李一平 向明 楊國(guó)勇 陳杭 胡曉川

四川省骨科醫(yī)院上肢科（成都 610041）

本研究回顧性分析2014年2月至2016年6月采用Philos鎖定鋼板或Multiloc髓內(nèi)釘治療內(nèi)翻型肱骨近端骨折患者資料，旨在評(píng)價(jià)使用Phlios鎖定鋼板及Multi?loc髓內(nèi)釘治療內(nèi)翻型肱骨近端骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①肱骨近端骨折Neer分型［1］2部分、3部分肱骨近端骨折，骨折移位＞1cm或成角＞45°，且頸干角＜120°；②采用Philos鎖定鋼板或Multiloc髓內(nèi)釘治療；③年齡40～75歲；④隨訪資料完整，隨訪時(shí)間超過(guò)1年。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)移位或穩(wěn)定的2、3部分肱骨近端骨折；②患側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍有感染灶；③開(kāi)放性骨折、病理性骨折；④合并巨大不可修復(fù)的肩袖撕裂；⑤因髓腔狹窄而無(wú)法使用Multiloc髓內(nèi)釘固定。

1.2 一般資料

回顧性分析2014年2月至2016年6月，最終獲得完整隨訪的肱骨近端骨折病例25例。鎖定鋼板組共12例，其中男6例，女6例，平均年齡為58.20±5.88歲（46～70歲），Neer 2部分骨折6例，3部分骨折6例；髓內(nèi)釘組共13例，其中男8例，女5例，平均年齡為58.27± 8.82歲（43～73歲），Neer 2部分骨折4例，3部分骨折9例。平均年齡為58.20± 5.88歲（46～70歲）；其中1例合并橈遠(yuǎn)骨折，1例合并肩袖損傷。所有患者均拍攝肩關(guān)節(jié)正側(cè)位、改良腋位X線片，必要時(shí)加CT掃描并三維成像，合并肩袖損傷患者加攝患肩MRI。

1.3 手術(shù)方法

麻醉：全身麻醉加臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。體位：沙灘椅位。其他：在術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)后方用軟枕墊高，確?；贾谑中g(shù)中可充分被動(dòng)屈伸。

Philos鎖定鋼板組：作三角肌胸大肌入路，頭靜脈拉向外側(cè)。切開(kāi)鎖胸筋膜，找到肱二頭肌長(zhǎng)頭腱并以其為標(biāo)志，顯露骨折端后，用強(qiáng)生5#線縫合大小結(jié)節(jié)肩袖止點(diǎn)作牽拉，2～3枚克氏針臨時(shí)固定肱骨近端骨折塊用以撬撥，并借助手法牽引幫助骨折復(fù)位，在肱骨頭旋轉(zhuǎn)及內(nèi)翻得以糾正后，用1～2枚帶螺紋克氏針臨時(shí)固定。采用肱骨近端解剖鎖定鋼板（Proximal Humer?al Internal Locking System，Philos，Synthes，USA），通過(guò)三角肌深面，緊貼肱骨骨膜向遠(yuǎn)端插入鎖定鋼板。距離大結(jié)節(jié)最高點(diǎn)約5～8 mm，結(jié)節(jié)間溝后約2～4 mm放置鎖定鋼板，以確保鎖定鋼板位置正確，防止鎖定鋼板放置過(guò)高，引起術(shù)后并發(fā)癥。在鎖定鋼板近端擰入3.5 mm 皮質(zhì)骨螺釘1～2枚，用以加壓固定鎖定鋼板，再依次在螺釘孔內(nèi)擰入5～6枚鎖定螺釘，重視肱骨距螺釘（Calcar螺釘）的使用固定，以保證固定穩(wěn)定，隨后在遠(yuǎn)端擰入鎖定螺釘2～3枚。C臂透視下觀察，內(nèi)外旋位的肩關(guān)節(jié)正側(cè)位像及腋位像了解骨折復(fù)位情況以及內(nèi)固定物的位置長(zhǎng)度是否滿意。對(duì)于肩袖撕裂者，用2＃Ethibond線或Orthocord線縫合，作肩袖撕裂修補(bǔ)術(shù)。在切口內(nèi)放置1枚血漿引流管，隨后大量生理鹽水沖洗傷口，并關(guān)閉切口，以無(wú)菌紗布覆蓋。患肢外展外旋位固定，并予以前臂LP懸吊。

