宋海民，曾海蘭，肖道雄，楊瑞金，蔣秋華*

聽神經瘤是橋小腦角區(qū)最常見的顱內腫瘤之一，隨著顯微外科及內鏡技術的發(fā)展，腫瘤全切除率明顯提高且病死率已降至1%以下［1］。但面神經功能保留率仍低下且嚴重影響患者生活質量，因此面神經及聽力等功能保留逐漸成為治療的首要目標。既往關于面神經分布的研究僅通過術中錄像［2］，屬于術后分析總結，術中腫瘤切除過程中面神經可能移位，術后錄像分析存在誤差可能。本研究術前采用磁共振彌散張量纖維束成像技術（DTI）初步確定面神經與腫瘤的相對位置，術中通過神經電生理監(jiān)測及尋找到面神經進行驗證判斷，最終確定面神經與腫瘤的位置關系，明確其分布規(guī)律，為指導面神經解剖及功能保留提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：首次患聽神經瘤，且無手術及放療史。排除標準：二次手術、神經纖維瘤?、蛐?、術后病理為非神經鞘瘤。選取2014年1月—2017年7月南昌大學附屬贛州醫(yī)院收治的聽神經瘤患者45例，其中男16例，女29例；年齡26～68歲，平均年齡（47.9±9.5）歲；病程1個月～22年；均存在聽力下降，其中聽力喪失8例、術前輕微面癱〔House-Brackmann（H-B）面神經功能分級［3］為Ⅱ級〕10例、頭痛頭暈20例、共濟失調22例；磁共振顯示腫瘤大小不等，直徑2.1～5.5 cm，平均直徑2.7 cm。研究對象對本研究知情同意，本研究經南昌大學附屬贛州醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 影像學檢查 術前行顱腦磁共振平掃及增強掃描，確定腫瘤大小、血供及與周圍的結構情況。采用DTI進行面神經成像檢查。采用西門子3.0 T磁共振機采集信號，參數(shù)為重復時間（repetition time，TR）=6 500 ms，恢復時間（echo time，TE）=95 ms，矩陣=128×128，成像時可見范圍（field of view，F(xiàn)OV）=230 mm×230 mm，層距=1 mm，層厚=1.5 mm，層間距=0，層數(shù)=90，部分各向異性分數(shù)（fractional anisotropy，F(xiàn)A）=0.1，將薄層掃描圖像信息進行3D重建，并將DTI信號疊加于3D模型中，然后進行面神經追蹤。按照SAMPATH等［4］研究將面神經位置定義為位于腫瘤的前、后、上、下。因面神經大部分位于腫瘤腹側，被劃分為腫瘤的上部1/3、中部1/3、下部1/3，上極指靠近三叉神經，下極指靠近后組顱神經（見圖1）。

1.3 手術方法 以丙泊酚靜脈麻醉為主，患者麻醉誘導完成后，常規(guī)乙狀竇后入路，暴露乙狀竇后緣。以乙狀竇為中心弧形切開硬腦膜后，先釋放延髓小腦池內腦脊液。然后進入橋小腦角區(qū)，暴露腫瘤后，刺激器以0.1 mA的電刺激作用于腫瘤背側，排除背側面神經以免誤傷，常規(guī)對腫瘤進行瘤內減壓，并采用磨鉆磨除內聽道后壁，術中密切觀察動態(tài)肌電圖，直至口、眼輪匝肌出現(xiàn)肌電活動。尋找面神經通過兩種方式：（1）從內聽道內尋找并暴露，（2）從腦干端尋找。當無法辨別組織是否為面神經時，需采用電刺激進行確認，采用美國Nicolet Endeavor CR 16通道監(jiān)護儀，記錄口、頦、眼等相應部位肌肉的電位活動，通過自由肌電及刺激產生的肌電圖判斷面神經的位置，刺激由小到大，為0.1～0.5 mA，依據(jù)面肌肌電圖勾畫出面神經纖維的走行方向，與術前DTI進行比較。腫瘤切除在蛛網(wǎng)膜界面內進行。

