

[Abstract] Objective To investigate the influence of re-delivery modes of scar uterus in full-term pregnancy on maternal and neonatal outcome in elderly puerperae. Methods From July 2015 to March 2017， 122 elderly puerperae with scar uterus in full-term pregnancy who underwent a secondary delivery were randomly enrolled as study subjects. According to the maternal status， they were divided into control group （n=86） and experimental group （n=36）. In the experimental group， maternal vaginal delivery was recommended， while in the control group， maternal cesarean section was performed. The amount of blooding 24 hour after delivery， puerperal infection rate， postpartum fever， labor time， hospital stay， hospitalization costs， and neonatal weight and neonatal Apgar score were observed. Results The amount of blooding within 24 hours after delivery in the experimental group was less than that in the controi group， postpartum fever was lower than that in the controi group， labor duration， hospital stay was shorter than that in the controi group， and hospitalization costs was lower than that in the controi group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The puerperal infection rate， neonatal weight， and Apgar score were not displayed significant differences between the two groups （P>0.05）. Conclusion When the antenatal indexes of scar uterine in full-term term pregnancy in elderly puerperae qualifying the conditions of vaginal delivery， the vaginal delivery mode should be preferred with available medical conditions.

[Key words] Elderly puerperae； Scar uterus； Re-delivery； Delivery mode

隨著麻醉水平和外科手術(shù)水平的提高，越來越多的臨床醫(yī)生和產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)來終止妊娠，導(dǎo)致我國的剖宮產(chǎn)率高達(dá)40%～50%，遠(yuǎn)超過世界衛(wèi)生組織倡議的15%～20%[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)會直接造成瘢痕子宮，有研究表明，瘢痕子宮對再次分娩的孕婦和和新生兒均有一定的不良影響[2]，這對再次妊娠需求的人群造成了很大的困擾。因此選擇何種分娩方式不僅對產(chǎn)婦本身或其家屬造成了很大的困擾，也是每一位婦產(chǎn)科醫(yī)生不得不面臨和重視的問題。本研究通過對高齡瘢痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦的不同分娩方式的研究，探討其對產(chǎn)婦和新生兒結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年7月～2017年3月在我院生產(chǎn)的高齡瘢痕子宮足月再次分娩的產(chǎn)婦122例作為研究對象，前次剖宮產(chǎn)據(jù)本研究時(shí)間為2.3～8.7年，且產(chǎn)婦無其他合并癥。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①確診為瘢痕子宮且足月妊娠再次分娩的產(chǎn)婦；②年齡>35歲[4]；③產(chǎn)婦凝血功能和指標(biāo)均正常。根據(jù)產(chǎn)婦意愿并結(jié)合產(chǎn)前子宮的超聲檢查情況，將產(chǎn)婦的分娩方式分為陰道自然分娩和剖宮產(chǎn)，陰道自然分娩的產(chǎn)婦為實(shí)驗(yàn)組（n=36），剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為對照組（n=86）。實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦年齡35～46歲，平均（38.2±3.7）歲；孕齡36.3～40.7周，平均（38.1±2.3）周。對照組年齡36～45歲，平均（38.7±3.4）歲；孕齡（36.5±40.2）周，平均（38.5±2.2）周。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且所有入組的產(chǎn)婦均已簽署知情同意書。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2分娩方法

符合以下條件的產(chǎn)婦進(jìn)行陰道自然分娩：①距上次剖宮產(chǎn)手術(shù)2年以上；②剖宮產(chǎn)術(shù)后愈合良好、無撕裂；③產(chǎn)前檢查均正常；④產(chǎn)婦及家屬同意陰道自然分娩。存在以下條件的產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)：①不滿足上述陰道自然分娩條件者；②陰道分娩時(shí)發(fā)生難產(chǎn)，無法繼續(xù)分娩者。

1.3觀察指標(biāo)

①產(chǎn)婦分娩后情況：包括24 h內(nèi)的出血量、產(chǎn)褥感染率、產(chǎn)后發(fā)熱情況、產(chǎn)程時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用；②新生兒情況：包括新生兒體重和新生兒Apgar評分[5]，Apgar≤4分表示重度窒息，3分

