鄒燕勤 孔 薇

（1.江蘇省中醫(yī)院腎科，江蘇南京 210029； 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院腎科，江蘇南京 210001）

鄒燕勤 （1933—），女，江蘇無錫人，國醫(yī)大師，主任中醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師。1957年南京師范學(xué)院生物系畢業(yè)后留校任教，1962年2月開始從事中醫(yī)藥臨床工作，師承其父鄒云翔教授，在職中醫(yī)學(xué)本科。第二、三、四、五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，2011年國家中醫(yī)藥管理局批準(zhǔn)成立鄒燕勤全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承工作室。全國首批中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師，國務(wù)院特殊津貼專家，首批“江蘇省名中醫(yī)”，首屆“江蘇省國醫(yī)名師”，第十二屆“江蘇省優(yōu)秀科技工作者”?，F(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會、世界中醫(yī)藥聯(lián)合會腎病分會、中國民族醫(yī)藥學(xué)會腎病分會顧問或?qū)＜摇?/p>

慢性腎衰竭是各類腎臟疾病晚期的共同歸宿，是因進(jìn)行性腎單位毀損從而表現(xiàn)為以腎臟的排泄功能、內(nèi)分泌功能障礙以及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡為特征的一組臨床綜合癥候群。盡管古醫(yī)籍中未見專門論述與其完全對應(yīng)的病名，但由于臨床表現(xiàn)常有水腫，少尿，或見惡心，嘔吐，貧血，甚則胸悶氣喘，結(jié)合檢查中血尿素氮、肌酐升高，腎小球濾過功能下降，電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂之癥，故其病理病機(jī)與中醫(yī)“關(guān)格”“腎勞”“癃閉”“溺毒”等病相類似。筆者傳承家父著名中醫(yī)腎病專家鄒云翔教授治腎學(xué)術(shù)思想，并以此為基石，于長期治療慢性腎衰竭的實踐中積累了一定臨床經(jīng)驗，現(xiàn)將辨治體會介紹如下。

1 維護(hù)腎元，治病求本

慢性腎衰竭時，腎臟氣化功能受損，腎陰腎陽俱衰，以致腎臟升降失司，藏泄失衡，實邪內(nèi)蘊(yùn)。因此，本病病變之本是腎元虧虛，而因虛所致之水濕濁毒之邪、血瘀等病理產(chǎn)物，又成為誘導(dǎo)腎衰竭發(fā)展的病理因素，如此循環(huán)往復(fù)，最終形成本虛標(biāo)實之危重證候。慢性腎衰竭其病位主要在腎，累及脾胃，以脾腎俱虛者最為多見。辨證當(dāng)以氣血陰陽為綱，臟腑為目，其主要證型可分為脾腎氣虛，脾腎陽虛，脾腎氣陰兩虛，肝腎陰虛和（脾腎）陰陽兩虛。臨證中遵治病求本之則，以維護(hù)腎元為治療原則，權(quán)衡標(biāo)本緩急，隨證論治。若病情穩(wěn)定、病勢和緩，以扶正固護(hù)腎元為重，佐以泄?jié)岷徒j(luò)祛邪之法；標(biāo)急病情危重之時，則以祛邪為主，輔以扶正，祛邪以治標(biāo)，及時清除可逆因素，為下一步治本創(chuàng)造有利條件。

筆者臨床上善于應(yīng)用冬蟲夏草治療腎功能衰竭。臨床觀察顯示：在辨證論治基礎(chǔ)上加用冬蟲夏草可提高慢性腎衰竭的治療效果，單用蟲草煎服或打粉沖服也有一定療效。部分慢性腎衰竭患者經(jīng)中西藥治療無效，或一度有效，但在后續(xù)治療中收效甚微，蟲草煎湯加服后可取得較好療效，大部分患者可見腎功能改善，類似的功效在蟲草菌絲制劑上也可觀察到?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也證實冬蟲夏草可改善慢性腎衰竭患者腎功能（血肌酐、尿素氮），減輕蛋白尿，改善蛋白質(zhì)、氨基酸、鈣磷代謝紊亂狀態(tài)，提高患者的免疫功能。蟲草對急性腎功能衰竭、藥物腎毒性損害所致小管間質(zhì)病變患者同樣具有較好的防治作用，對腎小管上皮細(xì)胞有修復(fù)與再生的促進(jìn)作用，從而達(dá)到保護(hù)腎小管，恢復(fù)腎功能之目的。蟲草常用劑量為3g/d，分2～3次吞服，或每日3～5g煎湯頻服，蟲草于飲湯后服用。

