詹勝鋒 胡建斌 蔡秀華 鄧貴生 李進(jìn) 楊五一

摘要 目的：探討微創(chuàng)切開鎖定鈦板內(nèi)固定治療小兒股骨干骨折的療效。方法：收治小兒股骨干骨折患者12例，給予微創(chuàng)切開鎖定鈦板內(nèi)固定治療，回顧分析手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口及骨折愈合、手術(shù)并發(fā)癥情況。結(jié)果：手術(shù)時(shí)間40～70min，出血10～20mL。切口為甲級(jí)愈合。骨折愈合時(shí)間14～18周。所有患者遠(yuǎn)期效果為優(yōu)。結(jié)論：微創(chuàng)切開鎖定鈦板內(nèi)固定治療小兒股骨干骨折的療效顯著，骨折愈合快。

關(guān)鍵詞 微創(chuàng)切開;鈦板;內(nèi)固定;股骨干骨折

兒童股骨干骨折較常見，給小兒及父母造成很大痛苦。小兒股骨干骨折治療方法較多，可采用皮膚懸吊牽引、平行牽引、外固定支架、夾板及石膏外固定、接骨板及彈性髓內(nèi)釘治療。若治療方法不當(dāng)，會(huì)嚴(yán)重影響患兒的生長發(fā)育，因而如何選擇有效的治療方法具有十分重要的臨床意義。隨著微創(chuàng)理念在骨科的廣泛應(yīng)用、內(nèi)固定物的飛速發(fā)展，微創(chuàng)切開鎖定鈦板內(nèi)固定治療小兒股骨干骨折受到骨科創(chuàng)傷醫(yī)師的重視。該手術(shù)方法盡量減少破壞骨折周圍的血供，為骨折愈合提供了相對(duì)穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境;小切口、皮內(nèi)縫合保證了皮膚外觀;損傷小、骨折愈合快，可進(jìn)行早期功能鍛煉;小切口、組織暴露少，感染率低。本研究采用微創(chuàng)切開鎖定鈦板內(nèi)固定治療小兒股骨干骨折，臨床效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2011年1月-2016年10月收治的小兒股骨干骨折患兒12例，男11例，女1例;年齡2～6歲，平均4.5歲;右側(cè)7例，左側(cè)5例;墜落傷10例，車禍致傷2例;股骨上段2例，中段6例，中下段4例;橫行骨折4例，斜行螺旋形骨折8例;12例患者均獲得隨訪，隨訪12～18個(gè)月。回顧性分析手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口及骨折愈合情況、手術(shù)并發(fā)癥。納入標(biāo)準(zhǔn)：①皮膚懸吊牽引、平行牽引、夾板及石膏外固定失敗患者;②不能耐受牽引患者;遭）無其他合并傷。

手術(shù)方法：患者取側(cè)臥位，甲狀腺及性腺部位蓋鉛衣保護(hù)，氣管插管麻醉，術(shù)野消毒鋪巾，C臂透視下牽引配合上肢外固定支架予以股骨前側(cè)復(fù)位臨時(shí)固定，C臂透視復(fù)位滿意后在股骨遠(yuǎn)端作長1.5cm切口，分離皮下、闊筋膜張肌及股外側(cè)肌，由下向上插入成人上肢直型鎖定接骨板，接骨板兩端用兩枚鎖釘固定;碘伏鹽水、生理鹽水反復(fù)沖洗切口后關(guān)閉切口，皮膚皮內(nèi)縫合，包扎。

圍手術(shù)期處理：術(shù)前常規(guī)洗澡、備皮，術(shù)前30min應(yīng)用抗生素，術(shù)后24h內(nèi)追加1次，術(shù)后48h床上主被動(dòng)活動(dòng)髖膝關(guān)節(jié)，4周攝片見大量骨痂生長后下地部分負(fù)重行走，2個(gè)月后正?；顒?dòng)。

