潘鋒

由解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗中心舉辦的“臨床檢驗新技術(shù)新業(yè)務(wù)國家繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班”8月10～12日在北京舉行，來自全國各地檢驗科的專家學(xué)者和技術(shù)骨干等400余人參加培訓(xùn)。本次學(xué)習(xí)班是解放軍總醫(yī)院原臨床檢驗、生化、微生物3個檢驗科室合并成立新的醫(yī)學(xué)檢驗中心后首次舉辦的一次綜合性高水平國家繼續(xù)教育項目，多位國內(nèi)知名專家就檢驗醫(yī)學(xué)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)做了精彩演講。解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗中心生化組組長高艷紅教授介紹了腫瘤標(biāo)志物相關(guān)檢測技術(shù)和臨床應(yīng)用新進(jìn)展，并強(qiáng)調(diào)分析前、分析中、分析后要采取有效的質(zhì)控方法，保證腫瘤標(biāo)志物的檢測質(zhì)量。

有助腫瘤早期診斷

高艷紅首先介紹了我國腫瘤流行病學(xué)情況。統(tǒng)計顯示，我國每天約有10 000多人被確診為癌癥，2013年全球新發(fā)癌癥病例1409萬人，我國新發(fā)癌癥368萬例，約占全球四分之一；中國癌癥發(fā)病率為186/10萬，死亡率為109/10萬。2014年的中國城市居民主要疾病死亡人數(shù)排名中，惡性腫瘤高居榜首，占27%，心臟病和腦血管病居第二、三位。腫瘤分類統(tǒng)計顯示，2005～2011年，中國男性肺癌發(fā)病率最高，其次是胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌、食道癌、前列腺癌等；2003～2011年，中國女性腫瘤乳腺癌發(fā)病率居第一位，其次為肺癌、結(jié)直腸癌、甲狀腺癌、胃癌、子宮頸癌，近年來女性甲狀腺癌呈高發(fā)趨勢。

高艷紅說，腫瘤仍然是尚未攻克的醫(yī)學(xué)難題，因此醫(yī)學(xué)界對腫瘤的研究熱度也一直很高。1978年腫瘤標(biāo)志物（TM）就已獲得明確定義，即存在于腫瘤細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞膜表面，或由腫瘤細(xì)胞表達(dá)分泌進(jìn)入血液、其他體液及組織中，或由機(jī)體對腫瘤發(fā)生免疫反應(yīng)而產(chǎn)生并進(jìn)入體液或組織中的物質(zhì)，其達(dá)到一定水平時，能表示腫瘤存在并反映其一定生物特征的生化物質(zhì)。腫瘤標(biāo)志物的特點是在健康人體中不存在或不應(yīng)該大量存在，因此當(dāng)腫瘤標(biāo)志物出現(xiàn)或異常增多時，就意味著可能有腫瘤發(fā)生。雖然目前有關(guān)腫瘤標(biāo)志物的研究信息量高達(dá)30多萬條，但實際臨床應(yīng)用的腫瘤標(biāo)志物只有10～20種，解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗中心開展的腫瘤標(biāo)志物檢測項目有15項，包括癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、糖類抗原125（CA125）、前列腺特異抗原（PSA）等。

高艷紅還介紹說，當(dāng)受到輻射或其他不利環(huán)境因素影響時，人體細(xì)胞會發(fā)生突變。如果機(jī)體免疫系統(tǒng)能夠識別并清除這些突變細(xì)胞，就不會發(fā)生腫瘤，但如果機(jī)體免疫系統(tǒng)無法識別和清除突變細(xì)胞，突變細(xì)胞將繼續(xù)增殖形成腫瘤。當(dāng)腫瘤只有103大小時，肉眼是無法識別的，當(dāng)達(dá)到109大小時可通過超聲、CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腫瘤大小處在103～109之間時，如106大小的腫瘤，就可以通過腫瘤標(biāo)志物檢測發(fā)現(xiàn)。因此，腫瘤標(biāo)志物升高“早于”臨床影像學(xué)檢查，增高的時間“早于”影像學(xué)2.2～3.1個月，腫瘤標(biāo)志物檢測對早期診斷和預(yù)防腫瘤具有十分重要的意義。

