高冠英 徐雁

北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所（北京 100191）

髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征（femoroacetabular impinge?ment，F(xiàn)AI）指髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常導(dǎo)致股骨近端突出、髖臼過度覆蓋或兩者皆有所導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)異常機(jī)械撞擊[1]。FAI可分為凸輪型畸形、鉗型畸形及混合型。FAI與髖關(guān)節(jié)盂唇撕裂（acetabular labrum tears，ALT）間存在很高的相關(guān)性[2]，約68%的無(wú)癥狀FAI患者伴有ALT[3]，ALT患病率較高，存在髖部及腹股溝疼痛的病人中約有22%～55%存在ALT[4，5]。對(duì)FAI的早期診斷十分重要，F(xiàn)AI進(jìn)一步發(fā)展會(huì)造成ALT，并被認(rèn)為是導(dǎo)致早期髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的重要原因之一[1，6]。髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線平片通常作為FAI的篩查檢查，但需要高質(zhì)量的圖像才能提供準(zhǔn)確的信息，而電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）可以更加細(xì)致地觀察骨性結(jié)構(gòu)，但其具有輻射量大且無(wú)法觀察軟組織的缺點(diǎn)。與這些方法相比，磁共振檢查（MRI）被常規(guī)用來(lái)評(píng)估髖關(guān)節(jié)異常病人的骨性結(jié)構(gòu)和軟組織結(jié)構(gòu)[7，8]，目前磁共振關(guān)節(jié)造影（MRA）被認(rèn)為是診斷ALT的金標(biāo)準(zhǔn)[9，10]，但其具有檢查時(shí)間較長(zhǎng)、花費(fèi)較高、技術(shù)要求高等不足。超聲在FAI術(shù)后評(píng)估方面也有很大的應(yīng)用空間。超聲檢查以其快速、價(jià)廉以及普遍的特點(diǎn)正成為診斷FAI和ALT以及FAI術(shù)后評(píng)估的新的可供選擇的方法。

1 超聲在FAI及ALT診斷中的應(yīng)用

1.1 超聲診斷FAIFAI

FAI常規(guī)篩查通常采用正側(cè)位X線平片作為檢查方法，采用α角（圖1）增大、股骨頭頸比（圖2）減小以及槍柄樣畸形作為診斷凸輪型畸形的特征性改變[11，12]。但也有研究提出了對(duì)X線平片診斷FAI可靠性的質(zhì)疑[13-15]，研究表明X線平片可重復(fù)性較差，容易受患者體位以及圖像質(zhì)量的影響；此外，對(duì)于X線平片陰性的有癥狀患者仍不能免去MRI或CT檢查。雖然X線平片存在諸多不足，但目前還沒有成熟的可以替代X線平片的篩查方法。由于存在對(duì)X線平片診斷FAI效果的質(zhì)疑，Lerch等[16]對(duì)比研究了存在髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)指征的40名患者的髖關(guān)節(jié)MRI、X線正位平片，蛙式位平片及20度內(nèi)旋位超聲圖像，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在測(cè)量α角時(shí)，MRI、X線平片和超聲沒有顯著差別，蛙式位平片和MRI測(cè)量α角的皮爾森相關(guān)系數(shù)為0.73（P＜0.0001），20度內(nèi)旋位超聲和MRI測(cè)量α角的皮爾森相關(guān)系數(shù)為0.77（P＜0.0001）。在測(cè)量前側(cè)股骨距離（anterior femoral dis?tance，AFD）時(shí)，平片與MRI無(wú)明顯相關(guān)性，而20度內(nèi)旋位超聲與MRI存在顯著相關(guān)性（r=0.49，P=0.002），AFD的測(cè)量根據(jù)Lohan等[17]所描述的方法，如圖3所示，取位于股骨頸前側(cè)骨皮質(zhì)的點(diǎn)A及大轉(zhuǎn)子前側(cè)骨皮質(zhì)的點(diǎn)B，確定直線AB，關(guān)節(jié)囊遠(yuǎn)端插入處至股骨頭表面作一切線交股骨頭表面于點(diǎn)C，在可見的股骨頭最近段取點(diǎn)E，C和E兩點(diǎn)在股骨頭上的中點(diǎn)取點(diǎn)D，C、D和E三點(diǎn)確定一個(gè)圓，該圓與骨皮質(zhì)交于點(diǎn)X，點(diǎn)X到直線AB的距離即為AFD。在測(cè)量股骨頭頸偏距（圖1）時(shí)，蛙式位平片（r=0.56，P=0.012）及20度內(nèi)旋位超聲（r=0.43，P=0.008）均與MRI存在相關(guān)性。在測(cè)量股骨頭直徑時(shí)，平片與MRI測(cè)量差距較大，而20度內(nèi)旋位超聲與MRI間無(wú)顯著差異。作者認(rèn)為，X線平片可能會(huì)低估股骨頭頸交界處的非球面性，目前并沒有完全可靠的FAI篩查方法。超聲與X線平片在診斷凸輪型撞擊時(shí)效果相同，但超聲具有無(wú)輻射的優(yōu)勢(shì)，在對(duì)存在髖關(guān)節(jié)疼痛的病人的篩查中可以替代X線平片檢查。

