張瑩 劉紅英 徐潔 劉衛(wèi)彬 高慶春

1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（廣州 510260）；2中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（廣州 510080）

急性腦卒中因產(chǎn)生局灶性不可逆性腦損傷，患病率和致殘率均高，病死率也不低。其中后循環(huán)系統(tǒng)的腦卒中常常累及到呼吸及心血管中樞，危及生命［1］，并且預(yù)后不良，因此臨床醫(yī)生萬(wàn)分警惕。依據(jù)最新的2015年中國(guó)腦血管病分類［2］，急性缺血性腦卒中以大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死多見(jiàn)。其中，椎動(dòng)脈粥樣硬化造成的椎動(dòng)脈閉塞是引起后循環(huán)系統(tǒng)腦卒中的主要原因。基于解剖，臨床主要依據(jù)DSA結(jié)果把椎動(dòng)脈閉塞分為顱外段和顱內(nèi)段閉塞。其中，前者占30.1%，后者占 28.7%［3］。

臨床表現(xiàn)為后循環(huán)缺血性腦卒中的患者，尤其醫(yī)生懷疑其存在椎動(dòng)脈閉塞時(shí)，如何快速確診從而及時(shí)有效地處理是一個(gè)大難題。金標(biāo)準(zhǔn)DSA屬于有創(chuàng)性檢查，費(fèi)時(shí)長(zhǎng)，價(jià)格又昂貴，同時(shí)很多基層醫(yī)院也沒(méi)有條件開(kāi)展這一項(xiàng)業(yè)務(wù)。所以，能否依據(jù)常規(guī)的超聲檢查，初步篩選出椎動(dòng)脈閉塞的患者顯得十分必要。但是目前這一領(lǐng)域尚缺乏系統(tǒng)性的研究。本研究以DSA為“金標(biāo)準(zhǔn)”，采用TCD及CDFI檢測(cè)，研究伴有椎動(dòng)脈顱外段閉塞或顱內(nèi)段閉塞的神經(jīng)科住院患者，探討其患側(cè)椎動(dòng)脈與健側(cè)椎動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)的變化規(guī)律，以求快速有效地為臨床醫(yī)生提供診斷證據(jù)，以免漏診和誤診。

1 資料與方法

1.1一般資料連續(xù)納入2005年1月至2018年6月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)科收治的急性缺血性腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診后循環(huán)缺血性腦卒中的患者；（2）年齡18 ～ 80歲；（3）DSA結(jié)果符合椎動(dòng)脈閉塞患者：顱外段閉塞（椎動(dòng)脈V4段之前閉塞）或者顱內(nèi)段閉塞（V4段之后的閉塞）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）CDFI提示頸動(dòng)脈閉塞和重度狹窄患者；（2）CDFI提示鎖骨下動(dòng)脈病變患者；（3）MRA提示基底動(dòng)脈病變患者；（4）嚴(yán)重心臟疾?。盒募」Ｋ馈⑿慕g痛、充血性心力衰竭患者。收集了87例患者入組，其中男55例，女32例，年齡35～77歲，平均（59±9）歲。按照DSA結(jié)果，48例入組椎動(dòng)脈顱外段閉塞組，39例入組椎動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞組。正常對(duì)照組為同時(shí)間段無(wú)嚴(yán)重心血管疾病的DSA陰性者40例。3組間年齡、性別具有可比性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 3組基本資料比較Tab.1 Comparison of basic data

1.2檢查方法

1.2.1TCD檢查采用德國(guó)DWL公司的Multi?Dop X型診斷儀。獨(dú)立安靜環(huán)境，患者先在檢查床平躺5 min，然后通過(guò)枕窗或枕旁窗檢測(cè)。55～79 mm的檢測(cè)深度為椎動(dòng)脈，80 mm以上的檢測(cè)深度為基底動(dòng)脈。記錄各動(dòng)脈的PSV、PI及頻譜形態(tài)。