她表示，腫瘤標(biāo)志物可以存在于人體組織、血漿或血清中。根據(jù)生物學(xué)特性，腫瘤標(biāo)志物可分為腫瘤相關(guān)抗原、代謝產(chǎn)物、血清酶、異位激素；根據(jù)化學(xué)特性，腫瘤標(biāo)志物可分為胚胎性抗原、糖類、酶類、激素類、基因類等。腫瘤標(biāo)志物優(yōu)劣的評估指標(biāo)包括敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、有效率或準(zhǔn)確率、ROC曲線、切入值等?！袄硐搿钡哪[瘤標(biāo)志物應(yīng)存在于體液特別是血液中，易于檢測，其特異性和敏感性都能達(dá)到100%。除早期診斷外，腫瘤標(biāo)志物對臨床腫瘤分期，預(yù)后判斷等也有重要意義，腫瘤越大或越晚期，腫瘤標(biāo)志物濃度就越高；治療前腫瘤標(biāo)志物濃度越高，則分期越差，生存期越短，預(yù)后越差；腫瘤標(biāo)志物濃度增高或降低與治療效果密切相關(guān)，治療后腫瘤標(biāo)志物濃度下降，腫瘤復(fù)發(fā)時明顯升高。腫瘤標(biāo)志物濃度下降與腫瘤標(biāo)志物半衰期有關(guān)，腫瘤標(biāo)志物半衰期是指腫瘤組織完全切除后，血中腫瘤標(biāo)志物下降50%的時間，不同腫瘤標(biāo)志物生物半衰期不同，AFP為4～5天，CA125為4.8天，其意義在于腫瘤切除后可根據(jù)腫瘤標(biāo)志物生物半衰期對療效進(jìn)行判斷。

臨床應(yīng)用價值大

高艷紅說，近年來，隨著技術(shù)的改進(jìn)，腫瘤體外診斷方法不斷豐富和多樣化。無癥狀時進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物檢測有助早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，CT、核磁、X線攝片、B超等臨床影像學(xué)檢查，可用于判斷腫瘤發(fā)生部位，通過手術(shù)或內(nèi)鏡獲得疑似病變組織后進(jìn)行病理學(xué)檢查，可明確腫瘤細(xì)胞的性質(zhì)、組織類型、判定腫瘤是惡性或是良性以及評估腫瘤的臨床進(jìn)展程度，病理學(xué)診斷是金標(biāo)準(zhǔn)。另外，EGFR，KRAS等腫瘤分子標(biāo)志物檢測已開始用于臨床，通過對靶基因位點檢測指導(dǎo)腫瘤靶向藥物個體化治療。

高艷紅接著介紹說，不同的腫瘤標(biāo)志物和不同的檢測項目具有不同的臨床意義。甲胎蛋白（AFP）用于肝癌、消化道腫瘤肝轉(zhuǎn)移檢測；癌胚抗原（CEA）用于多種癌癥檢測；糖類抗原125（CA125）用于多種婦科癌癥和消化道良性疾病，如卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌檢測；糖類抗原19-9（CA19-9）用于多種消化道和婦科癌癥，如胰腺癌、膽管癌、結(jié)腸癌、胃癌、肝癌以及黏液性婦科腫瘤等檢測；糖類抗原72-4（CA72-4）用于胃癌、卵巢癌、結(jié)直腸癌檢測；糖類抗原15-3（CA15-3）用于乳腺癌、肺癌和多種婦科癌癥檢測；人附睪蛋白4（HE4）是最佳卵巢癌標(biāo)志物；胃泌素釋放肽前體（ProGRP）用于小細(xì)胞肺癌、甲狀腺髓樣癌等檢測；神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）用于小細(xì)胞肺癌尤其是小細(xì)胞支氣管癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等檢測；細(xì)胞角質(zhì)素19片段可用于非小細(xì)胞肺癌和多種鱗癌、食管癌、宮頸癌等檢測；前列腺特異抗原（PSA）用于前列腺癌檢測；甲狀腺球蛋白（TG）用于分化型甲狀腺癌檢測。

