彭建 歐陽偉

[摘要]老年抑郁癥發(fā)生率較高，加強對其的研究和防治勢在必行。筆者在臨床實踐中發(fā)現，老年抑郁癥以情緒低落、思維遲緩、主動性下降等表現為主，呈現一派陽氣不足（陽虛）之候，辨證屬于陰證、柔證。經過探析認為陽氣不足是老年抑郁癥發(fā)病的重要因素，結合臨床癥狀、四逆散的應用、抗抑郁西藥的不良反應3個方面，提出溫補腎陽心陽治療老年抑郁癥的思路，并采取內外治結合方法進行臨床治療驗證，嘗試為治療老年抑郁癥提供新的思路與方法。

[關鍵詞]抑郁癥；中醫(yī)藥治療；溫補腎陽心陽；老年

[中圖分類號] R249 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）9（a）-0154-03

[Abstract] The incidence rate of geriatric depression is high， and it is imperative to strengthen its research， prevention and treatment. In the author′s clinical practice， it has been found that geriatric depression is mainly characterized by depressed mood， slow thinking， and decreased initiative， and the symptom of a lack of yang （yang deficiency） is shown. The dialectical syndrome belongs to the negative and soft syndromes. After analysis， it is believed that the lack of yang is an important factor in the onset of geriatric depression. Combined with clinical symptoms， application of Sini Powder， and adverse reactions of anti-depression Western medicine， the concept of warming kidney-yang and heart-yang in the treatment of geriatric depression has been put forward. Also， the combined internal and external treatment is applied in clinical treatment verification， trying to provide new ideas and methods for the treatment of geriatric depression.

[Key words] Depression； Treatment with traditional Chinese medicine； Warming kidney-yang and heart-yang； Geriatric

老年抑郁癥，是發(fā)生于老年人群（≥60歲），以顯著而持久的心境低落為主要特點的一組特殊的抑郁相關癥狀群。我國老年性抑郁癥發(fā)生率較高，作為老年期常見精神疾病之一，加強對其的研究和防治勢在必行[1]。祖國醫(yī)學雖未記載“抑郁”病名，但與之相關的病證有郁證、臟躁、梅核氣、怔忡、不寐等，今人多按“郁證”診治。該病以情緒抑郁為主要臨床表現，臨床治療多責之于肝，無不以疏肝解郁為要。王玲等[2]認為肝主疏泄、調達情志，若氣機調暢，則心情舒暢、五臟協(xié)調，反之則五臟失調。筆者在臨床實踐中發(fā)現，老年抑郁癥以情緒低落、思維遲緩、主動性下降等表現為主，呈現一派陽氣不足（陽虛）之候，臨床采用溫陽補陽的方法治療有效，故嘗試開展相關探析。

1老年人生理病理特點

中醫(yī)學很早就非常重視人體的陽氣，認為陽氣是人體之根本，陽氣是一切生命活動的原始動力，“陽主動，為一身動力之源”（《素問·寶命全形論》）?！瓣庩栔?，陽密乃固”，“陰平陽秘，精神乃治”（《素問·生氣通天論》），表明一切生命活動均離不開陽氣的鼓舞、激發(fā)、推動?！瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”（《素問·生氣通天論》），“神”為精神意識思維，“筋”則為形體之屬，前者言神，后者言形，亦即人之形神的功能活離不開陽氣[3]。張介賓更是將人體陽氣比喻為自然界之太陽，“天之大寶，只此一丸紅日，人之大寶，只此一息真陽”，“凡物之生由乎陽，物之死亦由乎陽。非陽能生物，亦非陽能死物。陽來生，陽去死”（《類經圖翼·大寶論》）。均強調了陽氣對于人體生命的重要價值。

人體陽氣充盛，氣機運化有序，方能溫煦五臟，化生精微以充養(yǎng)形體，維持正常生命活動?！毒霸廊珪吩疲骸熬t陽強”，“陽強則壽”。《吳醫(yī)匯講》曰：“命門者，先天之火也……”，認為命門真火（腎陽）是各臟腑功能活動的根本。中年是人生的鼎盛時期，陰陽氣血平衡，臟腑功能旺盛，也是進入老年走向衰退的開端，“臟腑完實，形氣漸虛”，“年四十而陽氣自半也，起居衰矣”（《素問·陰陽應象大論》）。個體進入老年階段，陽氣微衰、精血不足，臟腑組織器官日漸萎弱，功能逐步減退，身體出現衰老狀況，乃至百病叢生?！傲畾q，心氣衰，苦憂悲，血氣懈惰，故好臥。七十歲，脾氣虛……”（《靈樞·天年篇》），可見，陽氣不足、腎氣漸衰、精血虧虛是老年人生理病理的重要特點。