圖1 α角和股骨頭頸偏距（OS）

圖2 股骨頭頸比（股骨頭最大直徑與股骨頸最大直徑的比值，即A/B）

圖3 AFD的測(cè)量

目前大多數(shù)診斷試驗(yàn)以MRA作為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)超聲檢查的診斷效果進(jìn)行評(píng)估。Buck等[18]在研究中使用MRA作為金標(biāo)準(zhǔn)，分別采用存在前上部凸輪畸形、前上部骨性突起和前上部股骨頸腰部缺損作為超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，為了驗(yàn)證超聲診斷的可重復(fù)性，超聲檢查由兩名醫(yī)師完成。使用前上部凸輪畸形作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的兩名研究人員診斷的靈敏度分別為93%和89%，特異度分別為36%和14%；使用前上部骨性突起作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度分別為71%和32%，特異度分別為86%和82%；使用前上部股骨頸腰部缺損作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度分別為25%和54%，特異度分別為100%和54%。結(jié)果表明采用測(cè)量髖臼前上部凸輪畸形作為診斷標(biāo)準(zhǔn)具有較高靈敏度，采用前上部骨性突起具有較高特異度。作者認(rèn)為超聲可以作為FAI的診斷方法，但同時(shí)也需要結(jié)合其他影像學(xué)檢查。此外，超聲測(cè)量α角對(duì)于診斷FAI并無(wú)幫助，其原因可能是假定了關(guān)節(jié)囊在股骨頸處插入點(diǎn)與股骨頭的連線和股骨頸長(zhǎng)軸兩者間存在平行或其他特定關(guān)系。同時(shí)，超聲探頭與股骨頸不平行也會(huì)導(dǎo)致α角測(cè)量誤差，影響最終診斷。Hsu等[19]在研究中分析了53名MRA診斷為凸輪型畸形患者的超聲圖像，通過ROC曲線分析，得出股骨頭頸交界處前側(cè)AFD臨界值取4 mm時(shí)超聲診斷凸輪畸形的靈敏度為80.9%，特異度為87.5%。該作者認(rèn)為，超聲下測(cè)量股骨頭頸交界處前側(cè)AFD值操作簡(jiǎn)單迅速，具有高度可重復(fù)性（ICC=0.881），且診斷凸輪畸形效果較好，可以常規(guī)應(yīng)用到日常工作中。此外，該作者認(rèn)為α角的測(cè)量對(duì)于診斷FAI并無(wú)幫助，與Buck意見相一致。