2 調(diào)理脾胃，升清降濁

因脾胃乃后天之本，腎為先天之本，二者互資，并參與水液代謝，故慢性腎衰竭雖病本在腎，仍與脾胃有著密切聯(lián)系。在臨床上主要表現(xiàn)為脾胃升降失調(diào)兼夾濕濁之邪的癥狀，所以大多數(shù)病患有中焦脾胃病變癥候如納差、惡心、嘔吐、腹瀉等，而中焦脾胃癥候之輕重與腎功能損傷程度及酸中毒變化和尿素氮水平具有明顯正相關(guān)性。《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，慢性腎衰竭常伴水濕、濕濁、濕熱等內(nèi)邪，均與脾胃密切相關(guān)。而得胃氣者生，失胃氣者死，故脾胃功能的強(qiáng)弱決定了疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后，且藥物也依賴于脾胃的敷布與轉(zhuǎn)輸作用輸布至全身，故治療中應(yīng)注重調(diào)理脾胃，助其升清降濁，清者上經(jīng)脾胃，化生氣血精微，輸布并濡養(yǎng)全身，濁陰下降腸道，經(jīng)由腸腑分清泌濁后，糟粕濁毒隨二便排出體外。

3 泄?jié)岷徒j(luò)，貫穿始終

慢性腎衰竭常見病理變化是脾腎虧虛，濕邪內(nèi)蘊(yùn)。脾腎虧虛，無力運化水濕，而致濕邪內(nèi)停，積聚而成濁毒，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“尿毒癥毒素”所述相似，并且濁毒之輕重決定了病情之輕重、病勢之深淺。但臨證切忌妄峻猛攻逐，當(dāng)緩緩圖之，以防攻伐之氣太過，耗傷脾腎之氣。另外本病的瘀血之證也不可疏忽大意，蓋因瘀血是慢性腎衰竭另一重要病理因素，久病入絡(luò)，兼之臟腑虛損日久，氣虛、氣滯均可致血脈瘀阻。在腎衰竭階段，血瘀與腎小球硬化、腎小管間質(zhì)纖維化、血液流變學(xué)改變、血管內(nèi)微血栓形成等密切相關(guān)。因此，在辨證組方時加用活血和絡(luò)泄?jié)嶂?，往往收效甚佳。而改善微循環(huán)，松弛腎血管平滑肌，抗炎及抗凝作用以及調(diào)節(jié)免疫等作用，是活血化瘀類藥物可以延緩腎衰竭進(jìn)展的原因。

慢性腎衰竭總以正虛邪實為本，腎元虧衰，濕濁（毒）潴留，可予大黃。切忌將此法狹隘地與單純通便的“導(dǎo)瀉療法”相等同，而且其功效非西醫(yī)導(dǎo)瀉之類所比擬，選用大黃乃取通利逐瘀，蕩滌胃腸，祛除濁邪之意。在口服扶正方藥中配伍制大黃，灌腸時則采用生大黃。因慢性腎衰竭常伴脾胃升降失司，轉(zhuǎn)運無力之癥，恐生大黃口服性猛力專，苦寒瀉下太過而傷及脾胃之正氣，有虛虛之虞?？诜剿幃?dāng)以健脾益腎為基礎(chǔ)，輔以制大黃泄?jié)嶂痧?。且制大黃與不同藥物配伍，其功效亦有區(qū)別。其配伍車前子、澤瀉、連皮茯苓可滲利泄?jié)?；配伍澤蘭、赤芍、牛膝活血化瘀；配伍昆布、海藻、牡蠣活血利水，收斂毒邪。無論口服或灌腸，大黃用量均須根據(jù)患者的體質(zhì)、精神狀態(tài)及大便次數(shù)及時調(diào)整，以保持大便每日2～3次為度，以防瀉下太過，出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂而加重病情。對體質(zhì)虛弱，心脾功能皆差者慎用、不用，反對“大黃化”治療方法，即同時口服大黃復(fù)方、靜滴大黃制劑、灌腸大黃導(dǎo)瀉，以防引起患者正氣大傷，病情惡化。