結(jié)果

手術(shù)時(shí)間40～70min，平均手術(shù)時(shí)間50min?；颊呶摧斞?，出血10～20mL ;切口全甲級(jí)愈合，無感染;隨訪時(shí)間10～18個(gè)月，平均14個(gè)月;骨折愈合時(shí)間14～18周，平均16周，X線復(fù)查發(fā)現(xiàn)無接骨板及螺釘斷裂，無延遲愈合及骨不連;遠(yuǎn)期效果按Kolmert等標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：①優(yōu)：膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈120°，無疼痛或成角，短縮<1cm;②良：膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈90°，無或偶有疼痛，輕微成角，短縮<2cm;③可：伸直差10°，活動(dòng)范圍>60°，常有疼痛，內(nèi)外成角<10°，短縮<3cm;④差：伸直差10°，活動(dòng)范圍<60°，疼痛明顯持久，內(nèi)外成角>10°，短縮>3cm，所有患者遠(yuǎn)期效果為優(yōu)。

討論

兒童股骨干骨折常見，治療方法較多。皮膚懸吊牽引、平行牽引、外固定支架、夾板及石膏外固定存在著小兒不易耐受、皮膚對(duì)膠布過敏、釘?shù)栏腥?、影像學(xué)檢查不易被患兒家屬接受等特點(diǎn)。固定后骨折容易移位而中轉(zhuǎn)手術(shù)。傳統(tǒng)的切開復(fù)位鈦板內(nèi)固定創(chuàng)傷大，出血多，時(shí)常需要術(shù)中輸血，增加住院費(fèi)用及傳播疾病風(fēng)險(xiǎn)，功能恢復(fù)慢，骨折愈合慢，甚至出現(xiàn)骨不連。

彈性髓內(nèi)釘治療小兒股骨干骨折具有生物力學(xué)優(yōu)勢，但不能很好地控制旋轉(zhuǎn)，對(duì)股骨近端或遠(yuǎn)端骨折穩(wěn)定性差[1]。對(duì)于長斜行及粉碎骨折置釘困難。同時(shí)釘尾易出現(xiàn)皮膚激惹，釘尾周圍關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[2]。加之在基層醫(yī)院需要一定的學(xué)習(xí)曲線，內(nèi)固定耗材價(jià)格也偏高。

外固定支架對(duì)患肢的損傷最小，Ⅱ期外固定取出可以在局麻下完成，無須住院，減小了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，避免了麻醉風(fēng)險(xiǎn)，減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在治療嚴(yán)重復(fù)雜的開放污染中高能量骨折及多發(fā)傷時(shí)，外固定支架具有明顯優(yōu)勢，可以快速維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，在糾正骨折旋轉(zhuǎn)、傷口護(hù)理、維持骨折力線較鋼板及髓內(nèi)釘方面具有明顯優(yōu)勢。但出現(xiàn)釘?shù)栏腥?、骨髓炎風(fēng)險(xiǎn)較高，作為終極治療給護(hù)理帶來不便，給生活帶來無盡的煩惱，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

本研究采用手法及外固定支架復(fù)位臨時(shí)固定，應(yīng)用MIPO技術(shù)鎖定鈦板內(nèi)固定取得了很好療效。具有以下優(yōu)點(diǎn)：①手法及外固定支架復(fù)位臨時(shí)固定創(chuàng)傷小、復(fù)位后骨折穩(wěn)定，便于鈦板固定;②微創(chuàng)切開避免了直接暴露骨折斷端，不破壞骨折周圍內(nèi)環(huán)境，極大降低了骨折延遲愈合及骨不連;③鎖定接骨板呈現(xiàn)角穩(wěn)定，內(nèi)固定穩(wěn)定，術(shù)后即可進(jìn)行功能鍛煉，最大程度避免了髖膝關(guān)節(jié)僵硬;④皮內(nèi)縫合達(dá)到了美容效果，給患兒及家屬帶來了最好的心理效應(yīng)。

手術(shù)要點(diǎn)及體會(huì)：①術(shù)前保護(hù)好患兒甲狀腺及性腺，盡量避免多次透視;②術(shù)前精準(zhǔn)測算術(shù)中需要應(yīng)用鈦板的長度，力爭插板1次成功;③接骨板置于骨膜上及股外側(cè)肌上均可;④插板成功后，兩端應(yīng)用克氏針經(jīng)皮固定，保證欽板位于股骨前外側(cè);⑤應(yīng)用同型鈦板為參照，經(jīng)皮鎖釘固定。

綜上所述，手法及外固定支架復(fù)位臨時(shí)固定，應(yīng)用MIPO技術(shù)鎖定鈦板內(nèi)固定具有損傷小、骨折愈合快，切口感染率及骨髓炎發(fā)生率極低的特點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用。

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