倪衛(wèi)燕, 沈 薇, 沈定玉, 馮艷萍, 王 潔, 王 偉,李 英, 楊雪芳, 陸亞青

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 蘇州市立醫(yī)院東區(qū) 腫瘤外科五區(qū), 江蘇 蘇州, 215001)

近年來(lái)，中國(guó)乳腺癌已成為女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤[1]。2012年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)乳腺癌臨床實(shí)踐指南建議，激素依賴(lài)性乳腺癌患者術(shù)后需要接受至少5年的內(nèi)分泌治療。而2017年NCCN指南已推薦療程延長(zhǎng)至10年。在內(nèi)分泌藥物治療過(guò)程中，患者的服藥依從性是保證療效的關(guān)鍵因素。但是內(nèi)分泌治療的服藥依從性往往隨著治療時(shí)間的推移而降低，治療2～3年，患者對(duì)內(nèi)分泌治療的重視程度會(huì)有所下降，從而影響服藥的依從性[2]。國(guó)內(nèi)研究5年藥物治療依從性為31.6%～67.5%[3]。隨著腫瘤治療學(xué)的發(fā)展，許多惡性腫瘤的治療模式都發(fā)生了根本性的變化，形成了外科、內(nèi)科、放療科、影像科、介入科、營(yíng)養(yǎng)科、護(hù)理和心理治療專(zhuān)家等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)[4]協(xié)作的綜合治療模式。本院運(yùn)用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式對(duì)乳腺癌內(nèi)分泌治療期間的患者進(jìn)行干預(yù)，有效提高了患者服藥依從性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年1—12月首次內(nèi)分泌治療的乳腺癌患者106例，納入標(biāo)準(zhǔn): 手術(shù)標(biāo)本病理確診為乳腺癌; 免疫組化雌激素受體(ER)和(或)孕激素受體(PR)陽(yáng)性; 醫(yī)生建議服用內(nèi)分泌藥物治療; 會(huì)使用智能手機(jī); 常住本地，愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn): 伴有嚴(yán)重疾病的高齡患者; 晚期乳腺癌預(yù)計(jì)生存率≤6個(gè)月; 已經(jīng)參加藥物臨床試驗(yàn)的患者。2組患者在年齡、生活方式、文化水平、病情、治療方案上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較組間年齡的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法或非參數(shù)秩和檢驗(yàn)比較組間學(xué)歷、婚姻狀況、醫(yī)保類(lèi)型的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

按患者住院先后順序進(jìn)行編碼，偶數(shù)錄入對(duì)照組，奇數(shù)錄入干預(yù)組。2組患者在首次服藥時(shí)均給予常規(guī)護(hù)理教育，包括發(fā)放健康教育處方，介紹藥物副作用及干預(yù)方法，服藥時(shí)間，每季度進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)。干預(yù)組患者同時(shí)引入多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員有臨床醫(yī)師、藥師、腫瘤專(zhuān)科護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)治療師、心理咨詢(xún)師、康復(fù)治療師、。腫瘤專(zhuān)科護(hù)士利用微信平臺(tái)發(fā)送服藥、續(xù)藥提醒，每月電話(huà)溝通，評(píng)估患者服藥依從性。對(duì)于依從性差的患者，做好標(biāo)記，對(duì)存在的原因進(jìn)行歸類(lèi)。針對(duì)不同原因邀請(qǐng)團(tuán)隊(duì)成員一起分析依從性差的原因，并根據(jù)患者實(shí)際情況提出有效措施。若服藥依從性低于50%, 每天微信提醒服藥，并指導(dǎo)患者使用有提醒功能的藥盒，高齡患者取得患者家屬的配合。1周后電話(huà)溝通，再次評(píng)估患者服藥依從性。待患者能主動(dòng)服藥，逐漸延長(zhǎng)時(shí)間至每月1次，直至每季度電話(huà)隨訪(fǎng)。臨床藥師整理出乳癌內(nèi)分泌治療藥物的副作用，臨床醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)治療師一起針對(duì)常見(jiàn)副作用提出干預(yù)措施。同時(shí)營(yíng)養(yǎng)治療師制定多元化食譜，指導(dǎo)患者合理飲食，減輕藥物副作用的危害。對(duì)于年輕女性患者，心理咨詢(xún)師重點(diǎn)關(guān)注其心理變化，及時(shí)給予疏導(dǎo)，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。同時(shí)邀請(qǐng)團(tuán)隊(duì)成員利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)每季度進(jìn)行在線(xiàn)授課、答疑互動(dòng)，內(nèi)容包括疾病、藥物知識(shí)、飲食營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)養(yǎng)生、個(gè)人形象; 每半年安排患者參加乳腺俱樂(lè)部活動(dòng)，如藝術(shù)沙龍、郊游踏青、聯(lián)誼會(huì)。活動(dòng)過(guò)程中會(huì)邀請(qǐng)抗癌明星現(xiàn)身說(shuō)法，鼓勵(lì)患者樹(shù)立信心，正確面對(duì)疾病。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 評(píng)價(jià)時(shí)間: 統(tǒng)計(jì)2組患者服藥1、2、3年在門(mén)診配藥情況，并填寫(xiě)Morisky自陳式依從性問(wèn)卷(MAQ)和漢化版藥物信念問(wèn)卷(BMQ), 以統(tǒng)計(jì)服藥依從率。