4 途徑多樣，綜合治療

慢性腎衰竭是多種慢性腎臟疾病末期出現(xiàn)的以腎元虧衰、濕濁（毒）潴留為主要病機(jī)，虛實錯雜的復(fù)雜病癥?？诜兴?、靜脈滴注、保留灌腸，甚至配合藥浴等多途徑給藥是筆者多年臨證經(jīng)驗所得的綜合療法，可顯著提高慢性腎衰竭的臨床療效。將辨證論治作為口服方藥立法依據(jù)，治則雖不離扶正祛邪，但根據(jù)正虛邪實之輕重在治療中各有側(cè)重。疾病早期以腎氣虧虛為主，邪實尚輕，治以扶助正氣為重，兼以滲濕泄?jié)?，此時一般僅口服中藥即可；病程進(jìn)展時正氣漸虛，尤以脾腎氣虛、氣陰兩虛多見，而邪實日盛，當(dāng)扶正祛邪并驅(qū)，辨清標(biāo)本緩急，標(biāo)實之證顯著，病情危急之時，當(dāng)急則治標(biāo)，待邪實祛除再轉(zhuǎn)從扶正；晚期則常表現(xiàn)為陰陽俱衰，濕濁、濕熱、水濕、血瘀等邪實日益猖獗。中晚期則采用口服中藥、靜脈滴注及灌腸之三聯(lián)療法。黃芪、川芎、脈絡(luò)寧等注射液制劑靜脈滴注，持續(xù)2～4周，間隔3～5d后酌情繼續(xù)。以生大黃15g、蒲公英30g、生牡蠣30g、六月雪30g、生甘草5g為方煎湯以保留灌腸。每日灌腸1次，時間以30min～1h為宜，10～15d為1個療程，休息3～5d后繼續(xù)下一療程，但該法不宜長久使用。其中大黃用量需根據(jù)患者體質(zhì)、精神狀態(tài)及大便次數(shù)酌情調(diào)整，以大便每日2～3次為度。三聯(lián)療法的多途徑給藥方式，臨床療效通常優(yōu)于單純口服方藥。此外，可輔以相應(yīng)的藥?。簩⒏阶印⒐鹬?、麻黃、赤芍、地膚子等藥物打成粗末，以紗布裹之煎取濃液，與溫水混勻，患者浸泡于藥液中，微微汗出，可助體內(nèi)濕毒之邪隨汗液從體表毛竅排出，每日1次，10d為1個療程。

5 注重誘因，善治其標(biāo)

外邪侵襲、肺衛(wèi)失和是慢性腎衰竭病情進(jìn)展的重要因素?；颊咭虿∷伢w脾腎虧虛，日久衛(wèi)外失固，易于受外邪侵襲，而肺衛(wèi)受邪，水道通調(diào)失司，則致使脾腎之氣虛損愈甚，無力氣化蒸騰及轉(zhuǎn)輸敷布，水濕濁邪肆虐無以制，使邪實漸盛而正衰式微。衛(wèi)外不固，感受外邪，致使風(fēng)熱毒邪蘊(yùn)結(jié)咽喉，肺衛(wèi)失和，故見咽喉紅腫疼痛，咽干而癢，扁桃體腫大或伴發(fā)熱、咳嗽等癥。需及時辨證施治，重者先以清肺利咽之方藥祛邪，后扶正緩圖治腎；輕則扶正化濕兼以利咽祛邪。常用玄麥甘桔湯及銀翹散加減，藥用金銀花、連翹、桔梗、玄參、麥冬、射干、山豆根、牛蒡子、蟬蛻、制僵蠶、蘆根、生甘草等，可噴以西瓜霜或錫類散局部用藥。若見肺經(jīng)熱盛，加用桑白皮、炒黃芩、炒梔子；如為慢性咽炎，咽喉隱隱久痛，則用金銀花、南沙參、胖大海、生甘草泡茶頻頻飲用。

