張德綢 葛建華 姜偉 葉麗莎 譚華 白雪

摘要 目的：探討3種方案治療急性大面積腦梗死的臨床效果。方法：收治急性大面積腦梗死患者60例，隨機(jī)分為3組，每組各20例。A組給予常規(guī)治療，B組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予針刺治療，C組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予針刺聯(lián)合亞低溫治療，比較3組治療前后NIHSS評(píng)分、神經(jīng)功能缺損（ESS）、日常生活能力（ADL）評(píng)分、血清一氧化氮（NO）含量、C反應(yīng)蛋白（CRP）含量。結(jié)果：治療14d、30d，A組、B組NIHSS、ESS、ADL評(píng)分高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組NIHSS、ESS、ADL評(píng)分高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療14d，C組血清NO、CRP含量低于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組血清NO、CRP含量低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予針刺聯(lián)合亞低溫治療急性大面積腦梗死可減輕梗死部位腦組織水腫，利于腦細(xì)胞及神經(jīng)的功能恢復(fù)。

關(guān)鍵詞 大面積腦梗死;針刺;亞低溫;功能恢復(fù)

大面積腦梗死可引起腦組織水腫、腦中線變化，壓迫腦組織重要結(jié)構(gòu)，致患者昏迷甚至死亡，多由大腦中動(dòng)脈或（和）頸內(nèi)動(dòng)脈堵塞所致，引起該血管供血區(qū)域腦組織的軟化及壞死，臨床病例起病急、損害重、預(yù)后差[1-2]。文獻(xiàn)報(bào)道大面積腦梗死發(fā)病后3個(gè)月病死率達(dá)9%～9.6%，死亡及致殘率達(dá)34.5%～37.1%[3]。有學(xué)者研究指出，針刺、亞低溫對(duì)腦損傷和缺血性腦病具有保護(hù)作用，有利于患者神經(jīng)功能恢復(fù)[4-5]。本研究收治急性大面積腦梗死患者60例，采用常規(guī)治療聯(lián)合針刺和亞低溫，臨床療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2015年1月-2016年12月收治的急性大面積腦梗死患者60例，男32例，女28例;年齡41～80歲;發(fā)病至入院時(shí)間2～20h;梗死面積8.02～13.11cm²，平均（10.21±2.4）cm²。患者意識(shí)基本清楚，能配合入院肢體肌力、運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)查體及評(píng)分等。合并高血壓30例，高血壓十冠心病14例，高血壓+高血脂9例，2型糖尿病7例。將患者根據(jù)治療方案分為3組，每組20例。A組（常規(guī)組）患者年齡47～80歲，入院時(shí)梗死面積8.32～13.11cm²;其中高血壓8例，高血壓+冠心病5例，糖尿病4例，高血壓+高脂血癥3例。B組（針刺組）患者年齡45～78歲，入院時(shí)梗死面積8.02～12.30cm²;高血壓10例，高血壓+冠心病4例，高血壓+高脂血癥4例，糖尿病2例。C組（治療組）患者年齡43～79歲，入院時(shí)梗死面積8.47～12.43cm²;高血壓12例，高血壓+冠心病5例，高血壓+高脂血癥2例，糖尿病1例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②發(fā)病到入院時(shí)間≤2d;③年齡40～80歲，0～3級(jí)肢體肌力，意識(shí)未完全喪失且能配合查體;④頭顱CT/MRI：梗死直徑>5cm，≥2個(gè)腦葉或≥2支大血管主干供應(yīng)區(qū)被波及[6-7]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性梗死，腦干或小腦梗死;②合并嚴(yán)重心臟疾患、惡病質(zhì)類疾患、感染等;③患者或家屬拒絕入組。

本研究通過(guò)醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審查，患者自愿友組并簽署相關(guān)知情同意書(shū)。

治療方法：A組給予常規(guī)治療，包括脫水降顱內(nèi)壓、抗血小板聚集、改善血循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、抗應(yīng)激性潰瘍及合并癥等藥物治療，嚴(yán)密觀察血壓、血糖情況、糾正電解質(zhì)紊亂等。B組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予針刺治療，針刺水溝、三陰交、內(nèi)關(guān)、命門(mén)、腰陽(yáng)關(guān)、大椎，患側(cè)上肢支正、極泉、尺澤、合谷和下肢的陽(yáng)陵泉、解溪、委中。平補(bǔ)平瀉法針刺，1次/d，留針15min，療程14d;C組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予針刺聯(lián)合亞低溫治療，采用亞低溫治療儀，電冰帽持續(xù)降溫，維持體溫33～35℃，鼻咽部溫度32～35℃，直腸溫度33～35℃，連續(xù)應(yīng)用7d[8]。穴位針刺由具備針灸資質(zhì)的?？漆t(yī)師完成。