Multiloc髓內(nèi)釘組：沿肩峰前角，向下縱行切開(kāi)，切口長(zhǎng)約5 cm，劈開(kāi)三角肌。肩峰前角遠(yuǎn)端約5 cm需小心腋神經(jīng)，可用縫線標(biāo)記固定三角肌以免牽拉時(shí)損傷。切除肩峰下滑囊及三角肌下滑囊，顯露肱骨近端和肩袖，向前方觸及結(jié)節(jié)間溝及之中的肱二頭肌長(zhǎng)頭腱。用5＃Ethibond線縫合大小結(jié)節(jié)肩袖止點(diǎn)作為牽引線以便于術(shù)中控制肱骨頭位置以及復(fù)位大小結(jié)節(jié)骨折塊。使用螺釘克氏針（φ2.0），作Joy-stick技術(shù)，進(jìn)行骨折復(fù)位。在肱二頭肌長(zhǎng)頭腱后側(cè)6～8 mm，肩袖肌腱腱腹交界處，即肱骨頭最高點(diǎn)，切開(kāi)肩袖，置入導(dǎo)針。透視確認(rèn)正確的入釘點(diǎn)和釘?shù)婪较蚝?，?jīng)導(dǎo)針用空心鉆頭開(kāi)槽，根據(jù)髓腔直徑，插入8.0 mm或9.5 mm Multi?loc 髓內(nèi)釘（Proximal Humeral Intramedullary Nail，Multiloc，Synthes，USA），透視下如確認(rèn)髓內(nèi)釘位置滿意，骨折復(fù)位良好。選用近端螺釘（φ4.5 mm）三枚及釘中釘（φ3.5 mm）1～2枚，用以固定，增加其對(duì)肱骨頭及其后內(nèi)側(cè)的把持力［2，3］，根據(jù)需要，術(shù)中可選取Cal?car 螺釘（φ4 mm）1～2枚，用作肱骨距支撐[4，5]，用兩枚鎖定螺釘（φ4 mm）固定髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端。對(duì)于肩袖撕裂患者，應(yīng)行肩袖撕裂修補(bǔ)術(shù)。在切口內(nèi)放置1枚血漿引流管，隨后大量生理鹽水沖洗傷口，并關(guān)閉切口，以無(wú)菌紗布覆蓋?；贾庹雇庑还潭ǎ⒂枰郧氨跮P懸吊。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后第1天視引流量情況，決定是否拔出引流管。術(shù)后1～2天，作患肢肘、腕主動(dòng)活動(dòng)；無(wú)痛下肩關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練。肩關(guān)節(jié)主動(dòng)輔助活動(dòng)于術(shù)后第4周開(kāi)始。術(shù)后6周左右即可拆除LP前臂吊帶，開(kāi)始肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。肩關(guān)節(jié)力量練習(xí)一般在術(shù)后3月左右開(kāi)始。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后定期復(fù)查，并拍攝肩關(guān)節(jié)X線片。并采用相關(guān)評(píng)價(jià)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

采用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)疼痛。該評(píng)分范圍為0～10分，10分為患者主觀感覺(jué)無(wú)法忍受的疼痛，0分為患者主觀感覺(jué)無(wú)痛。

采用美國(guó)肩肘外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）評(píng)分[6]評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能。該評(píng)分滿分為100分，包括主觀疼痛（50%）和患者生活能力評(píng)價(jià)（50%），所得分值越高，表明肩關(guān)節(jié)功能越好。

采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能[7]。該評(píng)分包括疼痛情況（15分）、日常生活水平（20分）、肌力（25分）和 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（40分），滿分為100分，最后所得分值越高，表明肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.6 頸干角的測(cè)量

根據(jù)Agel[8]的方法，測(cè)量25名患者術(shù)后及隨訪的肩前后位X線片中的頸干角。作A線：平行于肱骨干長(zhǎng)軸；作B線：即肱骨頭解剖頸作直線；C線：垂直于B線。A線與C線間的夾角即為肱骨頸干角。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法

采用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

本組25例患者獲得12～24個(gè)月隨訪，鎖定鋼板組平均17.90±5.55月，髓內(nèi)釘組平均13.20±1.14月。

手術(shù)時(shí)間：鎖定鋼板組100-210分鐘，平均169.60±36.81分鐘，髓內(nèi)釘組95-196分鐘，平均164.50±26.71分鐘，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.355，P=0.727）。

術(shù)中出血量：鎖定鋼板組為154.00±47.42（90～250）ml，髓內(nèi)釘組為54.00 ± 15.06（30～70）ml，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.356，P=0.000）。在2部分骨折病例中，鎖定鋼板組術(shù)中出血量為158.33±56.69（90～250）ml，髓內(nèi)釘組為40.00 ± 10.00（30～50）ml，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.582，P=0.010）。在3部分骨折病例中，鎖定鋼板組術(shù)中出血量為131.66±25.44（90～250）ml，髓內(nèi)釘組術(shù)中出血量為52.22 ± 16.85（30～70）ml，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.208，P=0.001）。