6 輕藥重投，以防傷正

慢性腎衰竭常伴水濕逗留或濕毒蘊(yùn)盛之證，可以開鬼門，潔凈府之法祛除濕濁之邪，然病程冗長，脾腎久虛，故利水應(yīng)忌峻下逐水之品，以防傷正。此類藥物作用峻烈，若攻逐過猛，不僅泄下過度可致水、電解質(zhì)紊亂，且戧伐脾腎之氣，不利于病情恢復(fù)，故代之以淡滲利水之品，輕藥重投，緩緩圖之。臨證辨治常予茯苓皮30～50g、冬瓜皮30g、車前子30g、豬苓20g、澤瀉20g、生苡仁15～20g、玉米須30g，輕藥重投以淡滲利濕泄?jié)?。大便秘結(jié)者可加制大黃通腑泄?jié)幔鶕?jù)每日排便狀況調(diào)整用量。制大黃雖瀉下力緩，但同樣可促進(jìn)腸道毒素排泄，且不傷及正氣，達(dá)到改善腎功能的目的。

7 辨別病原，病證結(jié)合

慢性腎衰竭是由各種原發(fā)或繼發(fā)慢性腎臟疾患所發(fā)展而來，故其病機(jī)特點因原發(fā)病證不同而各有側(cè)重?！吨T病源候論》指出消渴“其久病變，或發(fā)癰疽，或成水疾”。糖尿病腎病所致者則大多屬“消渴”和“水腫”范疇，辨證多屬氣陰兩虛，瘀血內(nèi)阻。治療上當(dāng)舉益氣養(yǎng)陰，和絡(luò)泄?jié)嶂ǎＳ蒙S芪、生地、太子參、丹皮、赤芍、澤瀉、茯苓皮、車前子、桃仁、鬼箭羽等。尿蛋白明顯或久治效微者，以全蝎、地龍、水蛭等蟲類藥活血和絡(luò)。陰虛陽亢絡(luò)阻是腎小動脈硬化所致慢性腎衰竭的主要病機(jī)，故治療常配用鉤藤、天麻、制何首烏、懷牛膝、杜仲、夏枯草、石決明、丹參、川芎等滋腎平肝和絡(luò)之品。陰虛熱盛常伴見狼瘡性腎炎所致腎衰竭，故應(yīng)配伍養(yǎng)陰清熱、涼血解毒之品，如生地、丹皮、雞血藤、赤芍、蛇莓、白花蛇舌草等。此外，多囊腎所致者兼顧活血清利，慢性腎盂腎炎所致者當(dāng)輔以清利濕熱，伴肝功能異常者需養(yǎng)肝清利。

