馮梅 王敏 樂暉 王蜀 付紅英 彭易坤

貴州省人民醫(yī)院1高壓氧科，2聽力中心，3耳鼻喉科（貴陽 550002）

突發(fā)性聾也稱急性特發(fā)性感音神經(jīng)性聽力損失，簡稱突聾，是較為常見的耳科急診，患者表現(xiàn)為突然發(fā)生原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，至少在相鄰的2個頻率聽力下降20 dB以上［1］。內(nèi)耳供血障礙導(dǎo)致耳蝸缺氧是突聾的發(fā)病基礎(chǔ)［2］，而高壓氧可以顯著增加受損區(qū)域的氧供，理論上對突聾的治療有較好的作用，但對其作用仍有爭議［3-5］，原因可能在于沒有考慮高壓氧不同治療時機對突聾預(yù)后的影響。2015年7月至2017年9月，筆者對75例突聾患者的高壓氧不同治療時機進行評估，以了解其對突聾療效的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究納入標準為：根據(jù)照中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會和中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會制定的《突發(fā)性聾診斷和治療指南（2015）》［1］診斷為突聾。排除標準為：（1）未經(jīng)治療的氣胸；（2）嚴重的心臟??；（3）慢性梗阻性肺??；（4）未控制的高熱；（5）急性鼻竇炎；（6）耳部感染；（7）視神經(jīng)炎；（8）視網(wǎng)膜脫離；（9）幽閉恐懼癥；（10）肺結(jié)核；（11）妊娠；（12）不適合使用類固醇藥物。本研究經(jīng)貴州省人民醫(yī)院倫理委員會批準，所有入選患者均簽署知情同意書。

根據(jù)高壓氧治療時機不同，即患者出現(xiàn)突聾癥狀到開始接受高壓氧治療的時間不同，分為3組：A組（1～7 d）、B組（8～14 d）、C組（15～28 d）。經(jīng)過篩選，75例患者進入本研究，3組在年齡、性別、受損側(cè)別、耳鳴和治療前聽力受損程度方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 3組患者接受高壓氧治療前一般情況比較Tab.1 Patient characteristics of three groups before receiving hyperbaric oxygen therapy 例

1.2治療方法采用煙臺宏遠氧業(yè)有限公司生產(chǎn)的兩艙四門空氣加壓艙，治療壓力0.2 MPa。間歇吸氧40 min×2，中間休息5 min，治療開始時前3～5 d 2次/d，以后1次/d，10 d為1個療程。所有患者接受2個療程的治療。所有患者在高壓氧治療的同時，靜脈注射地塞米松10 mg，5 d后減半，再使用5 d后停用。

1.3觀察指標在治療前和治療后第1個月檢測患者聽力，比較治療前和治療后第1個月時患者的純音平均聽閾，以判定患者聽力是否改善。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，對性別、患耳側(cè)別、耳鳴、純音聽閾等數(shù)據(jù)進行卡方檢驗、t檢驗及單因素方差分析等，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者在高壓氧治療期間無不良反應(yīng)。治療后A組聽力平均恢復(fù)（31.2±10.9）dB，B組聽力平均恢復(fù)（30.0±11.5）dB，C組聽力平均恢復(fù)（12.9±6.5）dB，各組內(nèi)治療前后聽力改善均有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000，0.000，0.001）。A組和B組間聽力恢復(fù)值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.690），而C組聽力恢復(fù)值明顯低于A組和B組（P=0.044，0.033）。表明發(fā)病后14 d內(nèi)接受高壓氧治療的患者效果較在發(fā)病14 d之后接受高壓氧治療效果更好。

3 討論

突聾的病因不明，較公認的可能發(fā)病機制有內(nèi)耳血管痙攣、血管紋功能障礙、血管栓塞或血栓形成、膜迷路積水以及毛細胞損傷等［1］。一般而言，微循環(huán)損傷導(dǎo)致內(nèi)耳低氧是突聾發(fā)病的基礎(chǔ)［2］。臨床上使用改善微循環(huán)、細胞營養(yǎng)和代謝的藥物治療，效果并不理想。高壓氧可以提高氧分壓、增加血氧含量、加大氧的有效彌散半徑及彌散速度［6］，改善內(nèi)耳的氧供，防止耳蝸毛細胞的變性和壞死。高壓氧還可改善血液黏稠度、加強吞噬細胞功能［6］，從而促進微血管栓塞的解除和側(cè)支循環(huán)的建立。理論上而言，高壓氧的治療能夠恢復(fù)內(nèi)耳的氧張力以避免耳蝸的進一步損傷，對突聾有很好的療效。但在臨床實踐中，對于高壓氧治療突聾的作用，尚有不少爭議。糖皮質(zhì)激素等甾體類藥具有抗炎、抗過敏和免疫抑制等作用，是治療突聾的常用藥。有研究［3-4］報道，對應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療失敗的突聾患者，高壓氧治療作為補救措施，仍能較好地恢復(fù)患者聽力。但是也有研究［5］認為，與單純?nèi)硇詰?yīng)用糖皮質(zhì)激素治療相比較，加用高壓氧輔助治療并不能改善療效，反而增加醫(yī)療費用，并且高壓氧治療需要特殊的設(shè)備，因而高壓氧治療在突聾患者中并不實用。值得一提的是，在這些研究中，從患者出現(xiàn)突聾癥狀到接受高壓氧治療的時間并不相同。高壓氧不同治療時機作為一個獨立的影響因素，鮮有文獻專門研究其對突聾療效的影響。在本研究中，筆者探討高壓氧不同治療時機對治療突聾療效的影響。