1.2.2CDFI檢查采用美國(guó)GE公司的LOGIQ7超聲診斷儀，獨(dú)立安靜環(huán)境，患者先在檢查床平躺5 min，記錄雙側(cè)椎動(dòng)脈V1段及V2段的血管管徑、PSV及RI。

1.2.3DSA檢查采用GE?innova 3100血管造影機(jī)，由專業(yè)的神經(jīng)介入醫(yī)師操作。椎動(dòng)脈狹窄程度的測(cè)量：狹窄率（%）＝（1-狹窄處血管直徑）/遠(yuǎn)端正常血管直徑×100%。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0%～49%為輕度狹窄，50%～69%為中度狹窄，70%～99%為重度狹窄；余為閉塞。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用軟件SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料：依據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果，方差齊的資料選擇t檢驗(yàn)，方差不齊的資料選擇t′檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的檢驗(yàn)：采用χ2檢驗(yàn)。如有必要，選擇LSD法再進(jìn)行兩兩比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1TCD比較顱內(nèi)組有9例（23.08%）未檢測(cè)到血流信號(hào)，28例（71.79%）可檢測(cè)到單峰頻譜，檢測(cè)深度增加后，頻譜信號(hào)漸弱，直至頻譜信號(hào)完全消失，2例為大概正常頻譜。顱外組有33例檢測(cè)到低速低阻血流頻譜（68.75%），11例為低流速切跡頻譜（22.92%），4例未檢測(cè)到血流信號(hào)（8.33%）。

2.1.1組內(nèi)比較PSV與健側(cè)比較，顱內(nèi)組和顱外組患側(cè)椎動(dòng)脈均低（P＜0.01）；PI與健側(cè)比較，顱內(nèi)組患側(cè)椎動(dòng)脈較高（P＜0.01），而顱外組較低（P=0.02）。正常組雙側(cè)椎動(dòng)脈兩項(xiàng)指標(biāo)的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 椎動(dòng)脈TCD比較Tab.2 comparison of blood flow parameters of vertebral artery by TCD ±s

表2 椎動(dòng)脈TCD比較Tab.2 comparison of blood flow parameters of vertebral artery by TCD ±s

組別正常組顱內(nèi)組顱外組F值P值例數(shù)40 39 48患側(cè)PSV（cm/s）38.3±10.59 25.5±12.16 30.6±12.35 11.529＜0.01 PI 0.96±0.30 1.45±0.39 0.64±0.20 27.447＜0.01健側(cè)PSV（cm/s）39.39±10.23 63.39±14.82 88.62±20.49 14.917＜0.01 PI 0.96±0.20 0.95±0.21 1.09±0.23 2.093 0.428

2.1.2組間比較患側(cè)比較：椎動(dòng)脈PSV、PI比較，各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組間比較：PSV比較：顱內(nèi)組最低，顱外組居中，正常組最高。PI比較：顱內(nèi)組最高，正常組居中，顱外組最低。健側(cè)比較：3組間PI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而PSV差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。顱內(nèi)組及顱外組健側(cè)PSV均較高，顱外組更甚（P＜0.05）。

2.2CDFI比較顱內(nèi)組有25例（64.10%）可檢測(cè)到單峰血流頻譜，14例（35.90%）可檢測(cè)到低速高阻血流頻譜。顱外組有13例（27.08%）于椎動(dòng)脈顱外段全程未探及頻譜信號(hào)，僅可在椎動(dòng)脈管腔內(nèi)檢測(cè)到低回聲或者不均勻回聲充填。顱外組有36例（75%）為起始段閉塞，CDFI在頸段檢測(cè)不到血流信號(hào)，有部分患者在椎間隙段可檢測(cè)到微弱的血流信號(hào)，流速和血管阻力都很低。