2老年抑郁癥的臨床特點

老年抑郁癥臨床表現以情緒低落為特點，如悲觀失望等；思維遲緩，如思維聯(lián)想緩慢、反應遲鈍等；意志活動減退，如行為緩慢、精力不足、對事物缺乏興趣、疏遠親友、閉門獨居，嚴重者有自殺觀念和行為等。均呈現晦暗、陰沉、衰落等一派陰象，陰陽辨證當屬于陰證。從剛柔辨證來看，臨床表現為遲鈍、無力等虧虛性病證，歸屬柔證[4]。“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”（《素問·生氣通天論》），“陽入之陰則靜，陰出之陽則怒”（《素問·宣明五氣》），“多陽者多喜，多陰者多怒”（《靈樞·本臟篇》）。機體陽氣充盛，臟腑形體官竅得以溫煦，生命活動正常。陽氣不足，其興奮、溫煦、推動作用減退，則見精神萎靡、情緒低落、郁郁寡歡。陽氣不足，可發(fā)于五臟六腑，出現一派機能低下的表現，但以腎陽虛衰最為重要，因腎陽為一身陽氣之本，“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”[5]。

老年抑郁癥還具有晨重暮輕、冬季好發(fā)、陰冷日照稀少之地病患偏多的特點，尤其是晨重暮輕的發(fā)病時間節(jié)律特點與人體的陽氣不足、不能隨天陽升發(fā)有著必然的關系[6]。“故陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉”（《素問·生氣通天論》），人體氣血運行以晝夜為循環(huán)周期，隨陰陽二氣運化而變化，晨起陽氣始生，午間最盛，午后始衰，半夜陽氣最弱[7]。凌晨，天陽初生，人體陽氣隨天陽升發(fā)，由內斂潛閉轉為外發(fā)隆盛[8]，臟腑器官開始活躍，必然增加陽氣消耗。老年抑郁癥患者陽氣不足，清晨陽氣該旺不旺、疏泄乏力，機體能耗又應時而增，勢必加重腦神失養(yǎng)，出現抑郁癥狀；傍晚，天陽衰弱，人體活動減少，機體能耗降低，癥狀有所緩解[9]。陽氣不足、消長遲滯，失去與天陽同步變化的晝夜節(jié)律，才出現晨重暮輕的發(fā)病時間節(jié)律。

可見，從臨床癥狀看，老年抑郁癥因陽氣不足而呈現低落安靜的狀態(tài)（陰郁之象），表現為情緒低迷、懶動少言、自覺無助、無望、無能，甚至厭世自殺等。從發(fā)病時間節(jié)律特點看，失去與天陽同步變化的晝夜節(jié)律和機體陽氣不足、消長遲滯有關。

3從陽論治老年抑郁癥的臨床思路

3.1從臨床癥狀著手

老年抑郁癥以心境低落為主要特點，臨床表現為精神萎靡、氣短乏力、畏寒怕冷、行動遲緩、記憶減退等，因陽氣不足呈現晦暗、陰沉、陰郁之象，屬于陰證、柔證[10]。

“凡診病施治，必須先審陰陽，乃為醫(yī)道之綱領，陰陽無繆，治焉有差？醫(yī)道雖繁，而可以一言以蔽之者，曰陰陽而已”（《景岳全書·傳忠錄上·陰陽篇》），陰陽既是辨證審因的總綱領，也是臨證施治的總法則。老年抑郁癥屬于陰證、柔證，治療當溫陽補陽，“益火之源，以消陰翳”。有學者提出：“扶陽則陰霾自散、壯火則憂郁自除”[10]。通過研究分析治療抑郁情緒伴煩躁的多首方劑發(fā)現，白術、干姜、附子、黃芪等益氣助陽藥物的使用頻次明顯高于養(yǎng)陰藥和清熱藥[11]?？梢姡鲫栔?，振奮陽氣之推動、溫煦功能可以改善老年抑郁癥的發(fā)生與發(fā)展。

3.2從四逆散獲得啟示

四逆散是治療肝氣郁滯的經典方劑，由柴胡、芍藥、枳實、甘草組成，出自《傷寒論》少陰病篇。少陰證包含腎陽不足、少陰寒化之證，治療采用一組附子劑；而張師把四逆散證劃歸少陰篇，旨在提示人體氣機不利與少陰腎、腎陽有著密切的關系。腎陽不足，氣機伸展乏力，上擾腦神，造成情緒低下，嚴重則表現為抑郁障礙。無論腎陽不足、神機疲弱，還是其他因素引起的腦神疲弱，均離不開腎陽被遏，故運用溫腎助陽以舒展氣機，常有意外驚喜[12]。

3.3從抗抑郁西藥的不良反應看

目前臨床常用的抗抑郁西藥，無論是選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），還是5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs），都有5-羥色胺再攝取抑制作用，導致5-羥色胺（5-HT）增加，從而提升催乳素分泌水平[13]。高催乳素水平將抑制下丘腦促性腺素釋放激素的分泌，造成體內性激素水平下降。性激素與中醫(yī)“腎”的物質基礎密切相關，性激素水平下降導致出現“腎氣虛”相關癥狀：口干咽燥、腰膝酸軟、脫發(fā)健忘、閉經、溢乳、性欲減退等等。從中醫(yī)角度看，伐腎氣、損腎陽是服用抗抑郁西藥的重要不良反應。因此，中醫(yī)藥臨床治療時，既要考慮治療抑郁癥狀，還要關注抗抑郁西藥引發(fā)的不良反應。既然腎氣耗伐、腎陽受損，適當應用溫補腎陽之品，就能緩解不良反應，提高臨床療效。

