王彬 劉惠梅 吳蔚 汪偉 高峰

摘要：目的??觀察培土化濁方治療中重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）的臨床療效。方法??采用隨機(jī)、平行對(duì)照法將120例中重度OSAHS患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各60例。對(duì)照組予無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上予培土化濁方，每日1劑，每日2次，口服。2組均連續(xù)治療12周。觀察2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分、呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、最低血氧飽和度（SpO₂）、最長暫停時(shí)間、平均暫停時(shí)間、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、Epworth嗜睡量表（ESS）評(píng)分及不良反應(yīng)。結(jié)果??與本組治療前比較，2組夜寐憋醒、晨起頭痛、頭困重、日間困倦、健忘、神疲乏力評(píng)分及總分顯著下降（P<0.05，P<0.01），觀察組治療后夜寐憋醒、頭困重、日間困倦、神疲乏力評(píng)分及總分低于對(duì)照組（P<0.05，P<0.01），觀察組頭困重、日間困倦、神疲乏力、脘痞納少便溏評(píng)分及總分下降幅度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組AHI下降幅度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。與本組治療前比較，2組最低SpO₂上升（P<0.05，P<0.01），觀察組最低SpO₂上升幅度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組最長暫停時(shí)間、平均暫停時(shí)間下降（P<0.05，P<0.01），觀察組治療后最長暫停時(shí)間、平均暫停時(shí)間低于對(duì)照組（P<0.05），觀察組最長暫停時(shí)間、平均暫停時(shí)間下降幅度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。2組BMI輕度下降，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與本組治療前比較，2組ESS評(píng)分下降（P<0.01），觀察組治療后ESS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），觀察組ESS評(píng)分下降幅度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論??培土化濁方可顯著降低中重度OSAHS患者中醫(yī)癥狀評(píng)分，顯著改善AHI、最長暫停時(shí)間、平均暫停時(shí)間、最低SpO₂及ESS評(píng)分。

關(guān)鍵詞：培土化濁方;阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征;鼾證

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.10.005

中圖分類號(hào)：R276.1????文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ???文章編號(hào)：1005-5304（2018）10-0017-05

Clinical Study on Peitu Huazhuo Prescription for Treatment of Moderate to Severe Obstructive Sleep Apnea-hypopnea Syndrome

WANG Bin， LIU Hui-mei， WU Wei， WANG Wei， GAO Feng

Respiratory Department， Wangjing Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100102， China

Abstract： Objective?To observe the clinical efficacy of Peitu Huazhuo?Prescription for the treatment of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome （OSAHS）. Methods?Totally 120 patients with moderate-to-severe OSAHS were divided into observation group and control group through random， parallel control method， with 60 cases in each group. Patients of the control group were treated with non-invasive positive pressure ventilation combined with medical nutrition therapy. On the basis of the control group， patients of the observation group were treated with Peitu Huazhuo Prescription， one dosage per day， twice a day， orally. Both groups were treated for 12 weeks. TCM symptom scores， apnea-hypopnea index （AHI）， minimum oxygen saturation （SpO₂）， maximum pause time， average pause time， body mass index （BMI）， ESS score before and after treatment and adverse reactions in both groups were under monitoring. Results Compared with before treatment， the TCM symptom scores of night waking， morning headache， head sleepiness， daytime drowsiness， forgetfulness， fatigue and total scores in both groups significantly decreased （P<0.05， P<0.01）; the TCM symptom scores of night waking， head sleepiness， daytime drowsiness， fatigue and total scores in the observation group after treatment were significantly lower than those in the?control group （P<0.05，?P<0.01）; the TCM symptom scores of head sleepiness， daytime drowsiness， fatigue， abdominal distension - poor appetite - dilute stool and total scores in observation group decreased significantly more than those in the control group （P<0.05）; AHI in the observation group decreased significantly more than that in the control group （P<0.05）. Compared with before treatment， the minimum SpO₂?in both groups increased significantly （P<0.05， P<0.01）， and the minimum SpO₂?in the observation group significantly increased more than that in the control group （P<0.05）. The maximum pause time and the average pause time in the observation group significantly decreased （P<0.05， P<0.01）; the maximum pause time and the average pause time in the observation group after treatment were significantly lower than those in the control group （P<0.05）; the maximum pause time and the average pause time in the observation group were significantly reduced more than those in the control group （P<0.05）. BMI in both groups decreased， without statistical significance （P>0.05）. Compared with before treatment， ESS scores of both groups significantly decreased （P<0.01）; ESS scores in the observation group after treatment were significantly lower than those in the control group （P<0.05）; the decrease of ESS scores in the observation group was significantly more than that in the control group （P<0.05）. There was no statistical significance in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion?Peitu Huazhuo?Prescription can significantly reduce TCM symptom scores in patients with moderate-to-severe OSAHS， improve AHI， maximum pause time， average pause time， minimum SpO₂， and ESS scores.