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦分娩后情況的比較

實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)后24 h內(nèi)的出血量少于對照組，產(chǎn)后發(fā)熱情況低于對照組，產(chǎn)程時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對照組，住院費(fèi)用低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），產(chǎn)褥的發(fā)生情況與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組新生兒狀況的比較

兩組新生兒出生后的體重和Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

剖宮產(chǎn)屬于婦產(chǎn)科最為常見的手術(shù)之一，其在解決胎兒臀位、難產(chǎn)、產(chǎn)科并發(fā)癥等方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[6]。雖然隨著我國醫(yī)療水平和麻醉技術(shù)的提高，剖宮產(chǎn)的安全性也在逐漸的提高，但剖宮產(chǎn)依然會造成產(chǎn)婦的額外損傷。目前由于我國對二孩政策的開放，導(dǎo)致了瘢痕子宮再次妊娠的發(fā)生率進(jìn)一步提高[7-8]，而瘢痕子宮的再次分娩具有一定的危險(xiǎn)性，容易引起感染，甚至子宮破裂、出血，危急母嬰[2，9]。但對瘢痕子宮再次分娩方式的選擇并沒有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[10]，研究認(rèn)為，選擇陰道自然分娩方式較好，可顯著降低新生兒窒息及其他并發(fā)癥的發(fā)生[11]；也有學(xué)者認(rèn)為，瘢痕子宮再次分娩應(yīng)再次選擇剖宮產(chǎn)，安全性較高[12]。但是無論在臨床上選擇哪種分娩方式，首先要考慮的是對母嬰的安全性影響，例如多胎、巨大兒、產(chǎn)婦子癇前期等合并證，導(dǎo)致子宮可能會發(fā)生破裂，因此瘢痕子宮再次分娩的產(chǎn)婦且有此類合并證者，應(yīng)當(dāng)選擇剖宮產(chǎn)的分娩方式[13]，而產(chǎn)婦本身或其家屬選擇剖宮產(chǎn)的分娩方式也主要是出于對母嬰安全的考慮[14]。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)后24 h內(nèi)的出血量少于對照組，產(chǎn)后發(fā)熱情況低于對照組，產(chǎn)程時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組，住院費(fèi)用低于對照組，提示瘢痕子宮再次分娩選擇陰道自然分娩的方式更有優(yōu)勢，對產(chǎn)婦的損傷較??；但若是由于其他方面的因素而不能選擇陰道自然分娩，再次選擇剖宮產(chǎn)的生產(chǎn)方式仍是最為合理和安全的分娩方式。本研究結(jié)果還顯示，兩種分娩方式，對產(chǎn)婦的產(chǎn)褥發(fā)生情況及新生兒出生后的體重和Apgar評分無顯著影響。綜合以上結(jié)果，對瘢痕子宮妊娠再次分娩的產(chǎn)婦，應(yīng)綜合評估各種因素來選擇分娩方式，如通過測量產(chǎn)婦產(chǎn)前子宮壁厚度、子宮內(nèi)外的瘢痕情況等[15]。本研究還提示，雖然婦產(chǎn)科大夫?qū)︸：圩訉m妊娠再次分娩方式的選擇有一定的認(rèn)識，但仍存在缺陷，使工作人員在選擇的過程中遇到模棱兩可的情況，對工作的效率和質(zhì)量產(chǎn)生了影響。因此，應(yīng)將制定瘢痕子宮妊娠再次分娩方式的相關(guān)指南作為進(jìn)一步研究的重點(diǎn)。胡如艷等[16]針對不同分娩方式對瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦和胎兒結(jié)局相關(guān)影響進(jìn)行的薈萃分析結(jié)果也顯示，陰道分娩對于產(chǎn)婦和胎兒發(fā)不良結(jié)局的影響更小。從安全角度而言，雖然自然分娩從分娩結(jié)局更為優(yōu)質(zhì)，但由于瘢痕子宮產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)道分娩時(shí)由擠壓及用力等因素可能會造成子宮破裂等危險(xiǎn)情況，在臨床的具體操作中需要嚴(yán)格根據(jù)產(chǎn)婦自身的情況和妊娠特征進(jìn)行選擇合理的分娩方式，以規(guī)避分娩風(fēng)險(xiǎn)。在剖宮產(chǎn)的選擇方面，瘢痕子宮再次選擇剖宮產(chǎn)會加重產(chǎn)婦腹腔粘連程度，進(jìn)而誘發(fā)腹腔感染、腸梗阻等并發(fā)癥[17-18]，在對高齡瘢痕子宮患者選擇剖宮產(chǎn)術(shù)前，臨床更應(yīng)充分評估產(chǎn)婦的基礎(chǔ)情況，遵循風(fēng)險(xiǎn)最低的原則對分娩方式進(jìn)行選擇。