1.3.2 評(píng)價(jià)指標(biāo): 藥物占有比(MPR)為治療期間所獲藥物覆蓋的天數(shù)/治療的總天數(shù)×100%[2]。MPR的范圍為0～100%, 此值越高說(shuō)明服藥依從性越好[3]。MAQ問(wèn)卷共有8個(gè)條目，第1～7個(gè)問(wèn)題采用“是”或“否”的回答方式，其中1、2、3、4、6、7題答“否”計(jì)1分，答“是”計(jì)0分，第5題答“是”計(jì)1分，答“否”計(jì)0分，最后一個(gè)問(wèn)題采用Likert5級(jí)評(píng)分(1=從未, 0.75=偶爾, 0.50=時(shí)常, 0.25=經(jīng)常, 0=總是)。量表滿(mǎn)分為8分，得分<6分為服藥依從性低，得分≥6分為服藥依從性高[7]。BMQ問(wèn)卷分為服藥特異性問(wèn)卷和服藥普適性信念問(wèn)卷2部分18個(gè)條目。特異性問(wèn)卷和普適性問(wèn)卷可分開(kāi)使用也可以合并使用，本研究采用特異性問(wèn)卷。特異性問(wèn)卷評(píng)估患者對(duì)服藥必要性的認(rèn)知(5個(gè)條目)和對(duì)服藥不良反應(yīng)的顧慮(5個(gè)條目)2個(gè)維度，使用Likert 5級(jí)評(píng)分(1=非常不同意, 2=不同意, 3=無(wú)所謂, 4=同意, 5=非常同意)。特異性問(wèn)卷各維度得分范圍5～25分，得分越高相關(guān)信念越強(qiáng)[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 影響患者服藥依從性因素

2組共106例患者，對(duì)照組失訪(fǎng)2例，失訪(fǎng)率2.00%, 干預(yù)組無(wú)失訪(fǎng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各因素中遺忘漏服導(dǎo)致患者服藥依從性下降占比27.16%, 無(wú)臨床獲益占比25.92%, 藥物不良反應(yīng)17.28%, 醫(yī)護(hù)人員宣教不足占比12.34%, 為主要影響因素。

2.2 服藥藥物占有比

2組內(nèi)分泌治療藥物占比均逐年下降，但干預(yù)組藥物占有比高于對(duì)照組，服藥1年，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 服藥2、3年, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組患者服藥藥物占有比比較 %

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.3 服藥依從性得分

服藥1年，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 服藥2、3年，干預(yù)組服藥依從性得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組患者服藥依從性得分比較 分

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.4 患者服藥藥物信念得分

內(nèi)分泌治療患者在服藥期間，藥物信念是逐年下降的，經(jīng)過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)加入干預(yù)的實(shí)驗(yàn)組患者藥物信念高于對(duì)照組，服藥1年，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 服藥2、3年，干預(yù)措施的加入效果顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表3 2組患者服藥藥物信念得分比較 分

