李陸寧　胡國強(qiáng)　高誠超

[摘要] 目的 探討超聲引導(dǎo)下針刀治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果。 方法 選擇2016年11月～2018年3月就診于石家莊市中醫(yī)院康復(fù)科符合納入標(biāo)準(zhǔn)的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者60例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，各30例。超聲針刀組采用超聲引導(dǎo)下針刀治療，每5～6天治療1次，治療2周。針灸組采用針灸治療，每周治療5次，治療2周。分別于治療前和治療后2周記錄視覺模擬評(píng)分（VAS），評(píng)價(jià)兩組療效。 結(jié)果 治療后，兩組VAS評(píng)分均較治療前顯著降低，且超聲針刀組明顯低于針灸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后超聲針刀組總有效率為90.0%，明顯高于針灸組（66.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)下針刀治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床效果優(yōu)于針灸治療，在短期內(nèi)臨床癥狀改善明顯。

[關(guān)鍵詞] 超聲；針刀療法；膝骨性關(guān)節(jié)炎；針灸

[中圖分類號(hào)] R274.9；R684.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）11（c）-0138-04

Clinical efficacy of ultrasound guided acupotomology in the treatment of knee osteoarthritis

LI Luning1 HU Guoqiang2 GAO Chengchao1 SUN Bichen3 TIAN Cuishi1 HU Kaibin4

1.Graduate School， Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou 075000， China； 2.Rehabilitation Department， Shijiazhuang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hebei Province， Shijiazhuang 050000， China； 3.College of Chinese Medicine， North China University of Science and Technology， Hebei Province， Tangshan 063009， China； 4.College of National Defense Education， Northeastern University， Liaoning Province， Shenyang 110819， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of ultrasound guided acupotomology in the treatment of knee osteoarthritis. Methods Sixty cases of patients with knee osteoarthritis in accordance with the inclusion criteria treated in Rehabilitation Department， Shijiazhuang Hospital of Traditional Chinese Medicine from November 2016 to March 2018 were selected as research objects， and they were divided into two groups by random number table method， with 30 cases in each group. The ultrasound guided acupotomology group was given therapy of ultrasound guided acupotomology， once every 5-6 days， for 2 weeks. The acupuncture group was given acupuncture therapy， five times each week， for 2 weeks. The visual analogue scale （VAS） was recorded before and after treatment for 2 weeks， and the efficacy of the two groups was recorded. Results After treatment， the VAS scores in both groups were significantly lower than those before treatment， and the score of ultrasound guided acupotomology group was significantly lower than that of acupuncture group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After treatment， the total effective rate of ultrasound guided acupotomology group was 90.0%， which was higher than that of acupuncture group （66.7%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The clinical effect of ultrasound guided acupotomology in the treatment of knee osteoarthritis is better than that of acupuncture therapy， which can significantly improve clinical symptoms in short term.

[Key words] Ultrasound； Acupotomology； Knee osteoarthritis； Acupuncture

膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病，又稱膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA），中醫(yī)稱之為“膝痹”[1]，是指由于膝關(guān)節(jié)軟骨變性、骨質(zhì)增生而引起的一種慢性骨關(guān)節(jié)疾患，以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)[2]，以關(guān)節(jié)軟骨變薄或消失和軟骨下骨質(zhì)改變、關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)腫脹為病理特征[3]，后期常并發(fā)不同程度的膝關(guān)節(jié)畸形及關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。膝骨性關(guān)節(jié)炎是中老年人常見的疾病之一，隨著我國人口的老齡化程度增高，KOA的發(fā)病率正逐年上升[5]。本研究通過對(duì)超聲引導(dǎo)下針刀對(duì)比針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的效果，探討發(fā)現(xiàn)在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到治療目的、提高治療效果的臨床治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年11月～2018年3月就診于石家莊市中醫(yī)院康復(fù)科符合納入標(biāo)準(zhǔn)的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者60例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為超聲針刀組和針灸組。超聲針刀組30例，男8例，女22例；雙膝8例，單膝22例；年齡40～70歲，平均（57.03±7.17）歲；病程1～9年，平均（4.33±2.26）年。針灸組30例，男11例，女19例；雙膝11例，單膝19例；年齡44～72歲，平均（57.27±6.20）歲；病程1～10年，平均（4.50±2.26）年。兩組患者性別、患膝、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.5），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)與納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)診治指南》（2007年版）：①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和/或囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）<2000個(gè)/mL；④中老年患者（≥40歲）；⑤晨僵≤3 min；⑥活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）。綜合臨床及X線檢查，符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條，可診斷膝骨性關(guān)節(jié)炎。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的原發(fā)性膝骨性關(guān)節(jié)炎患者（納入患者均經(jīng)兩位主任醫(yī)師確診）；②年齡40～75歲；③長期服用藥物者，需停用藥物1周后方可納入觀察；④站立，髕骨軸心位X線分級(jí)屬Ⅰ～Ⅳ級(jí)的患者；⑤患者生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清醒，能理解相關(guān)事宜；⑥簽署相關(guān)知情同意書者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①同時(shí)服用可能影響療效的藥物者；②既往膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷病史，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者；③由于其他疾病所引起的疼痛，關(guān)節(jié)結(jié)核、骨腫瘤、膝關(guān)節(jié)急性外傷、代謝性骨病、感染、半月板損傷等；④合并有腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病患者，精神病患者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥針刺敏感體質(zhì)者；⑦無法配合完成問卷調(diào)查、病史采集者。