不同腫瘤有主要腫瘤標(biāo)志物和次要腫瘤標(biāo)志物。如肝癌的主要腫瘤標(biāo)志物是AFP；胰腺癌的主要腫瘤標(biāo)志物是CA19-9，CA242，次要腫瘤標(biāo)志物CEA；乳腺癌的主要腫瘤標(biāo)志物是CA15-3，次要腫瘤標(biāo)志物CEA；前列腺癌的主要腫瘤標(biāo)志物是PSA，次要腫瘤標(biāo)志物fPSA。由于單一腫瘤標(biāo)志物的敏感性或特異性偏低，不能滿足臨床需求，為提高輔助診斷價值和確定何種腫瘤標(biāo)志物可作為治療后隨訪監(jiān)測指標(biāo)，可合理選擇2～3項敏感性、特異性相對較好的腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行聯(lián)合檢測。如胃癌可同時檢測CEA、CA125、CA19-9、CA72-4，腸癌可同時檢測CEA、CA19-9，乳腺癌可同時檢測CEA、CA125。腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測可提高敏感性和特異性，當(dāng)多項指標(biāo)都呈增高趨勢時，對進(jìn)一步明確腫瘤診斷更有意義。

高艷紅說，腫瘤標(biāo)志物在腫瘤早期診斷、療效評價、臨床分期、隨訪監(jiān)測、預(yù)后判斷、輔助篩查等方面有著廣泛的臨床應(yīng)用價值，但對腫瘤標(biāo)志物要動態(tài)觀察，結(jié)合臨床，綜合分析，不能只根據(jù)獨立單一指標(biāo)的高低做出診斷。高艷紅舉例說，一位50歲長期肝炎肝硬化患者，該高?；颊哌M(jìn)行AFP檢測發(fā)現(xiàn)數(shù)值高出正常值200多倍，早期診斷高度提示肝癌，手術(shù)切除后證實為肝細(xì)胞癌。通過對腫瘤標(biāo)志物檢測，可對治療效果進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測。當(dāng)濃度降低至正?；?qū)Ρ戎委熐跋陆?0%以上，說明治療有效。手術(shù)后對該患者手術(shù)療效進(jìn)行了動態(tài)腫瘤標(biāo)志物監(jiān)測，術(shù)后1、3、4周分別測定AFP濃度，AFP數(shù)值持續(xù)下降，71天時AFP降低至正常值。腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移是很常見的，當(dāng)連續(xù)兩次測定值間上升或下降25%，被認(rèn)為有臨床價值。AFP對腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移有很好的監(jiān)測作用。術(shù)后第8個月患者復(fù)查發(fā)現(xiàn)AFP呈10～20倍增高，PTE-CT檢查發(fā)現(xiàn)患者左上肺小結(jié)節(jié)代謝活躍，胸腔鏡取肺結(jié)節(jié)病理檢測證實為肝癌肺轉(zhuǎn)移，腫瘤標(biāo)志物監(jiān)測及時為臨床提供了腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移證據(jù)。

結(jié)果受多因素影響

高艷紅說，腫瘤標(biāo)志物實驗室檢測方法從早期的特異凝集反應(yīng)、沉淀實驗、定量沉淀實驗，發(fā)展到酶聯(lián)標(biāo)記技術(shù)、化學(xué)發(fā)光免疫技術(shù)，現(xiàn)在是更加先進(jìn)的電化學(xué)發(fā)光技術(shù)和生物芯片PCR技術(shù)等，隨著檢測方法學(xué)不斷改進(jìn)和檢測精度越來越高，也對分析前、分析中、分析后腫瘤標(biāo)志物的質(zhì)量保證提出了更高要求。

高艷紅說，腫瘤標(biāo)志物分析前首先要注意臨床診療措施對結(jié)果可能的影響。如對PSA檢測數(shù)值高低的判斷，要考慮送標(biāo)本之前患者是否做過前列腺穿刺等，要結(jié)合臨床給出正確判斷。此外，某些藥物會對腫瘤標(biāo)志物檢測結(jié)果產(chǎn)生影響。患者肝腎功能異常也會對一些腫瘤標(biāo)志物檢測結(jié)果產(chǎn)生影響，如肝功能異常，膽道排泄不暢，膽汁淤滯等均可造成CEA和細(xì)胞因子等濃度增高，腎功能不良時細(xì)胞角質(zhì)素片段抗原21-1，鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（SCC）等可升高。個體生物學(xué)因素也會對腫瘤標(biāo)志物檢測結(jié)果產(chǎn)生影響，如在某些長期吸煙者中可見CEA升高，部分婦女在月經(jīng)期CA125、CA19-9可升高；男性隨著年齡增長可PSA升高，老年人CA19-9、CEA等可升高，女性在妊娠期AFP和CA125等可明顯升高。