4從陽論治老年抑郁癥的處方用藥

腎陽乃人體之元陽，是生命活動的原始動力?！懊T為元氣之根，為水火之宅，五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)”（《景岳全書·傳忠錄下》），腎陽旺，全身陽氣都旺，不然，就會出現精神萎頓、畏寒怕冷、行動遲緩等陽氣不振之候，“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”（《傷寒論·少陰病》）。人體五臟六腑是一個聯(lián)系緊密的系統(tǒng)整體，心與腎之間聯(lián)系尤其緊密，“心與腎連，經曰：心舍脈，其主腎經，不以其克而反以為主，故必腎水足而后心火融，腎水不足，必至心火上炎，而心與腎百病蜂起矣”（《雜病源流犀燭·心病源流》）?！靶恼撸髦?，神明出焉”（《素問·靈蘭秘典論》）；“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也”（《靈樞·邪客》）。心為“君主之官”、“五臟六腑之大主”，五行屬火，為陽中之陽，稱為“陽臟”、“火臟”。心為十二官之主，藏神明，情志所傷，首傷心神。心陽不足，溫煦鼓動乏力，出現精神萎靡、思維遲鈍、反應遲緩等精神不振癥狀[14]。因此，扶陽溫陽補陽為主治療老年抑郁癥，必須抓住心腎二臟。

鑒于以上理論探索與治療思路，筆者在臨床實踐中擬定基本方：附子、淫羊藿、巴戟天、桂枝、人參、茯苓、白芍、遠志、炙甘草。方中諸藥，附子大熱，溫腎壯火；淫羊藿性溫，大補命門；巴戟天補腎壯陽，具有抗抑郁作用[15]；人參大補元氣；桂枝辛散溫通、振奮心陽；白芍益陰和營、養(yǎng)血柔肝；茯苓寧心安神；遠志養(yǎng)心安神、化痰利竅、交通心腎；炙甘草補中益氣，合桂枝以壯心陽。

“扶陽則陰霾自散，壯火則憂郁自除”[10]，老年抑郁癥的處方用藥強調以陽為用、溫陽補陽，但也不能忽視其他病機存在與治法的應用。相反，應當重視、審察兼夾證病機，或兼補腎陰，或合以養(yǎng)心安神。若兼有脾虛，加炒白術、黨參；腎陰虧虛，加枸杞、制首烏；肝氣郁結，合四逆散加減；失眠嚴重，合酸棗仁湯養(yǎng)心安神；兼有痰瘀，加澤蘭、三七等。

臨床實踐中，筆者還結合采用艾灸配合穴位貼敷外治，視病情單用或與內服中藥共用。具體做法為：艾灸百會、太沖、足三里，然后將細辛、肉桂、柏子仁用姜汁調成糊狀貼敷在太沖、足三里穴。大沖、足三里、百會三穴同用，具有安神定志、解郁除煩、補中益氣的效果。細辛，辛溫，散寒、止痛、通竅；肉桂，辛溫，補元陽、除積冷、暖脾胃、通血脈；柏子仁，甘辛，透心腎、益脾胃、養(yǎng)心安神。諸藥合用，保持對穴位的長久溫熱刺激，又滲透藥物，共奏溫中補虛、養(yǎng)心安神之功。

5驗案舉例

患者，男，67歲，2017年6月14日初診，主訴：情緒低落、早醒2年?；颊哂?年前無明顯誘因出現情緒低落、精力下降、疲乏無力、對周圍事物喪失興趣、自責自罪、少言寡語、失眠、早醒，處治療乏效轉投求中醫(yī)治療。既往無高血壓、糖尿病、中風病史。刻下癥見：情緒低落、早醒、疲乏無力、懶言、愉快感喪失、自責自罪、靜臥不煩、納呆、小便正常、舌淡紅、脈沉細。診為：抑郁癥（陽氣不足），予中藥內服：附子9 g、淫羊藿30 g、巴戟天30 g、桂枝9 g、人參15 g、茯苓15 g、白芍9 g、遠志15 g、酸棗仁15 g、灸甘草6 g，7劑，1劑/d，水煎分2次溫服。予艾灸配合穴位貼敷外治，艾灸百會、太沖、足三里，然后將細辛、肉桂、柏子仁用姜汁調成糊狀貼敷在太沖、足三里穴。

2017年6月22日二診，訴疲乏無力有改善，食欲好轉。守上方7劑內服，繼予外治。三診，情緒低落及疲乏無力明顯好轉，守方續(xù)進7劑以資鞏固，外治維持四周，上述癥狀基本消失。

綜上所述，陽氣不足是老年抑郁癥發(fā)病的重要因素，以溫補腎陽心陽為治療原則，采取中藥內服、艾灸配合穴位貼敷外治相結合進行治療，不失為一種新的思路與方法，值得臨床驗證探索。

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（收稿日期：2018-05-25 本文編輯：孟慶卿）