1.3 方法

1.3.1 超聲針刀組 操作：①患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲30°左右，暴露膝關(guān)節(jié)，腘窩下墊一軟枕。②超聲[儀器型號(hào)：Aixplorer；注冊(cè)證號(hào)：CFDA（I）20143232307]探頭沿膝足三陽和足三陰經(jīng)筋循行探查，重點(diǎn)觀察股四頭肌腱、髕韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶起止點(diǎn)、壓痛點(diǎn)位置筋膜變化，以及髕上囊、髕下囊、鵝足囊內(nèi)是否有積液，超聲下粗糙和增厚位置用龍膽紫標(biāo)記后常規(guī)消毒。③標(biāo)記處皮下注射1%鹽酸利多卡因注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司生產(chǎn)；規(guī)格：5 mL∶0.1 g；生產(chǎn)批號(hào)：1711022）1.5 mL局部浸潤麻醉。④用“華友針刀”（北京天廣心誠醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)；生產(chǎn)許可證號(hào)：蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許可號(hào)20170062）刀口線平行肌纖維方向刺入病灶部位或達(dá)骨面，分別施以縱疏橫剝等手法進(jìn)行操作，遇病灶處有結(jié)節(jié)可給予切開，感到針刀下松動(dòng)后即出針刀，壓迫針眼止血片刻。⑤最后針眼處用輸液貼外敷，防止傷口感染。36 h內(nèi)保持術(shù)區(qū)干燥，避免劇烈活動(dòng)。療程：每5～6天治療1次，治療2周。

1.3.2 針灸組 操作：①患者取仰臥位，充分暴露治療部位。②選穴（人民衛(wèi)生出版社《針灸治療學(xué)》）：犢鼻、內(nèi)膝眼、血海、梁丘、陽陵泉、足三里、阿是穴。③用75%的酒精局部常規(guī)消毒。④采用夾持或指切進(jìn)針法進(jìn)針（蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的“華佗牌”針灸針；生產(chǎn)許可證編號(hào)：蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20010020號(hào)；產(chǎn)品技術(shù)要求編號(hào)：蘇械注準(zhǔn)20162270970；注冊(cè)證號(hào)：蘇械注準(zhǔn)20162270970），施以平補(bǔ)平瀉行針手法，得氣后留針30 min。⑤出針，局部按壓止血。療程：每周治療5次，治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中關(guān)于骨性關(guān)節(jié)炎的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)制訂。臨床痊愈：西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表（WOMAC）積分減少 ≥90%；顯效：WOMAC積分減少60%～<90%；有效：WOMAC積分減少30%～<60%；無效：WOMAC積分減少<30%。注：積分計(jì)算公式用尼莫地平法，N=（療前積分-療后積分）/療前積分×100%?？傆行?（臨床痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 視覺模擬評(píng)分（VAS） 在10 cm的水平刻度線上，兩端分別為“0”分端和“10”分端，左側(cè)“0”端表示無疼痛，右側(cè)“10”端表示極度疼痛，不能忍受。觀察過程中讓患者根據(jù)自我疼痛感覺寫出最能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)師根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評(píng)出分?jǐn)?shù)，從0到標(biāo)記點(diǎn)的距離即為疼痛強(qiáng)度評(píng)分值，評(píng)分越高，提示疼痛越嚴(yán)重[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膝骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后視覺模擬評(píng)分比較

兩組治療前VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），兩組治療后VAS評(píng)分均較治療前顯著降低，且超聲針刀組低于針灸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組膝骨性關(guān)節(jié)炎患者治療效果比較