Keywords：?Peitu Huazhuo Prescription; obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome; sleeping snoring

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）表現(xiàn)為夜間睡眠時(shí)打鼾且鼾聲不規(guī)律，呼吸及睡眠節(jié)律紊亂，反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停及覺醒，或患者自覺憋氣，晨起頭痛，口干，日間嗜睡明顯，記憶力下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心理、智力、行為異常，可合并高血壓、冠心病、心律失常等并發(fā)癥^[1]。我國OSAHS患病率約4%，由于超重和肥胖人群不斷增多，其患病率隨之升高^[2]。目前，無創(chuàng)正壓通氣（CPAP）是成人OSAHS首選和初始治療手段^[1-2]。但患者對(duì)CPAP依從性較低，常導(dǎo)致治療停滯、病情進(jìn)展。中醫(yī)認(rèn)為OSAHS以肺脾氣虛為本，痰濁瘀血為標(biāo)。筆者創(chuàng)制培土化濁方治療OSAHS，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

選擇2016年1月-2017年12月我科門診及住院OSAHS患者120例，采取區(qū)組隨機(jī)法按1∶1分為觀察組和對(duì)照組各60例。觀察組男55例，女5例;平均年齡（42.85±8.59）歲;平均病程（6.02±2.15）年。對(duì)照組男54例，女6例;平均年齡（43.03±9.49）歲;平均病程（5.85±2.53）年。2組性別、年齡、病程、呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、最低夜間血氧飽和度（SpO₂）、最長暫停時(shí)間、平均暫停時(shí)間、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、Epworth嗜睡量表（ESS）評(píng)分、中醫(yī)癥狀評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 ?西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）》^[1]、《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（基層版）》^[2]，根據(jù)病史、體征和多導(dǎo)睡眠圖（PSG）制定OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)。①臨床有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡（ESS評(píng)分≥9分）等癥狀，AHI>5次/h者可診斷OSAHS。②日間嗜睡不明顯（ESS評(píng)分<9分），AHI≥10次/h，或AHI≥5次/h，存在認(rèn)知功能障礙、高血壓、冠心病、腦血管疾病、糖尿病和失眠1項(xiàng)或1項(xiàng)以上OSAHS合并癥可確診。病情分度：①輕度：AHI 5～15次/h，最低SpO₂?85%～90%;②中度：AHI 16～30次/h，最低SpO₂?80%～84%;③重度：AHI>30次/h，最低SpO₂<80%。

1.3 ?中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《24個(gè)專業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)診療方案》^[3]及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》^[4]制定肺脾兩虛、痰瘀互結(jié)證辨證標(biāo)準(zhǔn)。癥見打鼾，夜寐憋醒，晨起頭痛，頭困重，日間困倦，健忘，神疲乏力，脘痞納少便溏。舌脈：舌質(zhì)淡黯，苔白膩，脈滑或澀。

1.4 ?納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，病情分度屬中、重度;②符合上述中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);③年齡30～60歲;④患者對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書。

1.5 ?排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并惡性腫瘤、低血壓，嚴(yán)重心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)及肺大皰、氣胸或縱隔氣腫者;②甲狀腺功能減低、肢端肥大癥、腦卒中、胃食管反流病及神經(jīng)肌肉疾病者;③對(duì)中藥藥物成分過敏者;④服用可能影響正常睡眠模式藥物者;⑤精神疾病者;⑥妊娠及哺乳期婦女。

1.6 ?治療方法

根據(jù)《中國超重/肥胖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療專家共識(shí)（2016年版）》^[5]，2組由專業(yè)營養(yǎng)師制定醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療方案，戒煙戒酒，側(cè)臥位睡眠。

