袁波 譚莉 李鑫 萬(wàn)芳超

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是指發(fā)生于腦卒中后，表現(xiàn)為一系列以情緒障礙、興趣缺失為主要特征的抑郁癥狀和相應(yīng)軀體癥狀的綜合征，是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率約為31.67～46.0%[1]。研究證實(shí)[2]，卒中后抑郁如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到有效的治療，會(huì)對(duì)卒中后患者神經(jīng)功能的恢復(fù)和回歸社會(huì)的能力產(chǎn)生重大的負(fù)面影響。PSD現(xiàn)已得到了更多的醫(yī)學(xué)臨床工作者及醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究者的關(guān)注。目前對(duì)于缺血性腦卒中患者美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分相關(guān)性分析目前研究很少，本研究旨在探討缺血性腦卒中患者NIHSS評(píng)分與卒中后抑郁的患病率及相關(guān)因素的關(guān)系。

1 對(duì)象和方法

1.1觀察對(duì)象采用病例登記連續(xù)觀察的研究方法，選擇 2017-10—2018-10期間在湖南省腦科醫(yī)院就診的缺血性腦卒中患者150例為，其中男92例、女58例，年齡40～80歲，平均(62.45±18.29)歲，均為右利手。

入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)缺血性腦梗死的診斷符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡>18歲，且病程<1個(gè)月；(3)經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)有精神障礙病史；(2)因病情嚴(yán)重或伴有意識(shí)障礙、失語(yǔ)無(wú)法配合檢查；(3)合并嚴(yán)重心肺功能疾病或其他嚴(yán)重軀體疾病。

PSD診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議修訂的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》中缺血性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)存在腦梗死病灶，符合中國(guó)精神障礙診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCM-3)的抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。本次發(fā)病1個(gè)月內(nèi)病情穩(wěn)定，患者能配合完成檢查。

1.2方法對(duì)腦卒中患者，入院時(shí)進(jìn)行NIHSS評(píng)分，根據(jù)傳統(tǒng)缺血性腦卒中NIHSS評(píng)分與預(yù)后分級(jí)如下：0-5分為輕度卒中；5-20分為中度卒中；20以上為重度卒中。自發(fā)病日起，觀察治療1個(gè)月。由精神?？漆t(yī)師對(duì)患者進(jìn)行抑郁癥狀評(píng)定。采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD，17項(xiàng)版本)評(píng)價(jià)癥狀的嚴(yán)重程度?？偡帧?分無(wú)抑郁，7～16分為輕度抑郁，17～24為中度抑郁，>24分為重度抑郁。將所有研究對(duì)象分為非PSD組(HAMD評(píng)分≤6分)和PSD組(HAMD評(píng)分>7分)，再將PSD組進(jìn)一步分為輕度抑郁癥狀亞組(7分

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件(IBM Corp.，Armonk，NY，USA)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示。兩組間比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Logistic 回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1PSD患病率所有患者HAMD評(píng)分<7分占66.0%(99/150)，7～16分占52.0%(33/150)，17～24分占8.0%(12/150)，>24分占4%(6/150)。非PSD患者99例，年齡40～76歲，平均(56.6±1.34)歲；PSD患者51例〔PSD患病率為34.0%(51/150)〕，年齡44～80歲，平均(60.8±1.25)歲，輕度抑郁癥狀33例(64.7%)、中-重度抑郁癥狀18例(35.2%)。

2.2PSD組與非PSD組患者基本資料與相關(guān)因素比較兩組間年齡、性別構(gòu)成、高血壓、糖尿病、血脂異常、心房顫動(dòng)、吸煙、飲酒的構(gòu)成比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，PSD組既往腦卒中史構(gòu)成比顯著高于非PSD組(P<0.05)。具體見(jiàn)表1。

2.3腦卒中患者NIHSS評(píng)分與PSD相關(guān)性PSD組的NIHSS評(píng)分4～21分，平均(12.5±4.83)分。150例缺血性卒中患者中，60例輕度卒中，67例中度卒中，23例重度卒中。其中輕度卒中患者無(wú)與非PSD組比較：*P<0.05抑郁癥狀50例，輕度抑郁8例，中-重度抑郁2例；中度卒中患者無(wú)抑郁癥狀50例，輕度抑郁17例；重度卒中患者輕度抑郁13例，中-重度抑郁10例。NIHSS評(píng)分與HAMD評(píng)分具有相關(guān)性(OR=5.231，95%CI=1.204～10.154，P=0.01)，即NIHSS評(píng)分越高，PSD患病幾率越大。