2.2.1 組內(nèi)比較椎動(dòng)脈管徑、PSV比較：顱內(nèi)組及顱外組患側(cè)均較健側(cè)低（P＜0.01）；RI比較：顱內(nèi)組較健側(cè)高（P＜0.01），而顱外組較健側(cè)低（P＞0.05）。正常組三者比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 椎動(dòng)脈CDFI比較Tab.3 Comparison of blood flow parameters of vertebral artery by CDFI ±s

表3 椎動(dòng)脈CDFI比較Tab.3 Comparison of blood flow parameters of vertebral artery by CDFI ±s

組別正常組顱內(nèi)組顱外組F值P值患側(cè)管徑（mm）3.39±0.31 2.67±0.13 1.31±0.46 89.573 0.000 PSV（cm/s）45.6±9.38 26.8±9.38 27.6±11.29 23.472 0.000 RI 0.68±0.98 0.99±0.38 0.57±0.82 5.482 0.011健側(cè)管徑（mm）3.28±0.36 3.68±0.53 3.76±0.81 2.863 0.331 PSV（cm/s）44.68±5.39 56.00±10.96 66.63±9.39 3.812 0.039 RI 0.67±0.34 0.63±0.09 0.64±0.39 0.139 0.994

2.2.2 組間比較患側(cè)比較：椎動(dòng)脈管徑、PSV、RI組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

進(jìn)一步兩兩比較：管徑比較：顱外組最小，顱內(nèi)組次之，正常組最大（均P＜0.01）。PSV比較：顱外組和顱內(nèi)組都低于正常組（均P＜0.01）。RI比較：顱內(nèi)組最高，正常組居中，顱外組最低。

健側(cè)比較：雖然顱內(nèi)組、顱外組管徑均略大于正常組，然而3組間管徑差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），RI差異也沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。顱內(nèi)組及顱外組PSV均高于正常組（P＜0.05）。顱內(nèi)組與顱外組比較，前者PSV低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.04）。

3 討論

在白人個(gè)體中，頸動(dòng)脈狹窄是腦缺血的常見(jiàn)原因。而在黃種人、黑種人中，顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄是主要的血管病變。由于亞洲和非洲人口眾多，顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞性疾病可以被認(rèn)為是世界上最常見(jiàn)的卒中血管病因［4］。尤其是椎基底動(dòng)脈的閉塞，因?yàn)樯婕吧袠?，更加不容小覷。

本研究發(fā)現(xiàn)，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞患者，患側(cè)椎動(dòng)脈TCD及CDFI大部分表現(xiàn)為單峰頻譜（舒張期血流幾乎為0），與已有研究結(jié)果［5-6］一致。之所以出現(xiàn)這種舒張期血流幾乎為零的頻譜，推測(cè)椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞時(shí)，局部血流阻力明顯增大，可以部分對(duì)抗近端血管的收縮力，尤其是舒張期，當(dāng)血管收縮完畢，甚至可以完全抵消血流的推動(dòng)力，以至于舒張期血流幾乎為0。但是據(jù)報(bào)道顯示，TCD對(duì)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞的敏感度較低56%～60%，特異度96%～98%［7-8］。原因?yàn)樽祫?dòng)脈發(fā)育不良在TCD及CDFI檢測(cè)中，也是這種頻譜形態(tài)，而臨床中這種單側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良還很多見(jiàn)，兩者難以鑒別［9］。遇到此種情況，TCD應(yīng)該與CDFI聯(lián)合，力求檢測(cè)到椎動(dòng)脈全長(zhǎng)［10］。一方面應(yīng)該減小取樣容積，另一方面可以依據(jù)椎動(dòng)脈的解剖，多次改變深度，如果深度越深，血流信號(hào)越弱甚至完全找不到血流信號(hào)，筆者推測(cè)是椎動(dòng)脈閉塞。如果椎動(dòng)脈全節(jié)段都表現(xiàn)為這種低流速高阻力頻譜信號(hào)，則考慮是單側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良。