對(duì)照組根據(jù)《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（基層版）》^[2]、《家庭無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用技術(shù)專家共識(shí)》^[6]于每日全睡眠期進(jìn)行壓力滴定，智能型CPAP治療。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予培土化濁方，藥物組成：黨參10?g，茯苓20?g，白術(shù)10?g，陳皮10?g，法半夏10?g，地龍10?g，竹茹10?g，枳殼10 g，砂仁6?g，石菖蒲10?g，薏苡仁30?g，荷葉30?g，青礞石10?g，川芎10?g。每日1劑，水煎，早晚2次口服。

2組均連續(xù)治療12周。

1.7 ?觀察指標(biāo)

1.7.1 ?中醫(yī)癥狀評(píng)分

于治療前后參照《24個(gè)專業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)診療方案》^[3]及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》^[4]進(jìn)行中醫(yī)癥狀評(píng)分。按打鼾、夜寐憋醒、晨起頭痛、頭困重、日間困倦、健忘、神疲乏力、脘痞納少便溏癥狀程度的無、輕、中、重，分別計(jì)0、1、2、3分，各癥狀評(píng)分之和為中醫(yī)癥狀總分。

1.7.2 ?多導(dǎo)睡眠圖

于治療前后應(yīng)用凱迪泰SW-SM2000C多導(dǎo)睡眠分析診斷系統(tǒng)監(jiān)測(cè)患者AHI、最低SpO₂、最長暫停時(shí)間、平均暫停時(shí)間。

1.7.3 ?體質(zhì)量指數(shù)

于治療前后檢測(cè)患者BMI。BMI（kg/m²）=體質(zhì)量（kg）÷身高（m）²。

1.7.4 ?Epworth嗜睡量表評(píng)分

于治療前后進(jìn)行Epworth嗜睡量表（ESS）評(píng)分^[7]。由患者對(duì)靜坐、平臥、看電視、閱讀、坐車等不同狀態(tài)下的嗜睡嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分。根據(jù)ESS總分評(píng)價(jià)患者日間嗜睡嚴(yán)重程度。

1.7.5 ?安全性指標(biāo)

于治療前后進(jìn)行一般癥狀及體格檢查，檢測(cè)血、尿常規(guī)，肝、腎功能。監(jiān)測(cè)不良事件及不良反應(yīng)。

1.8 ?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以

x（—）±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較

與本組治療前比較，2組夜寐憋醒、晨起頭痛、頭困重、日間困倦、健忘、神疲乏力評(píng)分及總分明顯下降（P<0.05，P<0.01）。2組治療后比較，觀察組夜寐憋醒、頭困重、日間困倦、神疲乏力評(píng)分及總分明顯低于對(duì)照組（P<0.05，P<0.01），觀察組頭困重、日間困倦、神疲乏力、脘痞納少便溏評(píng)分及總分下降幅度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.2 ?2組治療前后多導(dǎo)睡眠圖指標(biāo)比較

與本組治療前比較，2組最低SpO₂顯著上升（P<0.05，P<0.01），觀察組最低SpO₂上升幅度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組最長暫停時(shí)間、平均暫停時(shí)間下降（P<0.05，P<0.01），觀察組治療后最長暫停時(shí)間、平均暫停時(shí)間低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組最長暫停時(shí)間、平均暫停時(shí)間下降幅度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.3 ?2組治療前后體質(zhì)量指數(shù)比較

與本組治療前比較，2組BMI輕度下降，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;2組治療后BMI下降幅度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 ?2組治療前后Epworth嗜睡量表評(píng)分比較

與本組治療前比較，2組治療后ESS評(píng)分明顯降低（P<0.01）;2組治療后比較，觀察組ESS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05）;2組治療前后ESS評(píng)分下降幅度比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表4。

2.5 ?不良反應(yīng)

治療1～4 d，觀察組口干5例、胃脹3例，對(duì)照組口干7例、胃脹2例，經(jīng)1周耐受CPAP治療后癥狀消失。觀察組治療2、3周便秘2例，經(jīng)開塞露治療后癥狀消失。2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 ?討論

近年來流行病學(xué)調(diào)查顯示，OSAHS在全國不同地區(qū)、不同民族、不同年齡段發(fā)病率為3.7%～9.6%^[8-11]。同時(shí)，OSAHS可并發(fā)難治性高血壓、夜間心絞痛、肝腎功能損害、呼吸衰竭等合并癥，甚至造成死亡^[2]。西醫(yī)常用CPAP、口腔矯治器、外科等治療。作為首選的CPAP治療，患者依從性較低。2項(xiàng)大樣本RCT研究顯示，經(jīng)過良好的患者教育，隨訪6個(gè)月，患者使用CPAP治療的依從性為39%，家庭滴定后長期CPAP治療的依從性為50%^[12]。