表1 兩組腦卒中患者基本資料及相關(guān)因素比較〔n(%)〕

3 討論

隨著我國(guó)缺血性腦卒中發(fā)病率的不斷增長(zhǎng)， PSD患者也隨之增多。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)發(fā)出關(guān)于PSD的第一個(gè)科學(xué)聲明指出[4]，PSD患者后期恢復(fù)不佳、再卒中風(fēng)險(xiǎn)高、生活質(zhì)量低下和死亡風(fēng)險(xiǎn)也更高。盡管PSD很普遍，但在易發(fā)危險(xiǎn)因素的預(yù)防和治療的最佳策略方面仍存在不確定性。國(guó)外研究報(bào)道[5]，中風(fēng)后1個(gè)月、1年、3年和5年的抑郁頻率分別為33%(30%～36%)、28%(25%～30%)、32%(30%～35%)和31%(27%～34%)。48%的腦卒中患者在任何時(shí)候都沒(méi)有抑郁，49%～55%的抑郁患者在第1次評(píng)估診斷后，在隨訪時(shí)仍然抑郁，且每次評(píng)估中15%～20%的患者是新病例。卒中后抑郁患病率近年來(lái)不斷增高，已在醫(yī)學(xué)界受到廣泛的關(guān)注。本研究中將CCMD-3為抑郁癥狀的診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用HAMD量表評(píng)估抑郁癥狀的嚴(yán)重程度，結(jié)果顯示急性缺血性腦卒中后1個(gè)月的PSD患病率為34.0%，以輕度抑郁癥狀為主，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料報(bào)道結(jié)果相似。

PSD是在生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下的多因素疾病，是生物學(xué)因素和社會(huì)心理學(xué)因素下的眾多發(fā)病機(jī)制相互關(guān)聯(lián)、相互影響、相互強(qiáng)化，共同作用導(dǎo)致了PSD 的發(fā)生[6-8]。抑郁癥的預(yù)測(cè)因素包括中風(fēng)的嚴(yán)重程度、無(wú)法工作和認(rèn)知障礙。隨訪期間與抑郁癥相關(guān)的因素包括認(rèn)知障礙、缺乏家庭支持、機(jī)構(gòu)化、工作能力低下、功能依賴性和活動(dòng)能力低下[9-11]。本研究中兩組間年齡、性別構(gòu)成、高血壓、糖尿病、血脂異常、心房顫動(dòng)、吸煙、飲酒的構(gòu)成比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，PSD組的既往腦卒中史的構(gòu)成比顯著高于非PSD組(P<0.05)。對(duì)于缺血性腦卒中患者NIHSS評(píng)分與PSD的相關(guān)性，研究報(bào)道鮮有，在本研究中，缺血性腦卒中后1個(gè)月內(nèi)PSD的患病率為34.0%(51例)，其中輕度抑郁癥狀患者占64.7%(33例)。PSD組既往腦卒中史的構(gòu)成比(83.3%)顯著高于非PSD組〔30.3%；P<0.05〕。PSD組NIHSS評(píng)分為(12.50±4.83)分，且評(píng)分越高，患PSD的可能性越大，既往有腦卒中病史者患病率更高。有研究報(bào)道[12]，卒中后抑郁的持續(xù)頻率為30%，半數(shù)患者在腦卒中后5年內(nèi)出現(xiàn)某種程度的抑郁。我們的研究與該報(bào)道是相符合的，但該研究并未涉及NIHSS評(píng)分與PSD 的相關(guān)性。在確定患抑郁癥風(fēng)險(xiǎn)最高的患者，積極采取有效干預(yù)措施，可顯著降低卒中后抑郁的發(fā)生率，對(duì)盡快恢復(fù)病情有益處。PSD的臨床表現(xiàn)形式多樣，往往被醫(yī)師忽略，導(dǎo)致眾多潛在的PSD患者未得到及時(shí)有效的識(shí)別治療[13]。因此，對(duì)PSD患者進(jìn)行篩查、評(píng)估、診斷和及早干預(yù)治療顯得尤為重要。對(duì)所有腦卒中患者，除詢問(wèn)腦卒中的病史外，應(yīng)著重詢問(wèn)患者的心境、愉快感、輕生觀念、自卑和自責(zé)、記憶、食欲、睡眠、體重等內(nèi)容[14]，同時(shí)對(duì)患者的NIHSS評(píng)分進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)如果患者NIHSS評(píng)分偏高，有明顯的抑郁風(fēng)險(xiǎn)存在傾向，則需要更重視對(duì)患者的抑郁程度進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估，必要時(shí)則應(yīng)對(duì)照診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步明確是否符合PSD診斷，輕至中度患者我們可以在神經(jīng)科處理，重度PSD患者建議請(qǐng)精神科醫(yī)師會(huì)診或者轉(zhuǎn)診[15]。

綜上，本研究通過(guò)觀察150例缺血性腦卒中患者NIHSS評(píng)分與診斷為PSD的患者患病率、相關(guān)性等內(nèi)容，結(jié)果顯示PSD以輕度抑郁癥狀為主，既往有腦卒中病史者患病率高，NIHSS評(píng)分越高，患卒中后抑郁的可能性越大。當(dāng)然本研究也存在有待改進(jìn)之處，不能排除有漏診的可能，因?yàn)閷?duì)腦卒中后伴有失語(yǔ)、認(rèn)知障礙、意識(shí)障礙的患者無(wú)法用常規(guī)的診斷方法和量表診斷PSD，且PSD癥狀易與腦卒中后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀相混淆，臨床醫(yī)師對(duì)PSD癥狀識(shí)別程度的差異也可能導(dǎo)致漏診，我們希望有更多的檢測(cè)方法應(yīng)用于臨床，提高PSD的確診率。