綜上所述，超聲在診斷FAI方面具有一定的臨床應(yīng)用前景，超聲診斷FAI具有無(wú)輻射和特異度高等優(yōu)勢(shì)，在對(duì)髖關(guān)節(jié)疼痛的病人進(jìn)行篩查時(shí)有望替代X線平片。目前超聲診斷FAI的相關(guān)研究數(shù)量較少，缺乏統(tǒng)一的診斷指標(biāo)和診斷標(biāo)準(zhǔn)，各研究間結(jié)果相差較大，在對(duì)是否選用α角作為超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)方面還存在分歧，這也體現(xiàn)出超聲診斷FAI對(duì)操作者水平和經(jīng)驗(yàn)的高度依賴性。今后對(duì)其研究還存在較大的空間，目前的研究普遍缺乏對(duì)可重復(fù)性的評(píng)估，缺少不同操作人員間的對(duì)比。此外，采用何種診斷指標(biāo)具有最好的診斷效果也需要進(jìn)一步研究來(lái)明確。

1.2 超聲診斷ALTALT

與MRI、多排螺旋CT（MDCT）以及MRA相比，使用超聲檢查評(píng)估ALT的研究相對(duì)較少。MRA是目前診斷ALT的重要方法，很多診斷試驗(yàn)將其視為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其價(jià)格較貴、費(fèi)時(shí)以及需要關(guān)節(jié)內(nèi)注射對(duì)比劑，而且無(wú)法應(yīng)用于患有幽閉恐懼癥及體內(nèi)有金屬的患者。相比之下，超聲具有價(jià)廉、快速及無(wú)輻射的優(yōu)勢(shì)，并且不需要關(guān)節(jié)內(nèi)注射對(duì)比劑。超聲診斷的準(zhǔn)確度隨著經(jīng)驗(yàn)的積累也在不斷提高，其臨床應(yīng)用價(jià)值正受到越來(lái)越多的關(guān)注。

Troelsen等[20]在一項(xiàng)研究中對(duì)17名MRA提示ALT的患者進(jìn)行了超聲檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲診斷ALT的靈敏度為94%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為94%，對(duì)ALT的診斷具有很高的可靠性。Troelsen等[21]在之前一項(xiàng)研究中使用MRI作為金標(biāo)準(zhǔn)，在20例髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良病人中進(jìn)行了超聲診斷試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲診斷ALT的靈敏度為44%，特異度為75%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88%，陰性預(yù)測(cè)值為25%。該試驗(yàn)證明超聲診斷有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，若患者通過超聲診斷為ALT，可無(wú)需進(jìn)行其他檢查，對(duì)于拒絕MRA的患者，例如有幽閉恐懼癥的患者，超聲可以作為替代檢查。該試驗(yàn)中超聲診斷的靈敏度較低，作者認(rèn)為在一定程度上是操作者的技術(shù)水平有限導(dǎo)致的。另外，與MRA相比，超聲不能提供髖關(guān)節(jié)盂唇的全部圖像，僅能觀察大約10點(diǎn)到2點(diǎn)范圍內(nèi)的圖像，但臨床上大部分髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和FAI導(dǎo)致的ALT都發(fā)生在這個(gè)區(qū)域[2，5，22，23]。通過對(duì)比兩次研究的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)早期超聲診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于近期的診斷試驗(yàn)，因此作者認(rèn)為超聲診斷ALT與學(xué)習(xí)曲線相關(guān)，需要由經(jīng)驗(yàn)豐富的操作人員來(lái)進(jìn)行，以提高診斷準(zhǔn)確度。