OSAHS屬中醫(yī)學(xué)“鼾證”“鼾眠”“痰飲”等范疇。筆者認(rèn)為，濁邪為鼾證致病的主要病理因素。濁邪，病甚則為濁毒?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》中“寒氣生濁，熱氣生清”“清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟”“清陽出上竅，濁陰出下竅”等均指出濁邪是與清陽相對(duì)的注于中下二焦的穢濁陰邪。而《靈樞·陰陽清濁》“受谷者濁，受氣者清;清者上注于肺，濁者下走于胃”，《溫病條辨》“脾郁發(fā)黃，黃極則諸竅為閉，穢濁塞竅者死”等明確了濁邪與脾胃、肺、心脈密切相關(guān)。鼾證之為病，主要累及脾胃、肺、心脈，恰與之相合，由此可證濁邪為鼾證最主要的病理因素。至于濁邪的內(nèi)涵與外延，古代醫(yī)家多認(rèn)為痰濕為濁邪主要組成部分，脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水濕，肺氣虧虛，不能布散津液，津聚生痰，故成痰濁。如《溫?zé)嵴摗吩唬骸皾衽c溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也?！薄夺t(yī)原·濕氣論》云：“濕為濁邪，以濁歸濁，故傳里者居多?！爆F(xiàn)代醫(yī)家同時(shí)認(rèn)識(shí)到，濁毒有廣義、狹義之分，其中廣義的濁毒泛指體內(nèi)一切穢濁之邪，凡風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火久聚不散，體內(nèi)痰、瘀、水、血、氣久郁不解，均可化濁，濁聚成毒，而成濁毒^[13]。由此可知，痰濁郁久阻滯氣機(jī)，氣滯則血瘀，瘀血亦屬廣義的濁邪范疇。諸多中醫(yī)證候研究指出，痰濕證、痰熱證、脾氣虛證、肺氣虛證、瘀血證及其組合證型為鼾證的主要證型^[14-20]。鼾證患者多形體肥胖，肺脾氣虛，水濕不運(yùn)，聚生痰濁，痰濕為一濁;繼而阻滯氣機(jī)，氣滯血瘀，瘀血亦為一濁。痰瘀二濁互相膠結(jié)，互為因果，共致本病。病機(jī)以肺脾氣虛為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，治宜健脾補(bǔ)肺培土以固其本，祛痰行瘀化濁以治其標(biāo)。

培土化濁方中黨參為君藥，補(bǔ)脾肺之氣以固本，《本草正義》述其“補(bǔ)脾養(yǎng)胃，潤肺生津，健運(yùn)中氣，本與人參不甚相遠(yuǎn)”。茯苓甘淡，健脾滲濕，白術(shù)苦溫，健脾燥濕，加強(qiáng)益氣助運(yùn)之力，苓術(shù)相配，健脾祛濕之功益著，以杜生痰之源;陳皮理氣和胃化痰，使氣順則痰降，法半夏燥濕化痰，地龍化痰清熱，經(jīng)絡(luò)行瘀，以祛瘀濁，皆為臣藥。佐以竹茹甘而微寒，清熱化痰，與法半夏一溫一涼，化痰和胃之力強(qiáng);枳殼苦辛微寒，降氣化痰消痞，與陳皮相合，一溫一涼，理氣化痰之力著;砂仁助行氣溫中、化濕醒脾;石菖蒲助理氣化濕;薏苡仁助利水滲濕;荷葉助利濕化濁;青礞石消積滯，墜痰涎，擅治頑痰膠結(jié);川芎活血行氣，與地龍相配，增祛痰行瘀化濁之效。諸藥配伍，共奏健脾補(bǔ)肺、祛痰行瘀之功。

本研究顯示，培土化濁方可顯著降低中重度OSAHS患者中醫(yī)癥狀評(píng)分，及提示痰濁證的頭困重、日間困倦、神疲乏力、脘痞納少便溏評(píng)分，觀察組下降幅度顯著優(yōu)于對(duì)照組。同時(shí)，可改善患者AHI、最長暫停時(shí)間、平均暫停時(shí)間、最低SpO₂及ESS評(píng)分。

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