腫瘤標(biāo)志物分析前還要注意臨床標(biāo)本采集和保存對檢測結(jié)果的影響。標(biāo)本溶血對NSE檢測影響較大，因為紅細(xì)胞中存在NSE，標(biāo)本溶血會導(dǎo)致血中NSE濃度升高。如果實驗室確定是由于溶血造成的NSE升高，需要在檢驗報告中注明。一般認(rèn)為，腫瘤越大釋放的腫瘤標(biāo)志物就會越多，濃度也會越高，但有些非分泌型腫瘤雖然表達(dá)腫瘤標(biāo)志物，但不釋放入體液中，所以血清或其他體液中檢測不到。另外，受腫瘤標(biāo)志物合成速度、釋放速度、腫瘤血供等因素的影響，都會造成腫瘤標(biāo)志物濃度與腫瘤大小不成比例。

高艷紅說，分析中質(zhì)量保證要求儀器和試劑標(biāo)準(zhǔn)化，儀器每年都要進(jìn)行校準(zhǔn)，同一項目應(yīng)在同一臺儀器上檢測，以避免因檢測系統(tǒng)不一致而造成結(jié)果偏差，如果同一項目在不同儀器上檢測則要求進(jìn)行比對，以消除由于儀器間偏差造成對結(jié)果的影響。在更換新批號試劑后，應(yīng)進(jìn)行新批號試劑與原批號試劑比對。分析中質(zhì)量保證還要進(jìn)行正確度、精密度、溯源性等方面的質(zhì)控。

同時，分析中質(zhì)量保證要排除干擾因素、攜帶污染影響等。首先是HooK效應(yīng)，如果檢測標(biāo)本抗原濃度過高，反而會抑制免疫反應(yīng)，造成腫瘤標(biāo)志物血清學(xué)水平降低，因此腫瘤標(biāo)志物檢測范圍應(yīng)涵蓋多個數(shù)量級，檢測方案應(yīng)避免HooK效應(yīng)干擾，對可能出現(xiàn)HooK效應(yīng)的測試應(yīng)進(jìn)行2個稀釋濃度的檢測。對疑似攜帶污染的標(biāo)本，無論何時出現(xiàn)高濃度測試結(jié)果均應(yīng)進(jìn)行再次檢查確認(rèn)，并結(jié)合臨床診斷進(jìn)行審核。測試試劑中如含有可與抗體反應(yīng)的IgG抗體，則會導(dǎo)致樣本檢測的高值或低值，出現(xiàn)嗜異性抗體干擾患者血清現(xiàn)象，往往是由于患者接受了相關(guān)治療所致，最簡單的確認(rèn)方法是使用其他方法對樣本進(jìn)行重復(fù)檢測。

高艷紅介紹了分析后結(jié)果報告應(yīng)該注意的幾個問題。一是腫瘤標(biāo)志物的參考值范圍，不同標(biāo)本如血液、尿液等應(yīng)有不同的參考值設(shè)置，不同地區(qū)人群、方法、試劑應(yīng)建立自己的實驗室參考值范圍。目前腫瘤標(biāo)志物參考范圍是根據(jù)正常人來設(shè)定的，但大多數(shù)患者腫瘤標(biāo)志物的個體正常水平是未知的且波動較大，可低于參考范圍，也可高于參考范圍上限值，并且患者腫瘤標(biāo)志物水平在治療前、中、后各階段含量也是變化的，因此建議建立患者自身的基線參考值，繪制腫瘤標(biāo)志物含量變化曲線圖，以患者經(jīng)初次治療有效后的腫瘤標(biāo)志物水平作為特殊的“個體參考值”，作為進(jìn)一步療效判斷和復(fù)發(fā)監(jiān)測時的基礎(chǔ)值。