2.2 復(fù)位及固定情況

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。末次隨訪X線片提示兩組患者骨折均復(fù)位良好，無(wú)一例發(fā)生螺釘穿出或內(nèi)固定松動(dòng)現(xiàn)象（圖1、圖2）。

圖1 男，60歲，術(shù)前肩關(guān)節(jié)正位（A）、側(cè)位（B）X線片示右肱骨近端骨折，Neer3部分內(nèi)翻型骨折。采用鎖定鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后第1天，肩關(guān)節(jié)正位（C）、側(cè)位（D）X線片示骨折復(fù)位良好，鎖定鋼板螺釘位置好，肱骨近端頸干角為136.68°。術(shù)后2年，肩關(guān)節(jié)正位（E）、側(cè)位（F）X線片示骨性愈合，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)、斷裂失效，肱骨頭無(wú)缺血性壞死，肱骨近端頸干角為130.44°

圖2 男，51歲 術(shù)前肩關(guān)節(jié)正位（A）、側(cè)位（B）X線片示左肱骨近端骨折，Neer3部分內(nèi)翻型骨折。采用Multiloc髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后第1天，肩關(guān)節(jié)正位（C）、側(cè)位（D）X線片示骨折復(fù)位良好，髓內(nèi)釘、Multiloc螺釘及釘中釘位置好，肱骨近端頸干角為139.92°。術(shù)后1年，肩關(guān)節(jié)正位（E）、側(cè)位（F）X線片示骨性愈合，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)、斷裂失效，肱骨頭無(wú)缺血性壞死，肱骨近端頸干角為137.99°

2.3 影像學(xué)評(píng)估

骨折愈合：25例患者骨折均愈合良好，其中鎖定鋼板組骨折愈合時(shí)間1.5～3個(gè)月，平均2.55±0.44個(gè)月；髓內(nèi)釘組1.5～3個(gè)月，平均2.40±0.52個(gè)月，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。無(wú)論2部分骨折或3部分骨折病例中，鎖定鋼板組與髓內(nèi)釘組在愈合時(shí)間上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2、3）。

術(shù)后頸干角：鎖定鋼板組141.64°± 6.52°（131.93°～148.86°），髓 內(nèi) 釘 組 143.55° ± 6.22°（132.49°～154.39°），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）；2部分骨折病例中，鎖定鋼板組142.94°± 5.23°（131.93°～146.06°），髓 內(nèi) 釘 組 139.33° ± 5.18°（132.49°～144.87°），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

末次隨訪頸干角：鎖定鋼板組141.98°±8.88°（130.42°～160.33°），髓內(nèi)釘組136.55°± 6.49°（125.36°～146.68°），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。2部分骨折病例中，鎖定鋼板組140.96°±3.67°（134.27°～144.33°），髓內(nèi)釘組134.43°±3.64°（128.35°～138.02°），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（ 表2）。

3部分骨折病例中，鎖定鋼板組與髓內(nèi)釘組在術(shù)后頸干角、末次隨訪頸干角上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（ 表3）。

表1 內(nèi)翻型肱骨近端骨折：鎖定鋼板組與髓內(nèi)釘組療效比較（總體）

表2 2部分內(nèi)翻型肱骨近端骨折：鎖定鋼板組與髓內(nèi)釘組各指標(biāo)比較

表3 3部分內(nèi)翻型肱骨近端骨折：鎖定鋼板組與髓內(nèi)釘組各指標(biāo)比較

2.4 疼痛情況

25例患者術(shù)后5例出現(xiàn)輕微疼痛，其中鎖定鋼板組3例，髓內(nèi)釘組2例，均口服塞來(lái)昔布后疼痛緩解。鎖定鋼板組與髓內(nèi)釘組比較，術(shù)后VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。無(wú)論2部分骨折或3部分骨折病例中，鎖定鋼板組與髓內(nèi)釘組比較，術(shù)后VAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05 ）（表2、3）。

2.5 活動(dòng)范圍

末次隨訪時(shí)，外旋角度：鎖定鋼板組29.00°±9.94°（10°～40°），髓內(nèi)釘組39.00°± 8.43（20°～50°），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。前屈上舉角度：鎖定鋼板組 162.00°± 13.17°（90°～170°），髓內(nèi)釘組 158.00°±18.14°（140°～180°），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）；外展角度：鎖定鋼板組111.00°± 23.78°（70°～170°），髓內(nèi)釘組109.50°± 24.09°（80°～170°），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

在2部分骨折病例中，末次隨訪時(shí)，外旋角度：鎖定鋼板組28.33°± 10.67°（10°～40°），髓內(nèi)釘組41.25°± 2.16°（40°～45°），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。外展角度：鎖定鋼板組106.66°± 7.45°（100°～120°），髓內(nèi)釘組145.00°± 21.79°（110°～170°），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。前屈上舉角度：鎖定鋼板組161.66°± 12.13°（140°～170°），髓內(nèi)釘組165.00°± 5.00°（160°～170°），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

