劉仲華，史 玲，鄺海東，郁 斌，雷 云

全科醫(yī)生是社區(qū)居民健康的守門人［1-3］，而影響人們健康的重要因素是常見(jiàn)慢性病［4］，常見(jiàn)慢性病管理最常見(jiàn)而重要的方法是藥物治療。隨著社區(qū)常見(jiàn)慢性病患者不斷增加，全科醫(yī)生如何對(duì)常見(jiàn)慢性病患者進(jìn)行用藥管理成為人們關(guān)心的問(wèn)題。為此，本研究對(duì)此進(jìn)行了探索性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）常見(jiàn)慢性病〔高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、骨質(zhì)疏松癥、骨關(guān)節(jié)病〕患者；（2）上海市普陀區(qū)長(zhǎng)風(fēng)街道長(zhǎng)風(fēng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱為中心）全科醫(yī)生連續(xù)診療3個(gè)月及以上；（3）病情穩(wěn)定；（4）相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不同意參與本研究者；（2）意識(shí)障礙和/或交流困難者。

1.2 研究對(duì)象 2016年5月—2017年7月，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，選取中心慢性病患者242例為研究對(duì)象。其中男112例（46.3%）〔平均年齡（73.9±10.3）歲〕，女130例（53.7%）〔平均年齡（73.8±9.3）歲〕；年齡41～97歲，平均年齡（73.8±9.7）歲；＜60歲14例（5.8%），60～歲35例（14.5%），65～歲34例（14.0%），70～歲44例（18.2%），75～歲31例（12.8%），80～歲51例（21.1%），≥85歲33例（13.6%）。

1.3 研究方法 本研究為前瞻性研究。先收集患者一般資料，包括性別、年齡。然后調(diào)查并記錄患病情況（疾病名稱、患病種數(shù)）和用藥種數(shù)。隨后，在患者知情同意的前提下對(duì)其不恰當(dāng)?shù)挠盟幥闆r進(jìn)行整合管理干預(yù)，經(jīng)過(guò)3個(gè)月及以上的干預(yù)，于病情穩(wěn)定情況下調(diào)查患者用藥情況（用藥種數(shù)、用藥調(diào)整情況及其理由），計(jì)算用藥種數(shù)變化率〔用藥種數(shù)變化率=（干預(yù)后用藥種數(shù)-干預(yù)前用藥種數(shù)）/干預(yù)前用藥種數(shù)×100%〕。

整合管理干預(yù)方法：由中心的21名全科醫(yī)生（包括5名中醫(yī)全科醫(yī)生，均為注冊(cè)醫(yī)師，其中男6名、女15名，高級(jí)職稱4名、中級(jí)職稱10名、初級(jí)職稱7名）進(jìn)行整合管理干預(yù)。首先對(duì)患者所患疾病種類和疾病相關(guān)的用藥情況以及所用藥物對(duì)機(jī)體的影響和藥物間的關(guān)系進(jìn)行分析，隨后在患者知情同意的前提下對(duì)其不恰當(dāng)?shù)挠盟幥闆r進(jìn)行調(diào)整，具體包括清理不合理的用藥（含重復(fù)用藥），根據(jù)病情變化和藥物反應(yīng)及時(shí)調(diào)整藥物劑量和增減藥物品種。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患病情況 疾病名稱：高血壓200例（82.6%），冠心病122例（50.4%），糖尿病63例（26.0%），腦卒中55例（22.7%），骨關(guān)節(jié)病13例（5.4%），骨質(zhì)疏松癥12例（5.0%），COPD 8例（3.3%）?；疾》N數(shù)：1種84例（34.7%），2種88例（36.4%），3種61例（25.2%），4種7例（2.9%），5種及以上2例（0.8%）。242例患者患病種數(shù)為（2.0（1.0，3.0）〕種，男性為〔2.0（1.0，3.0）〕種，女性為〔2.0（1.0，3.0）〕種；不同性別患者患病種數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.168，P=0.867）。不同年齡段患者患病種數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中80～、≥85歲患者患病種數(shù)多于＜60、60～歲患者，70～歲患者患病種數(shù)多于60～歲患者，80～歲患者患病種數(shù)多于65～歲患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