8 保腎泄?jié)幔谐尚滤?/h2>

在家父創(chuàng)立治療慢性腎衰竭要藥保腎丸的基礎(chǔ)上，鄒氏保腎片的中藥新藥研究工作作為江蘇省科委“九五”攻關(guān)項目完成。細(xì)胞實驗闡明該藥作用機(jī)制在于抑制腎小球系膜細(xì)胞增殖、基質(zhì)增生和間質(zhì)成纖維細(xì)胞增殖。動物實驗及臨床試驗均驗證該方具有改善腎功能，延緩慢性腎衰竭病程進(jìn)展的良好效果。經(jīng)過多年的開發(fā)研究，2010年9月獲得新藥證書和生產(chǎn)批件，更名為參烏益腎片（國藥準(zhǔn)字Z20100051）。其方以維護(hù)腎元，調(diào)攝陰陽，泄?jié)峤舛緸橹委熢瓌t立法處方而成。全方攻補(bǔ)兼施，平補(bǔ)平瀉，標(biāo)本同顧，共奏補(bǔ)益腎元，健運脾胃，活血和絡(luò)，滲濕泄?jié)嶂?。方中太子參、制首烏、菟絲子、懷牛膝益氣養(yǎng)陰，且菟絲子、懷牛膝尤善補(bǔ)益腎氣，茯苓、澤瀉、蒼術(shù)、制大黃滲濕泄?jié)岷徒j(luò)。其組方特點為滋腎不膩，補(bǔ)氣不滯，溫陽不燥，祛邪不傷正，平補(bǔ)平瀉，緩緩圖治，而達(dá)延緩慢性腎衰竭進(jìn)展速度的目的。平補(bǔ)平瀉是筆者治療慢性腎衰竭的辨治原則之一：過用補(bǔ)益，易滋膩助濕，阻礙脾胃運化；過用峻瀉利水，則可耗損腎元，虧虛之證更甚。故補(bǔ)腎兼以健脾助運，祛邪則以淡滲利濕之品達(dá)緩瀉泄?jié)嶂?。而參烏益腎片臨床試驗以多中心、隨機(jī)、雙盲雙模擬、陽性藥物平行對照方法進(jìn)行，以慢性腎衰竭辨證屬氣陰兩虛兼濕濁證患者為研究對象，結(jié)果表明該藥綜合療效優(yōu)于陽性對照組，可降低血尿素氮、肌酐水平，提高內(nèi)生肌酐清除率，并減少尿蛋白，顯著改善相關(guān)中醫(yī)臨床證候，并糾正患者一定程度上的貧血狀態(tài)，且使用安全，無明顯毒副作用。

9 典型病例

案1．郭某某，男，44歲。2011年6月23日初診。

患者有家族性高血壓病史，10年前因眩暈而檢查發(fā)現(xiàn)高血壓，平日服用美托樂爾、丹參片等藥，2003年發(fā)現(xiàn)腎臟功能減退，小便時有泡沫，伴腰部不適，無明顯水腫。近2月覺腰酸乏力，頭昏胸悶，口干，面黃欠華，納谷尚可，無惡心嘔吐，小便量可。血液生化檢查：尿素氮29.8mmol/L，肌酐862μmol/L，尿酸504μmol/L，甘油三酯5.18mmol/L。血常規(guī)：紅細(xì)胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白107g/L。尿液檢查：蛋白質(zhì)++?；颊哓氀?，下肢無水腫，舌淡紅、苔薄黃，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：腎勞。辨證屬肝脾腎氣陰兩虛，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，絡(luò)脈失和。西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭（尿毒癥期）、腎小動脈硬化。治擬益腎健脾，化濕泄?jié)?，活血和絡(luò)。處方：

生黃芪30g，太子參30g，川斷15g，桑寄生15g，杜仲20g，川牛膝15g，制首烏20g，菟絲子10g，生苡仁30g，茯苓皮50g，炒白術(shù)10g，丹參20g，赤芍15g，川芎10g，桃仁10g，積雪草20g，土茯苓10g，六月雪20g，制大黃15g，生牡蠣40g，昆布10g，車前子（包煎）30g，萹蓄20g，谷麥芽（各）20g。日服1劑，連服28劑。

2011年7月28日二診：服藥后，患者胸悶緩解，腰不酸，仍感頭暈，小便正常，偶有泡沫，夜尿1次，大便日行2次，微稀，一般情況尚可。7月27日查血尿素氮21mmol/L，肌酐906μmol/L，鈣2.1mmol/L，磷1.72mmol/L，查尿常規(guī)：蛋白質(zhì)++。血常規(guī)：紅細(xì)胞計數(shù)3.62×1012/L，血紅蛋白101g/L，舌淡紅、苔黃，脈細(xì)，BP 130/85mmHg，并服用美托樂爾、硝苯地平控制血壓。中醫(yī)辨證屬肝脾腎氣陰兩虛，肝陽上亢，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，絡(luò)脈失和。治療轉(zhuǎn)從平肝潛陽，益腎瀉濁方進(jìn)治。處方：