在3部分骨折病例中，鎖定鋼板組與髓內(nèi)釘組在末次隨訪前屈上舉角度、外旋及外展角度上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.6 功能評(píng)價(jià)

末次隨訪時(shí)，ASES評(píng)分：鎖定鋼板組83.90±5.72（79～90分），髓內(nèi)釘組89.70 ± 3.71（88～96分），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。Constant-Murley評(píng)分：鎖定鋼板組82.30 ± 7.60（73～90分），髓內(nèi)釘組87.90 ±6.33（89～97分），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）（表1）。

在2部分骨折病例中，ASES評(píng)分：鎖定鋼板組83.16 ± 3.89（79～90分），髓內(nèi)釘組92.25 ± 3.34（88～96分）。Constant-Murley評(píng)分：鎖定鋼板組83.00±5.41（73～90分），髓內(nèi)釘組93.50 ± 3.20（89～97分）。兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

在3部分骨折病例中，鎖定鋼板組與髓內(nèi)釘組在ASES及Constant-Murley評(píng)分上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

2.7 并發(fā)癥

兩組均未出現(xiàn)骨折不愈合、切口感染及延遲愈合、肩峰撞擊、螺釘穿出、肩袖損傷及腋神經(jīng)損傷相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

隨著人口老齡化和內(nèi)植物的更新?lián)Q代，手術(shù)治療率逐年上升，且主流手術(shù)方式為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，主流內(nèi)植物為鎖定鋼板[9，10]。鎖定鋼板在抵抗內(nèi)翻應(yīng)力和扭力穩(wěn)定性上優(yōu)于傳統(tǒng)鎖定鋼板。Sproul等[11]報(bào)道，采用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分平均為74分，其中使用比例最高的是Phlios鎖定鋼板。Robinson等[12]治療47例肱骨近端骨折，使用鎖定鋼板進(jìn)行解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，對(duì)不穩(wěn)定的骨折使用同種異體骨植骨，術(shù)后2年取得滿意的臨床效果，患者Constant-Murley評(píng)分平均86分。但鎖定鋼板為偏心固定，術(shù)后有較高的相關(guān)并發(fā)癥[11]。

Multiloc髓內(nèi)釘為中心型髓內(nèi)固定，相較于鎖定鋼板的偏心固定，在對(duì)抗內(nèi)外翻和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力方面有內(nèi)在優(yōu)勢(shì)[13-15]。Boudard等［16］報(bào)道67例肱骨近端骨折（Neer分型為3部分及4部分骨折），其中35例采用鎖定鋼板固定，32例采用髓內(nèi)釘固定，兩者隨訪1年后平均Con?stant-Murley評(píng)分及DASH評(píng)分無(wú)明顯差異。向明等[17]運(yùn)用Multiloc髓內(nèi)釘（19例）與Phlios鎖定鋼板（18例）治療肱骨近端骨折37例，其中，Neer分型2部分外科頸骨折15例，3部分骨折15例，4部分骨折5例，骨折脫位2例，得出結(jié)論為鎖定鋼板與髓內(nèi)釘均能取得良好的效果，且對(duì)2部分骨折Multiloc髓內(nèi)釘優(yōu)于鎖定鋼板。

本研究中，運(yùn)用Phlios鎖定鋼板與Multiloc髓內(nèi)釘治療內(nèi)翻型肱骨近端骨折，Multiloc髓內(nèi)釘比Phlios鎖定鋼板能取得更好的功能，表現(xiàn)在術(shù)后ASES評(píng)分及外旋角度上。在治療2部分骨折時(shí)，Multiloc髓內(nèi)釘治療的患者，術(shù)中出血量、術(shù)后ASES評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分、外展角度及外旋角度均優(yōu)于Phlios鎖定鋼板組；在治療3部分骨折時(shí)，運(yùn)用Multiloc髓內(nèi)釘時(shí)患者術(shù)中出血量上優(yōu)于Phlios鎖定鋼板組。本組患者暫未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥，可能與隨訪時(shí)間較短，并發(fā)癥尚未出現(xiàn)有關(guān)，最終結(jié)果有待臨床進(jìn)一步觀察。

4 結(jié)論

在內(nèi)翻型肱骨近端骨折的治療中，Philos鎖定鋼板與Multiloc髓內(nèi)釘均是較好的內(nèi)固定選擇方式。與Philos鎖定鋼板治療相比，Multiloc髓內(nèi)釘治療術(shù)中出血量更少、術(shù)后功能更好，尤其對(duì)于2部分骨折。