1.4 術后評估 （1）術后第1天復查顱腦磁共振平掃及增強，了解腫瘤的切除程度。（2）面神經功能評定：術前、術后2周內采用H-B面神經功能分級對患者進行面神經功能評定，Ⅰ級為功能正常，Ⅱ級為輕度功能障礙，Ⅲ級為中度功能障礙，Ⅳ級為重度功能障礙，Ⅴ級為嚴重功能障礙，Ⅵ級為完全麻。

2 結果

2.1 面神經的分布規(guī)律 42例聽神經瘤患者的面神經可通過DTI顯示，術中通過神經電生理監(jiān)測及解剖標識確定面神經位置與DTI相吻合者39例（92.9%），其面神經均位于腫瘤腹側，其中，17例（43.6%）位于腫瘤中部1/3，9例（23.1%）位于腫瘤下部1/3，8例（20.5%）位于腫瘤上部1/3，3例（7.7%）位于腫瘤下極，2例（5.1%）位于腫瘤上極。

2.2 術后面神經解剖及功能情況 45例聽神經瘤患者中，41例（91.1%）面神經解剖保留，2例（4.4%）術中未能發(fā)現(xiàn)面神經，2例（4.4%）術中面神經位置與術前DTI顯示面神經位置不相符導致操作過程中神經損傷。術后2周內H-B面級神經功能分級為Ⅰ～Ⅱ級25例（55.6%），Ⅲ～Ⅳ級15例（33.3%），Ⅴ～Ⅵ級5例（11.1%）。

2.3 術后及腫瘤切除情況 術后復查顱腦磁共振平掃及增強結果顯示，42例（93.3%）腫瘤全切除，1例（2.2%）內聽道部分腫瘤殘余，2例（4.4%）腦干面及與面神經粘連少量殘留。2例（4.4%）因小腦腫脹術后去除骨瓣；1例（2.2%）術后術區(qū)出血死亡；1例（2.2%）腦干部分梗死致一側肢體偏癱，康復治療3個月后可自主生活。

圖1 面神經與腫瘤的位置關系Figure1 The positional relationship between the facial nerve and acoustic neuroma

3 討論

目前，大部分聽神經瘤采用手術治療，腫瘤全切除率高，術后病死率低，但術后面神經功能保留不理想。2010年CHARPIOT等［5］報道123例聽神經瘤中，Ⅰ～Ⅲ級面神經功能保留率為68.5%，Ⅳ～Ⅵ級保留率為31.5%，Ⅰ～Ⅱ為功能良好，文獻中功能良好率低，除與術者的經驗及手術巧相關外，面神經與腫瘤的位置關系難以確定亦為重要因素之一。因此了解面神經與腫瘤的相對關系，對術中保護面神經具有重要作用。因面神經于腦干端及內聽道處位置相對固定，僅腦池段神經因腫瘤推擠等存在巨大的位置改變。既往研究通過術中觀察面神經的位置，總結分析面神經與腫瘤的關系及面神經的分布規(guī)律［2］，屬于術后研究，因腫瘤切除過程中對腫瘤的牽拉、分離等操作可導致面神經的移位，導致其與腫瘤的關系可能發(fā)生改變，故此時得出的面神經分布規(guī)律可能與術前不一致。本研究通過術前DTI確定面神經的位置，然后術中對其進行驗證，從而得出面神經與腫瘤的相對關系，即面神經的分布規(guī)律，誤差更小，準確率更高。