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

服藥信念對(duì)服藥依從行為起到至關(guān)重要的作用。激素依賴(lài)性乳腺癌患者內(nèi)分泌藥物治療依從性逐年降低，是受多因素影響的。文獻(xiàn)[9]認(rèn)為藥物不良反應(yīng)是導(dǎo)致患者依從性不良的主要原因。藥物不良反應(yīng)主要包括潮熱、月經(jīng)紊亂、陰道滲液出血、關(guān)節(jié)疼痛、肌肉疼痛、情緒變化、食欲不振、乏力等。而藥物不良反應(yīng)不是依靠干預(yù)措施就能解決的問(wèn)題，也取決于個(gè)體因素。且目前內(nèi)分泌藥物治療的療效缺乏動(dòng)態(tài)、前瞻性的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，患者很難在腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移前體會(huì)到依從內(nèi)分泌藥物治療的獲益，因此患者對(duì)內(nèi)分泌藥物的認(rèn)識(shí)和服藥信念對(duì)服藥依從行為起到至關(guān)重要的作用[10]。

內(nèi)分泌治療期間，有些患者由于多方面原因，不太愿意繼續(xù)堅(jiān)持服藥，表現(xiàn)為中斷服藥。MDT的加入解決了護(hù)士單方面教育的缺陷，團(tuán)隊(duì)成員利用各自專(zhuān)業(yè)的優(yōu)勢(shì)。臨床醫(yī)生向患者講解疾病有關(guān)知識(shí)、綜合治療情況及預(yù)后，通過(guò)微信平臺(tái)及電話(huà)溝通，了解患者服藥中斷原因，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)處理; 藥師介紹內(nèi)分泌藥物副作用及應(yīng)對(duì)方法，每月調(diào)查患者內(nèi)分泌治療期間的藥物占有比，進(jìn)行復(fù)診監(jiān)控; 營(yíng)養(yǎng)師針對(duì)個(gè)體介紹食物搭配; 心理咨詢(xún)師了解患者心理、情緒，及時(shí)給予疏導(dǎo)。同時(shí)邀請(qǐng)團(tuán)隊(duì)中的專(zhuān)家利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行在線(xiàn)授課，與患者互動(dòng)，解答問(wèn)題。護(hù)士在平時(shí)隨訪(fǎng)工作中掌握溝通技巧，提醒續(xù)藥，提高服藥依從性，同時(shí)進(jìn)行跟蹤隨訪(fǎng)，實(shí)施健康教育和指導(dǎo)?？拱┟餍堑募尤耄梢詭Ыo患者正能量，更具說(shuō)服力。研究[11]顯示，通過(guò)專(zhuān)門(mén)的腫瘤專(zhuān)科機(jī)構(gòu)對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，降低不依從率是可以實(shí)現(xiàn)的。

運(yùn)用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式，可加強(qiáng)醫(yī)患溝通，改善患者心理狀態(tài)。MDT的加入加強(qiáng)了醫(yī)患溝通，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度，增強(qiáng)治療的依從性[12]。這一模式，規(guī)避了由護(hù)士單獨(dú)進(jìn)行管理的缺陷。醫(yī)生、藥師、護(hù)士、心理咨詢(xún)師、營(yíng)養(yǎng)師共同參與，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的治療。研究[13]顯示，團(tuán)體心理干預(yù)能夠改善乳腺癌患者的應(yīng)對(duì)方式，改善患者焦慮、抑郁及痛苦的心理狀態(tài)。

運(yùn)用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式管理需內(nèi)分泌治療的乳腺癌患者，可以提高患者服藥依從性，改善患者心理狀態(tài)，起到預(yù)防乳腺癌復(fù)發(fā)的作用。在治療的不同階段，乳腺癌患者的需求是不盡相同的，內(nèi)分泌治療乳腺癌患者的服藥依從性隨治療時(shí)間不斷變化。因此，醫(yī)務(wù)人員需要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估患者當(dāng)下的服藥依從性和需求，給予持續(xù)、動(dòng)態(tài)的專(zhuān)業(yè)護(hù)理很有價(jià)值[14]。應(yīng)用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式，對(duì)接受內(nèi)分泌治療的患者提供全方位護(hù)理，通過(guò)健康教育、信息支持與心理支持，直接解決患者的不適，并從多個(gè)維度為患者提供連續(xù)的指導(dǎo)，提供人文關(guān)懷，促進(jìn)其自我調(diào)適，從而提高患者的服藥依從性，使護(hù)理理念由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，提升護(hù)理內(nèi)涵，進(jìn)而提升患者滿(mǎn)意度。