觀察指標(biāo)：觀察3組患者一般情況、肢體功能恢復(fù)等。入院、治療14d及30d分別采用NIHSS與ESS量表進(jìn)行神經(jīng)功能損傷程度評(píng)價(jià)，用ADL量表進(jìn)行日?；顒?dòng)能力評(píng)估。入院時(shí)、治療14d、30d取患者靜脈血3mL，-70℃保存分離處理后血清，由檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)師協(xié)助，測(cè)定血清NO含量和血清CRP含量。

結(jié)果

A組1例患者脫落，因腦心綜合征+急性心肌梗死，入組1周后失聯(lián)，結(jié)果未記入。其余病例均按既定方案完成，按時(shí)、按要求完成指標(biāo)檢測(cè)和量表評(píng)分。整個(gè)治療期間，患者無(wú)特殊不良反應(yīng)及感染等發(fā)生，合并證控制穩(wěn)定。

3組入院時(shí)NIHSS、ESS、ADL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療14d、30 d，A組、B組NIHSS、ESS、ADL評(píng)分高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組NIHSS、ESS、ADL評(píng)分高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1-3。

3組入院時(shí)血清NO、CRP含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療14d，C組血清NO、CRP含量低于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;B組血清NO、CRP含量低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。3組治療30 d血清NO、CRP含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4和表5。

討論

本研究結(jié)果顯示，3組入院時(shí)NIHSS、ESS、ADL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療14d、30d，A組、B組NIHSS、ESS、ADL評(píng)分高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組NIHSS、ESS、ADL評(píng)分高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。即針刺治療后神經(jīng)功能、ESS、ADL療效優(yōu)于常規(guī)治療，但C組常規(guī)+針刺+亞低溫治療，患者的神經(jīng)功能、日常生活能力改善更明顯，提示C組治療方案最利于大面積腦梗死后患者神經(jīng)功能恢復(fù)。針刺與亞低溫可抑制腦梗死灶局部炎性反應(yīng)、減輕腦水腫及氧化應(yīng)激損傷、抑制細(xì)胞凋亡、促進(jìn)新生血管再生等[9-10]，利于腦梗死區(qū)域所支配肢體的功能康復(fù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，3組入院時(shí)血清N0，CRP含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）：治療14d，C組血清NO、CRP含量低于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;B組血清NO、CRP含量低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這表明腦組織細(xì)胞的炎性反應(yīng)減輕明顯，以C組最為顯著。治療30d血清NO、CRP含量相對(duì)于入院和14d下降明顯，說(shuō)明腦梗死灶內(nèi)因缺血、缺氧所致腦細(xì)胞損傷變性、壞死的炎性反應(yīng)逐步減輕，降低“電化學(xué)鏈?zhǔn)狡俨紭印狈磻?yīng)，理論上給予急性可逆損傷的腦細(xì)胞可逆方向轉(zhuǎn)化的機(jī)會(huì)，有利于腦組織及肢體功能的進(jìn)一步康復(fù)[11]。3組治療30d血清NO、CRP含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明不管是針刺還是亞低溫均不能有效改善入院2周后的腦梗死灶組織的炎性反應(yīng)，而對(duì)大面積腦梗死，傷后2周內(nèi)的積極處理才是治療的最佳時(shí)段。

結(jié)合本研究結(jié)果，考慮大面積腦梗死急性期常規(guī)+針刺+亞低溫治療療效顯著，分析可能機(jī)制如下[12-13]：①針刺抑制有害氧自由基和細(xì)胞因子的釋放，減輕腦組織細(xì)胞鈣超載及炎性反應(yīng)，抑制正常腦細(xì)胞的進(jìn)一步凋亡;②針刺促進(jìn)腦組織梗死灶周圍新生毛細(xì)血管、膠質(zhì)細(xì)胞增生，水腫及炎癥減輕從而調(diào)節(jié)局部微循環(huán)及血流狀態(tài)，改善腦組織血氧代謝;③亞低溫降低腦組織氧耗量，降低組織的血管滲透性及腦水腫，從而有效保護(hù)血腦屏障、改善微循環(huán);④亞低溫抑制氧自由基產(chǎn)生，抑制內(nèi)源性有害物質(zhì)對(duì)腦組織繼發(fā)性損害，抑制細(xì)胞凋亡，從而有效保護(hù)腦組織細(xì)胞。

總之，大面積腦梗死采用常規(guī)治療十針刺+亞低溫治療，2周內(nèi)的積極處理是治療的最佳時(shí)段，可有效減輕梗死部位腦組織水腫、抑制氧自由基產(chǎn)生和內(nèi)源性有害物質(zhì)釋放、減輕局部炎性反應(yīng)、改善局部微循環(huán)等，為急性可逆損傷的腦細(xì)胞向可逆方向轉(zhuǎn)化提供更多機(jī)會(huì)，改善受損神經(jīng)的功能康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。該研究為臨床急性大面積腦梗死的治療提供另一思路及新方法。由于該治療方案具有一定的可實(shí)施性，可在有條件的醫(yī)院開(kāi)展與推廣，但仍有待于進(jìn)一步的臨床觀察研究。

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