本研究中，DSA顯示椎動(dòng)脈發(fā)出小腦后下動(dòng)脈后不再顯影的患者劃分到了顱內(nèi)閉塞組，共有患者4例。但也有人認(rèn)為［6］，這種情況可能屬于椎動(dòng)脈發(fā)育不良。因?yàn)槿狈Πl(fā)病前的DSA或其他影像學(xué)證據(jù)，本研究無(wú)從定論。但是因?yàn)檫@些患者屬于急性缺血性腦卒中患者，缺血灶也定位在后循環(huán)系統(tǒng)，所以本研究認(rèn)為將這些患者劃分到顱內(nèi)閉塞組是合理的。

椎動(dòng)脈顱外段閉塞組患者，TCD和CDFI檢測(cè)，都只有少部分檢測(cè)不到患側(cè)椎動(dòng)脈信號(hào)，大部分都可檢測(cè)到血流信號(hào)，尤其在TCD更容易見(jiàn)到這種低流速低阻力頻譜，筆者考慮原因?yàn)樽祫?dòng)脈顱外段閉塞后，除后交通動(dòng)脈及軟腦膜動(dòng)脈代償外［11］，還有來(lái)源于甲狀頸干動(dòng)脈、頸外、頸深動(dòng)脈等側(cè)枝開(kāi)放的原因。另外，此組患者TCD仍有少數(shù)表現(xiàn)為收縮期頻譜峰時(shí)后延（收縮期達(dá)峰時(shí)間明顯延長(zhǎng)）的頻譜，或低流速細(xì)小切跡頻譜，對(duì)此BRAY亦有描述［12］。前者考慮為椎動(dòng)脈近端即顱外段閉塞后，這些血流只是來(lái)自側(cè)支開(kāi)放代償而來(lái)的血流，血管流量很小，動(dòng)力不足，導(dǎo)致收縮期血流達(dá)峰時(shí)間明顯延長(zhǎng)。出現(xiàn)切跡頻譜是因?yàn)樽祫?dòng)脈近端阻塞后，遠(yuǎn)段壓力明顯降低，因?yàn)閴毫Σ畹拇嬖?，而瞬間出現(xiàn)的血流折返。這與頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的“開(kāi)關(guān)”現(xiàn)象相似。

鐘經(jīng)馨等［13］對(duì)健側(cè)與患側(cè)椎動(dòng)脈PSV及PI對(duì)稱性的比較，認(rèn)為其對(duì)診斷椎動(dòng)脈閉塞十分重要。本研究也認(rèn)同這個(gè)觀點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈顱外段和顱內(nèi)段閉塞組，健側(cè)椎動(dòng)脈PSV都較患側(cè)高，而且顱內(nèi)段閉塞組PI高于健側(cè)，而顱外段閉塞組PI低于健側(cè)?？赡苁且?yàn)榛紓?cè)椎動(dòng)脈閉塞后，健側(cè)椎動(dòng)脈血流速度出現(xiàn)代償性增快，從而避免造成血流供應(yīng)過(guò)分減少，避免基底動(dòng)脈供血區(qū)血流量不足。更有研究認(rèn)為［14］，當(dāng)患側(cè)椎動(dòng)脈出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄或閉塞后，人體的代償作用也會(huì)表現(xiàn)在健側(cè)椎動(dòng)脈管徑上，通過(guò)加大的管徑來(lái)增加腦供血，以避免發(fā)生后循環(huán)缺血。而管徑的增大，應(yīng)該也會(huì)增快血流速度。遺憾的是，雖然在數(shù)值上發(fā)現(xiàn)健側(cè)椎動(dòng)脈管徑閉塞組會(huì)較正常組大，但是不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段或顱外段閉塞時(shí)，患側(cè)和健側(cè)椎動(dòng)脈的血管內(nèi)徑、血流速度與血管搏動(dòng)指數(shù)都有特征性變化。通過(guò)CDFI與TCD的聯(lián)合診斷可以及時(shí)地客觀評(píng)價(jià)這種血流動(dòng)力學(xué)的變化，有效作出診斷，避免誤診和漏診。