合理解釋結(jié)果

高艷紅說，一般來說，腫瘤標(biāo)志物濃度與腫瘤的大小和臨床分期之間存在一定關(guān)聯(lián)，但各期腫瘤的腫瘤標(biāo)志物濃度變化范圍較寬，有相互重疊，此外如果一個大的腫瘤崩解了，血清中雖然腫瘤標(biāo)志物水平會很高，但腫瘤反而很小，因此，不能根據(jù)腫瘤標(biāo)志物濃度高低來判斷腫瘤的臨床分期和大小。除少數(shù)AFP、PSA等個別腫瘤標(biāo)志物對器官定位有一定價值外，絕大多數(shù)腫瘤標(biāo)志物器官特異性不強(qiáng)，腫瘤標(biāo)志物不能用于對腫瘤的絕對定位。當(dāng)檢測結(jié)果在排除方法誤差后上升或下降25%時被認(rèn)為有臨床意義，但應(yīng)對測定結(jié)果升高的標(biāo)本復(fù)查。鑒于腫瘤標(biāo)志物對指導(dǎo)臨床診療的特殊性，如果檢驗方法學(xué)調(diào)整、試劑升級、參考值改變要及時與臨床交流和溝通，以免造成誤判，保證對腫瘤標(biāo)志物檢測結(jié)果給出合理解釋。

美國臨床腫瘤協(xié)會（ASCO）、美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）、歐洲腫瘤標(biāo)志物專家組（EGTM）、美國臨床生化協(xié)會（NACB）、國際臨床化學(xué)和實驗室醫(yī)學(xué)聯(lián)盟（IFCC）、美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究院（CLSI）等都出臺了腫瘤標(biāo)志物權(quán)威診斷指南和臨床檢測標(biāo)準(zhǔn)。多個指南明確具有器官特異性的腫瘤標(biāo)志物可用于高風(fēng)險人群篩查，如對60歲以上、有家族史，長期慢性乙型肝炎或腫瘤高發(fā)區(qū)等高危人群，AFP可用于原發(fā)性肝癌篩查。如果篩查得到腫瘤標(biāo)志物陽性結(jié)果，則需復(fù)查以排除假陽性，生理情況、藥物使用、不良生活習(xí)慣、儀器試劑因素等均可導(dǎo)致出現(xiàn)假陽性；如果復(fù)查仍然為陽性，對輕度升高者要持續(xù)動態(tài)監(jiān)測，如果腫瘤標(biāo)志物持續(xù)性升高或多指標(biāo)聯(lián)合篩查持續(xù)升高，則提示發(fā)生惡性腫瘤概率相對較高，應(yīng)盡快進(jìn)行影像學(xué)檢查和細(xì)胞病理學(xué)檢查。對于陰性篩查結(jié)果，要結(jié)合家族史等綜合檢查進(jìn)行判斷。

高艷紅最后強(qiáng)調(diào)說，腫瘤標(biāo)志物并非腫瘤細(xì)胞所特有，也可以出現(xiàn)在胚胎組織或良性疾病組織中；腫瘤標(biāo)志物升高并不意味著就罹患腫瘤。由于受到特異性和敏感性限制，腫瘤標(biāo)志物單項指標(biāo)升高不能作為獨立確診腫瘤依據(jù)，還需結(jié)合臨床、影像學(xué)、病理學(xué)等做出綜合判斷。

專家簡介

高艷紅，女，副教授，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師，解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗中心生化組組長，國家公派訪問學(xué)者；兼任全國質(zhì)量監(jiān)管重點產(chǎn)品檢驗方法標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會委員，解放軍第十屆醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)委員會委員等職。長期從事腫瘤等重大疾病的實驗室早期預(yù)警和診斷研究，先后承擔(dān)和參與國家“863”課題，國家科技支撐計劃項目，國家自然科學(xué)基金青年基金資助課題，軍隊中醫(yī)藥科研專項課題等研究工作；獲國家、北京市和軍隊科技進(jìn)步獎二等獎各1項目，發(fā)表論文30余篇，參與編寫專著3部。