2.2 用藥種數(shù) 干預(yù)前患者用藥種數(shù)為1～13種，平均用藥種數(shù)為〔1.0（2.0，5.0）〕種；干預(yù)后患者用藥種數(shù)為0～10種，平均用藥種數(shù)為〔0（1.0，4.0）〕種；干預(yù)后患者用藥種數(shù)少于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-9.994，P＜0.001）。用藥種數(shù)變化率：總體-23.8%，男性-22.4%，女性-25.0%；各類疾病用藥種數(shù)變化率絕對(duì)值從大到小依次為COPD（-45.0%）、腦卒中（-37.9%）、骨質(zhì)疏松癥（-28.6%）、冠心?。?24.0%）、高血壓（-21.9%）、骨關(guān)節(jié)?。?14.3%）、糖尿?。?7.1%）。

干預(yù)前、后，不同性別患者用藥種數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。男、女性患者干預(yù)后用藥種數(shù)均少于自身干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病、COPD患者干預(yù)后用藥種數(shù)少于自身干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；骨質(zhì)疏松癥、骨關(guān)節(jié)病患者干預(yù)后用藥種數(shù)與自身干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表3）。

2.3 用藥調(diào)整情況及其理由 242例患者中，用藥種數(shù)增加者9例（3.7%），減少者142例（58.7%），無(wú)變化者91例（37.6%）。151例用藥種數(shù)有變化的患者共有206項(xiàng)用藥調(diào)整，其理由為：病情緩解95項(xiàng)（46.1%），重復(fù)用藥67項(xiàng)（32.5%），藥物不良反應(yīng)18項(xiàng)（8.8%），不合理用藥14項(xiàng)（6.8%），病情需要增加藥物12項(xiàng)（5.8%）。

表1 不同年齡段患者患病種數(shù)比較〔M（P25，P75），種〕Table1 The numbers of diseases in patients in different age ranges

表2 不同性別患者干預(yù)前后用藥種數(shù)比較〔M（P25，P75），種〕Table2 Comparison of the number of administered drugs before and after the intervention in male and female patients

表3 各類疾病患者干預(yù)前后用藥種數(shù)比較〔M（P25，P75），種〕Table3 Comparison of the number of administered drugs before and after the intervention in patients with different diseases

3 討論

本中心中西醫(yī)全科醫(yī)生在社區(qū)常見(jiàn)慢性病患者日常管理中開(kāi)展了用藥整合管理干預(yù)效果的研究，以期幫助臨床醫(yī)生在控制病情穩(wěn)定的前提下更合理地用藥。

慢性病患病率與經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、人口、行為、環(huán)境等多種因素有關(guān)。隨著人們生活質(zhì)量和保健水平的提高，老年人口數(shù)量增加，慢性病隊(duì)伍擴(kuò)充；同時(shí)，醫(yī)療制度不斷完善，居民健康意識(shí)增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的使用增加，加之醫(yī)療服務(wù)水平的提高，慢性病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療覆蓋人群擴(kuò)大，慢性病患者生存期延長(zhǎng)，病死率降低，社會(huì)慢性病患者越來(lái)越多［5-6］。林偉權(quán)［7］在珠三角地區(qū)4 281名60歲及以上老年人中進(jìn)行調(diào)查，慢性病共病檢出率達(dá)39.06%，慢性病患病種數(shù)為（1.50±1.53）種。賈勇等［8］調(diào)查遼寧丹東地區(qū)55歲及以上城市居民慢性病共病現(xiàn)狀，常見(jiàn)慢性病的檢出率為51.13%，慢性病共病檢出率為29.03%。本研究結(jié)果顯示，242例患者中，患病種數(shù)為1～5種及以上者的例數(shù)分別占34.7%、36.4%、25.2%、2.9%和0.8%；患者總體患病種數(shù)為〔2.0（1.0，3.0）〕種，男性為〔2.0（1.0，3.0）〕種，女性為〔2.0（1.0，3.0）〕種；與上述研究結(jié)果相似，提示社區(qū)常見(jiàn)慢性病患者眾多。