綜上所述，高齡瘢痕子宮足月妊娠的產(chǎn)婦選擇陰道分娩方式在產(chǎn)后24 h內(nèi)的出血量較少、產(chǎn)后發(fā)熱情況較低、產(chǎn)程時(shí)間以及住院時(shí)間均較短，住院費(fèi)用較第，但對產(chǎn)婦的產(chǎn)褥發(fā)生情況以及新生兒出生后的體重和Apgar評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，在高齡瘢痕子宮足月妊娠的產(chǎn)婦產(chǎn)前各項(xiàng)指標(biāo)均滿足陰道自然分娩條件，且醫(yī)療條件也具備時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇陰道自然分娩方式，該生產(chǎn)方式更符合自然規(guī)律，對產(chǎn)婦本身的傷害也較低，有利于產(chǎn)后的恢復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]胡如艷，陳嘉，王艷菊，等.不同分娩方式對瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦及新生兒影響的Meta分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2017，44（6）：1023-1027.

[2]周秀芬，徐運(yùn)川，任俊.166例瘢痕子宮再次分娩的指證和不同分娩方式的選擇探討[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2017， 18（1）：67-68.

[3]陳麗英，瘳月容，李少芳.瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠的分娩方式及新生兒狀況分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2015，26（17）：2606-2608.

[4]余淑芳.187例高齡產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的臨床分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2015，13（3）：426-427.

[5]張桂英，趙雙英，陳月花，等.瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦不同分娩方式對母嬰的影響研究[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2015， 12（4）：537-538.

[6]繆文莉，王麗.剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2017，23（12）：59-60.

[7]費(fèi)奎琳，張衛(wèi)社.高齡女性瘢痕子宮再妊娠[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2017，33（1）：93-96.

[8]蘆笛，白伶俐，李紅梅.不同分娩方式對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦分娩結(jié)局以及新生兒結(jié)局的影響[J].醫(yī)學(xué)綜述，2016，22（8）：1640-1642.

[9]Walker KF，Bradshaw L，Bugg GJ，et al.Causes of antepartum stillbirth in women of advanced maternal age[J].Eur J Obst Gynecol Reprod Biol，2016，9（197）：86-90.

[10]曾笑梅，陳惠華，羅瑤.瘢痕子宮再次妊娠選擇不同分娩方式的臨床對比[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（21）：75-77.

[11]王麗靜.瘢痕子宮再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)研究及其對妊娠結(jié)局的影響[J].北京醫(yī)學(xué)，2016，38（1）：92-94.

[12]黃芳.卡前列素氨丁三醇用于預(yù)防瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的臨床研究[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2015，23（12）： 811-814.

[13]榮長仙，周曉，王健，等.200 例超聲在瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇的意義[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（19）：2644-2645.

[14]賈莉，周娟，魏霞霞，等.疤痕子宮妊娠婦女經(jīng)產(chǎn)道分娩的可行性、安全性和相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2015，15（33）：6516-6518.

[15]鄧華東，鄒凱華，許敬華，等.超聲檢測孕晚期子宮前壁下段厚度在預(yù)測瘢痕子宮術(shù)中破裂風(fēng)險(xiǎn)中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20（15）：1894-1897.

[16]胡如艷，陳嘉，王艷菊，等 不同分娩方式對瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦及新生兒影響的Meta分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2017，44（6）：1023-1027.

[17]連海麗.瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇對妊娠結(jié)局的影響分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2016，11（27）：283-284.

[18]楊蕾.瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇及對母嬰的影響分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2017，30（12）：1810-1811.