DTI是新近發(fā)展起來的一項磁共振成像技術，可以無創(chuàng)地顯示活體神經傳導束。國外學者報道了對大型聽神經瘤患者進行基于DTI的纖維束追蹤技術面神經重建，初步對該技術的可行性和臨床應用價值進行了探討［6］。而國內馬峻等［7］研究顯示DTI對Ⅱ～Ⅲ級、Ⅴ～Ⅷ級顱神經的暴露良好，即使是腫瘤擠壓導致神經破裂的病理狀態(tài)，同樣成像良好。李歡等［8］研究DTI追蹤面神經，準確率高，結合導航、神經電生理監(jiān)測等可提高面神經的功能保留率。劉宏毅等［9］對大型聽神經瘤（＞3.5 cm）進行術前DTI，對面神經的顯示率約為78.3%。于福超等［10］對38例聽神經瘤患者進行研究，其中面神經DTI與腫瘤關系成像清晰者32例，其神經與腫瘤關系基本與GERGANOV等［11］報道一致。上述文獻［9-11］的術前面神經定位與術中吻合率為90%左右，因此，在DTI顯示面神經方面，準確率及術前定位是可行的。本研究結果顯示，術前DTI與術中吻合率為92.9%，同時結合術中錄像可以確定面神經與腫瘤的相對關系，減少術中對腫瘤的操作引起面神經移位的誤差。既往研究發(fā)現(xiàn)位于腫瘤上部1/3的面神經明顯少于下部1/3［11］。本研究結果顯示，43.6%的面神經位于腫瘤腹側中部1/3，位于腫瘤腹側上部1/3及下部1/3的分別為20.5%、23.1%，少量面神經位于腫瘤上、下極，靠近上極的三叉神經及巖靜脈、后組顱神經等位置處，同時未見面神經位于腫瘤背側。

目前術中對面神經位置的確定主要依靠神經電生理監(jiān)測技術。常用的監(jiān)測包括誘發(fā)神經肌電圖（triggered EMG）及動態(tài)連續(xù)監(jiān)測神經肌電活動（spontaneous EMG），在牽拉或擠壓面神經時可誘發(fā)出小的間斷的自發(fā)性面肌電圖，監(jiān)護儀發(fā)出警報，提醒術者。一般于腫瘤內減壓充分后，正向或逆向或二者相結合尋找面神經，減少面神經損傷。在操作時牽拉腫瘤或可疑神經的時間不應太長，應間歇性放松，以利于保護面神經功能。術中監(jiān)測重點應為切除內聽道內或近腦干端腫瘤時。當面神經與腫瘤包膜在顯微鏡下難以分辨時，面神經刺激肌電圖監(jiān)測是尋找和確認面神經的唯一手段。腫瘤切除完畢，刺激肌電圖還可以證實面神經結構和功能完整與否，同時結合術前DTI確定的面神經位置與腫瘤的關系，更加準確地進行主動電刺激驗證及判斷面神經的位置，更好地保護面神經的功能。

其次需掌握橋小腦角區(qū)的顯微解剖知識，尤其是面神經與周圍蛛網(wǎng)膜結構的解剖關系。大多數(shù)文獻報道面神經位于腫瘤的前方腹側［9-11］。研究表明大部分聽神經瘤位于內聽道內的蛛網(wǎng)膜下腔［12］，隨著腫瘤的生長向內側推擠覆蓋于腫瘤表面的蛛網(wǎng)膜與腦橋小腦角池內的蛛網(wǎng)膜形成兩層膜性結構，內為腦橋小腦角池的重要血管和神經結構，但腫瘤組織與腦干之間存在蛛網(wǎng)膜結構［13］，是腫瘤能夠全切除且不損傷腦干、神經的解剖基礎，VELLUTINI等［14］通過腦池外入路切除聽神經瘤，術中面神經等解剖結構仍被蛛網(wǎng)膜隔開，神經未暴露，1年后H-B分級為Ⅰ～Ⅱ級的面神經功能保留率達93%。因此，熟練掌握面神經的顯微解剖及與周圍蛛網(wǎng)膜的關系，尤其是面神經與聽神經瘤的病理解剖關系，對于術中面神經的解剖與功能保留具有重要意義。

通過DTI實現(xiàn)面神經的影像學成像，術中神經電生理監(jiān)測驗證其位置，最終確定面神經與腫瘤的相對關系及其分布規(guī)律，有助于術中對靠近面神經區(qū)域謹慎的操作，同時在相關區(qū)域加強主動的電刺激驗證及判斷面神經的位置，提高面神經的解剖及功能保留。

作者貢獻：宋海民進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，數(shù)據(jù)整理，統(tǒng)計學處理，撰寫與修訂論文；宋海民、曾海蘭、肖道雄進行數(shù)據(jù)收集；宋海民、楊瑞金進行結果的分析與解釋；宋海民、蔣秋華負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。