突聾高發(fā)于40～65歲的患者，年齡較大的患者在低頻聽力的恢復(fù)方面會受到顯著影響［7］。70%的患者伴隨耳鳴，與無耳鳴的患者相比，伴隨耳鳴的突聾患者預(yù)后更好［8］。發(fā)病后聽力受損程度低的患者，其聽力恢復(fù)相對容易；低頻下降型效果最好，高頻下降型效果欠佳［9-10］。研究［11］發(fā)現(xiàn)，使用糖皮質(zhì)激素的患者恢復(fù)率為89%，而對照組為44%；對于全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療無效的患者，鼓室內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有效?？梢?，除了高壓氧治療時機外，年齡、有無伴隨耳鳴、聽力損失的程度、有無使用甾體類藥及其用藥途徑等因素也是影響高壓氧治療突聾療效的重要因素［12-13］。本研究中，3組患者在上述影響因素方面均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，排除了各種因素對研究結(jié)果可能造成的干擾。

選擇合適的高壓氧治療開始時間，是觀察高壓氧不同治療時機療效的重要的一環(huán)。庫薇等［14］對國內(nèi)不同時間采用高壓氧聯(lián)合藥物治療突聾的臨床療效進行Meta分析，結(jié)果表明，與晚期使用高壓氧治療相比，早期使用高壓氧治療的臨床療效更好。遺憾的是，該研究沒有詳細地指明，什么時機屬于早期，什么時機屬于晚期。王宏雋等［15］將接受高壓氧治療的突聾患者按開始時機分為1～14 d和15 d以上兩組，結(jié)果表明，發(fā)病后1～14 d內(nèi)接受高壓氧治療的患者有效率優(yōu)于15 d以后接受高壓氧治療的患者，所需的治療次數(shù)也明顯縮短。YILDIRIM等［7］進一步將觀察時間縮短為7 d，依據(jù)接受高壓氧時發(fā)病時間將患者分為1～7 d、8～14 d、15～28 d等3組，結(jié)果表明突聾患者在發(fā)病后14 d內(nèi)接受高壓氧治療，效果較好。為了客觀地反映高壓氧不同治療時機對突聾療效的影響，本研究也采用這種分組方法。本研究結(jié)果顯示，在發(fā)病后1～7 d和8～14 d接受高壓氧治療的療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但二者的療效明顯優(yōu)于發(fā)病14 d后接受高壓氧治療的患者，與YILDIRIM等［7］研究一致。

對于高壓氧治療在突聾發(fā)病后14 d內(nèi)有效的原因，目前并無文獻分析。筆者推測，可能與以下3種情況有關(guān)：（1）突聾有一定的自愈率［8］。既往研究認為，突聾的自愈率高達32%～65%。近期有學(xué)者指出，突聾的實際自愈率為35%～39%。出現(xiàn)差異的原因在于各研究中采用的自愈標準并不相同。盡管這樣，各研究均顯示自愈在14 d內(nèi)的出現(xiàn)率更高［8］。自愈的這部分患者無法從實驗組剔除，這無疑會增加高壓氧治療的假陽性結(jié)果。（2）突聾發(fā)病的早期，耳蝸毛細胞的變性處于可逆期。毛細胞是聽覺感受器，與耳蝸中的神經(jīng)相連。聲音從外耳道鼓膜傳到耳蝸，引起充斥于其中的淋巴液振動，毛細胞再把這種振動轉(zhuǎn)化為電信號，通過聽覺神經(jīng)傳達給大腦。若毛細胞受損，沖動無法傳至中樞，從而出現(xiàn)聽力障礙。毛細胞病變處于可逆期，是多種措施治療有效的基礎(chǔ)，在這個時期接受高壓氧治療，毛細胞恢復(fù)到正常的概率更大［16］。（3）有些受損區(qū)域的缺血缺氧程度較輕，早期接受高壓氧后可以促進微血管栓塞的解除和側(cè)支循環(huán)的建立［17］，而14 d后再用高壓氧治療，則作用不大。

總之，本研究表明，突聾患者在發(fā)病后14 d內(nèi)接受高壓氧治療，效果較好，值得臨床推廣。不足之處在于，本研究沒有設(shè)立空白對照組，未能排除疾病的自愈對高壓氧真實療效的影響。