兩組60例患者均配合治療全程，無脫落情況。超聲針刀組總有效率明顯高于針灸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因尚不明確，西醫(yī)認(rèn)為可能與年齡、性別、肥胖、種族、骨礦密度、營養(yǎng)和創(chuàng)傷等因素有關(guān)[8]。中醫(yī)經(jīng)筋理論則認(rèn)為筋與骨密不可分，筋是包括肌肉、肌腱、筋膜、韌帶及關(guān)節(jié)等處的結(jié)締組織在內(nèi)的筋肉系統(tǒng)?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸白诮钪魇嵌麢C(jī)關(guān)也?！笨梢娊羁梢约s束骨骼以利于關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，維持人體正常的運(yùn)動(dòng)功能。因此，發(fā)生于膝部筋的病變可認(rèn)為是筋痹疾病入骨，中醫(yī)屬骨痹的范疇。筋痹和骨痹密切相關(guān)，膝痹一定存在筋痹[9-10]。KOA經(jīng)筋病變的臨床表現(xiàn)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為大致可歸納為“筋急”和“筋縱”兩方面[11-12]，主要表現(xiàn)為疼痛拘攣和經(jīng)脈弛縱不收、肢體軟弱不用兩大方面。從現(xiàn)代解剖學(xué)來看，膝關(guān)節(jié)主要是由股骨下端、脛骨下端及髕骨等骨性結(jié)構(gòu)以及肌群、韌帶、關(guān)節(jié)囊等筋性結(jié)構(gòu)組成，其中骨性結(jié)構(gòu)是膝關(guān)節(jié)的內(nèi)源靜力穩(wěn)定系統(tǒng)，而筋性組織是其外源動(dòng)力平衡系統(tǒng)[13]。在正常生理活動(dòng)中，外源動(dòng)力平衡系統(tǒng)是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的最主要因素?！跋フ?，筋之府”，足三陰、足三陽經(jīng)筋循行于膝關(guān)節(jié)，并在膝關(guān)節(jié)周圍有相應(yīng)的結(jié)聚點(diǎn)，這些筋聚點(diǎn)與現(xiàn)代解剖學(xué)中肌肉和韌帶等的起止點(diǎn)、運(yùn)動(dòng)受力點(diǎn)大致相同，由于其是應(yīng)力的集中點(diǎn)，承受較大的力，極易發(fā)生損傷而形成病理性經(jīng)筋的病灶點(diǎn)[14-15]。

針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為某些原因可造成軟組織結(jié)構(gòu)發(fā)生長度縮短、張力增高等改變導(dǎo)致相對(duì)運(yùn)動(dòng)受限及腔隙壓力增高[16]，這些改變既可作用于病變軟組織局部，從而加重病情，又可影響病變軟組織附近的神經(jīng)、血管、骨關(guān)節(jié)和特殊器官等，參與多種疾病的發(fā)病過程。KOA疼痛的發(fā)生與關(guān)節(jié)外軟組織的病變有關(guān)，而軟組織病變主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)周圍滑囊炎，韌帶（肌腱）與骨連接處的粘連、瘢痕、攣縮，脂肪墊的變性等，小針刀治療該疾病就是通過對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍韌帶、滑囊和脂肪墊的粘連、變性等病灶進(jìn)行縱橫疏通、鏟削和切割等方法，以松解粘連，緩解肌肉痙攣，切開瘢痕組織，達(dá)到調(diào)整力學(xué)平衡的目的，減輕或消除患膝不良應(yīng)力，改善承受負(fù)荷[17]。但是小針刀治療處于盲刺狀態(tài)，對(duì)針刺部位和針刺深度存在不確定因素，容易造成其他軟組織的損傷，且針刺部位較多，給患者帶來較大的心理負(fù)擔(dān)。超聲可用于觀察與分析肌腱、韌帶的增厚范圍以及滑囊的易發(fā)位置，選擇適合的針刺方式部位，并且依據(jù)病變的深度和增生的厚度進(jìn)行治療[18-19]，定位準(zhǔn)確，減少盲刺下對(duì)周圍組織的損傷[20-21]，能夠在短時(shí)間內(nèi)緩解疼痛癥狀改善運(yùn)動(dòng)功能，并有效減輕膝關(guān)節(jié)積液和降低滑膜厚度[22-24]。有研究表明針刀松解可以降低關(guān)節(jié)液中一氧化氮、白介素-1β水平，增加轉(zhuǎn)化生長因子-β1水平來保護(hù)軟骨及其基質(zhì)，延緩關(guān)節(jié)軟骨的退變[25-26]。但是，超聲引導(dǎo)針刀治療尚處于摸索階段，有很多方面需要進(jìn)一步完善，對(duì)環(huán)境和施術(shù)者要求較高。本研究提示超聲針刀治療膝骨性關(guān)節(jié)炎在短時(shí)間內(nèi)癥狀改善明顯，但是長期效果并不明確，還有待進(jìn)一步研究探索。

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（收稿日期：2018-07-22 本文編輯：張瑜杰）