本研究結(jié)果顯示，80～、≥85歲患者患病種數(shù)多于＜60、60～歲患者，70～歲患者患病種數(shù)多于60～歲患者，80～歲患者患病種數(shù)多于65～歲患者，提示高齡慢性病患者患病種數(shù)較多。年老多病乃自然規(guī)律，在多年的生命過(guò)程中，環(huán)境污染和不良生活方式等致病因素的累積影響，可由量變導(dǎo)致質(zhì)變，最終引起各種慢性病。

目前，藥物治療是治療慢性病的重要方法。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前患者用藥種數(shù)為1～13種，平均用藥種數(shù)為〔3.5（2.0，5.0）〕種，干預(yù)前不同性別患者用藥種數(shù)無(wú)差異，說(shuō)明社區(qū)常見(jiàn)慢性病患者用藥種數(shù)較多是普遍現(xiàn)象。用藥種數(shù)多，其發(fā)生不良反應(yīng)的機(jī)會(huì)將增加［9-11］，其中既有藥物的直接不良反應(yīng)，還可能來(lái)自藥物間的相互作用。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后患者用藥種數(shù)為0～10種，平均用藥種數(shù)為〔0（1.0，4.0）〕種；干預(yù)后患者用藥種數(shù)少于干預(yù)前；其中，用藥種數(shù)增加者占3.7%，減少者占58.7%；藥物調(diào)整理由為病情緩解、重復(fù)用藥、藥物不良反應(yīng)、不合理用藥、病情需要增加藥物，說(shuō)明用藥整合干預(yù)不僅使總體用藥種數(shù)減少，而且使用藥更趨合理化。此不僅有助于減輕社會(huì)和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且使藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率下降。各類疾病用藥種數(shù)變化率絕對(duì)值從大到小依次為COPD（-45.0%）、腦卒中（-37.9%）、骨質(zhì)疏松癥（-28.6%）、冠心?。?24.0%）、高血壓（-21.9%）、骨關(guān)節(jié)?。?14.3%）、糖尿?。?7.1%）；高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病、COPD患者干預(yù)后用藥種數(shù)少于自身干預(yù)前，骨質(zhì)疏松癥、骨關(guān)節(jié)病患者干預(yù)后用藥種數(shù)與自身干預(yù)前無(wú)差異；提示繼發(fā)性疾病（COPD、腦卒中和冠心病）用藥整合管理干預(yù)的用藥種數(shù)變化較原發(fā)性疾?。ü琴|(zhì)疏松癥、高血壓、骨關(guān)節(jié)病和糖尿?。└黠@，本研究組認(rèn)為這與繼發(fā)性疾病病情相對(duì)復(fù)雜、用藥種數(shù)多有關(guān)。

本研究局限性主要包括以下兩個(gè)方面：（1）由于本研究資料來(lái)源于與本中心中西醫(yī)全科醫(yī)生密切聯(lián)系的社區(qū)慢性病患者，范圍局限，可能影響研究信息的普適性。（2）只有242例社區(qū)慢性病患者參與了本研究，可能存在選擇性偏倚。

綜上所述，社區(qū)慢性病患者存在多病共存、用藥種數(shù)較多的現(xiàn)象，全科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行整合管理干預(yù)能夠及時(shí)調(diào)整用藥種數(shù)，減少重復(fù)用藥、不合理用藥。

志謝：感謝上海市普陀區(qū)長(zhǎng)風(fēng)街道長(zhǎng)風(fēng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生（周亭、王文超、張金麗、陳暉、胡燕、萬(wàn)霜、王吉萌、邱麗、邵奕、李楊、宋建玲、王海潔、張明欣、黃蕓、丁艷書、王曉燕、金嵐、沈麗霞和張麗瓊）在病例采集中給予的大力協(xié)助。

作者貢獻(xiàn)：劉仲華進(jìn)行研究設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋，并撰寫論文；史玲進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，并對(duì)文章進(jìn)行質(zhì)量控制及審校，對(duì)研究整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；鄺海東、郁斌、雷云進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和整理、論文修訂。

本文無(wú)利益沖突。