隨著研究的不斷深入，出現(xiàn)了以關(guān)節(jié)鏡手術(shù)作為金標(biāo)準(zhǔn)的診斷試驗(yàn)，其更好地提高了診斷試驗(yàn)的可信度。Jin等[24]在一項(xiàng)研究中使用關(guān)節(jié)鏡作為金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比了超聲檢查與MRA診斷ALT的效果，超聲檢查和MRA的診斷靈敏度分別為82%、91%，特異度分別為60%、80%，準(zhǔn)確度分別為75%、88%，超聲檢查對(duì)ALT診斷的能力目前仍低于MRA，在未來(lái)還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來(lái)明確超聲診斷是否可以成為MRA的替代檢查，特別是對(duì)于拒絕或不能進(jìn)行MRA檢查的患者。此外，超聲診斷盂唇基底部的撕裂可能存在困難，盂唇和髖臼連接處的正常低回聲區(qū)可能會(huì)導(dǎo)致診斷ALT的假陰性和假陽(yáng)性。劉曉東等[25]研究了102名擬診斷為ALT病人的超聲檢查、MRI及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)資料，以關(guān)節(jié)鏡手術(shù)作為診斷試驗(yàn)的金標(biāo)準(zhǔn)，超聲及MRI評(píng)估髖關(guān)節(jié)前上盂唇撕裂的敏感度分別為65.93%、76.92%，特異度分別為81.82%、63.64%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為96.77%、94.59%，陰性預(yù)測(cè)值分別為22.50%、25.00%，準(zhǔn)確度分別為67.65%、75.49%，研究表明超聲檢查診斷ALT具有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和特異度，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和特異度在該作者的研究中均超過了MRI，因此超聲檢查可以作為評(píng)估髖關(guān)節(jié)前上盂唇撕裂的一種檢查方法，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值，對(duì)于患有幽閉恐懼癥或因身體虛弱等原因無(wú)法行MRI的患者，超聲檢查可作為替代檢查。該作者認(rèn)為，在積累至少30例髖關(guān)節(jié)及前上盂唇檢查的經(jīng)驗(yàn)后，才可以進(jìn)行盂唇病變的超聲評(píng)估。

隨著高質(zhì)量研究的不斷增多，有學(xué)者對(duì)現(xiàn)有研究進(jìn)行了系統(tǒng)綜述。Reiman等[26]在一項(xiàng)系統(tǒng)綜述研究中對(duì)比分析了MRI（1.5T，3.0T）、MRA（1.5T，3.0T）、CT關(guān)節(jié)造影（CTA）以及超聲檢查診斷ALT的效果，通過分析文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)超聲診斷ALT與MRA和CTA在靈敏度、特異度以及診斷比值比上存在一定差距，但與MRI（1.5T，3.0T）相差不大。超聲檢查在所選文獻(xiàn)中的靈敏度、特異度和診斷比值比分別為66%、65%和3.58；MRI（1.5T）靈敏度、特異度和診斷比值比分別為71%、60%和1.85；MRI（3.0T）靈敏度、特異度和診斷比值比分別為72%、76%和5.07，表明超聲檢查在特異度以及診斷比值比方面都超過了MRI（1.5T），靈敏度與MRI（1.5T，3.0T）相差不大。

另有研究發(fā)現(xiàn)在髖關(guān)節(jié)內(nèi)注射對(duì)比劑可以提高超聲的診斷能力。Sofka等[27]研究發(fā)現(xiàn)在髖關(guān)節(jié)內(nèi)注射對(duì)比劑可以提高超聲診斷的準(zhǔn)確性，對(duì)比劑內(nèi)含有可產(chǎn)生回聲的微泡，可以更好地展現(xiàn)出前盂唇的形態(tài)，而且對(duì)比劑可以填充到盂唇缺損的部位，使病變更易被發(fā)現(xiàn)。但作者同時(shí)發(fā)現(xiàn)，在部分ALT病人中對(duì)比劑無(wú)法填充盂唇撕裂處，這可能與髖關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)及股骨頭輪廓有關(guān)，也可能與髖關(guān)節(jié)原有的粘性滑囊液及滑膜炎有關(guān)。在Jung等[28]的研究中，超聲診斷ALT在進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)注射對(duì)比劑前后的靈敏度分別為58%和79%，特異度分別為67%和58%，準(zhǔn)確度分別為61%和72%，證明關(guān)節(jié)內(nèi)注射對(duì)比劑可以提高超聲的診斷能力。

綜上所述，超聲診斷ALT具有較高的特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，靈敏度與1.5T磁共振檢查相近，在關(guān)節(jié)內(nèi)注射對(duì)比劑能進(jìn)一步提高診斷能力。雖然診斷能力暫不及MRA，但仍具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。對(duì)于拒絕或不能耐受MRA檢查的患者，超聲診斷可成為替代檢查，在對(duì)ALT進(jìn)行篩查時(shí)，也可快速進(jìn)行評(píng)估。但超聲檢查對(duì)ALT診斷的靈敏度低于MRA，且高度依賴于操作者的技術(shù)水平，不能用于評(píng)估后盂唇和軟骨[29]。目前很多超聲診斷ALT研究的準(zhǔn)確性較低，這可能與操作者暫時(shí)經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)，在早年的例如Mitchell[30]等的研究中，超聲診斷ALT的靈敏度僅為13%，Troelsen等[20]通過兩年的實(shí)踐學(xué)習(xí)，將早期44%的診斷靈敏度提升到了后來(lái)的94%，這一跨越充分肯定了超聲診斷ALT的臨床應(yīng)用價(jià)值，也體現(xiàn)出超聲診斷需要經(jīng)驗(yàn)的積累。隨著經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，超聲診斷ALT將日趨完善。

2 FAI術(shù)后的超聲評(píng)估

Lerch等[31]使用超聲檢查對(duì)40名行關(guān)節(jié)鏡下凸輪型畸形骨成形術(shù)的患者進(jìn)行了術(shù)后評(píng)估，不同髖關(guān)節(jié)位置下的術(shù)后超聲都顯示術(shù)后α角顯著減小，20度內(nèi)旋位超聲下的α角由術(shù)前65.6度減小到術(shù)后的36.9度（P＜0.0001），前側(cè)股骨頭頸偏距在中立位和20度內(nèi)旋位超聲下顯著增大。術(shù)后20度外旋位、中立位及20度內(nèi)旋位超聲下的股骨頭直徑無(wú)顯著差異，術(shù)前及術(shù)后超聲測(cè)量的股骨頭直徑也無(wú)顯著差異，由此作者認(rèn)為超聲可作為凸輪型畸形術(shù)后評(píng)估的常規(guī)方法，且具有良好的可重復(fù)性。術(shù)后MRI可提供最詳細(xì)的信息，但一般術(shù)后數(shù)周至數(shù)月仍有持續(xù)性疼痛時(shí)才有指征行MRI檢查，超聲作為簡(jiǎn)單可行且廉價(jià)的檢查方法，可常規(guī)應(yīng)用在術(shù)后第1天，并可幫助判斷是否因截骨不足需要翻修手術(shù)。

超聲檢查在FAI術(shù)后評(píng)估方面具有較大的應(yīng)用前景，超聲檢查可以提供方便快捷的FAI術(shù)后效果評(píng)估。目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究較少，未來(lái)有進(jìn)一步研究的空間。

3 總結(jié)

超聲檢查與目前常規(guī)使用的診斷FAI及ALT的檢查方法相比，雖然在診斷靈敏度上稍顯遜色，但其具有較高的特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，且具有快速、價(jià)廉、普遍以及無(wú)輻射的優(yōu)點(diǎn)，正受到越來(lái)越多的重視。超聲檢查對(duì)操作人員技術(shù)要求較高，高水平操作人員的診斷準(zhǔn)確度可以與MRI相近。關(guān)于超聲診斷FAI和ALT以及對(duì)FAI術(shù)后評(píng)估的研究還有很大的發(fā)展空間，需要更多的研究來(lái)明確超聲檢查的效果，并制定最有效的診斷和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。使用超聲檢查正確診斷FAI及ALT需要一定的學(xué)習(xí)過程和經(jīng)驗(yàn)的積累，隨著研究的不斷進(jìn)展，以及研究人員對(duì)超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，超聲診斷的準(zhǔn)確度還有望進(jìn)一步提高。未來(lái)，超聲檢查有望替代X線平片成為髖關(guān)節(jié)疼痛病人的篩查方法，替代部分CT、MRI以及MRA檢查，并成為FAI術(shù)后評(píng)估的常規(guī)檢查方法，在保證診斷和評(píng)估準(zhǔn)確性的基礎(chǔ)上提供更安全、便捷和實(shí)惠的檢查方法。