天麻10g，鉤藤10g，杜仲20g，懷牛膝30g，夏枯草15g，制首烏10g，枸杞20g，太子參30g，生黃芪30g，生苡仁30g，茯苓30g，川斷15g，桑寄生15g，土茯苓30g，積雪草20g，六月雪20g，萹蓄20g，制大黃15g，昆布10g，車前子（包煎）30g，生牡蠣40g，菟絲子10g。日服1劑，連服28劑。

2011年9月1日三診：一般情況尚可，無肢體浮腫，大便日行2次，成形，8月31日查尿常規(guī)：隱血+，尿蛋白++。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)3.83×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)3.65×1012/L，血紅蛋白106g/L。血液生化學(xué)檢查：尿素氮22.2mmol/L，肌酐676μmol/L，尿酸453.4μmol/L，甘油三酯2.66mmol/L，高密度脂蛋白0.74mmol/L，血壓140/90mmHg，舌淡紅、苔黃，脈細(xì)弦?；颊卟∏楦纳?，繼守原方，酌加活血和絡(luò)之品。在7月28日方基礎(chǔ)上加丹參20g、赤芍15g、川芎10g。日服1劑，連服28劑。

2011年10月13日四診：患者服上藥1月病情持續(xù)穩(wěn)定，10d前外感后咳嗽，咯痰不多，無發(fā)熱，腹脹便干，納谷尚可，10月12日查腎功能：血肌酐552.9μmol/L，尿素氮21.94mmol/L，尿酸434.3μmol/L。舌淡紅、苔薄黃，脈細(xì)。患者本屬氣陰不足，外感風(fēng)邪，肺失宣肅，治療先從急則治其標(biāo)入手，益氣養(yǎng)陰，清肺化痰止咳，兼以益腎瀉濁。處方：

南沙參15g，杏仁10g，紫菀10g，款冬10g，金蕎麥30g，魚腥草15g，冬瓜仁20g，橘絡(luò)10g，佛手10g，生苡仁30g，浙貝母15g，川斷10g，槲寄生10g，玉米須30g，萆薢20g，土茯苓20g，積雪草20g，六月雪20g，制大黃15g，生牡蠣40g，車前子（包煎）30g。日服1劑，連服7劑。

2011年10月20日五診：患者感冒已愈，無浮腫，不咳嗽，精神飲食均可，有時噯氣，大便日行2～3次，夜尿2～3次，舌淡紅、苔薄黃，脈細(xì)。因外感標(biāo)證已去，轉(zhuǎn)從益腎健脾，和絡(luò)滲濕。處方：

生黃芪30g，太子參30g，川斷15g，桑寄生15g，杜仲20g，制狗脊15g，川牛膝15g，生苡仁30g，茯苓30g，丹參20g，赤芍15g，川芎10g，紅花10g，積雪草20g，土茯苓10g，六月雪20g，制大黃15g，生牡蠣40g，昆布10g，車前子（包煎）30g。日服1劑，連服28劑。

2011年11月16日復(fù)查血生化：肌酐584.2μmol/L，尿素氮20.84mmol/L，尿酸407.6μmol/L，病情基本穩(wěn)定。

按語：從本案體會到，慢性腎衰竭患者病程長，即使病至終末階段，中醫(yī)藥治療雖然不能逆轉(zhuǎn)病情，但在改善患者癥狀，延緩腎衰竭病情進(jìn)展至血液凈化階段方面仍具有一定作用，這也是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢所在。

該病病機(jī)為本虛標(biāo)實，本虛是腎元衰竭，氣、血、陰、陽不足，虛弱勞損，故在治療中強(qiáng)調(diào)維護(hù)腎氣，即“保腎元”，以求增元陽，復(fù)真陰。補(bǔ)益腎元之品選用滋陰而助陽，益陽而育陰之品，達(dá)平補(bǔ)腎元之目的。故在繼承家父鄒云翔教授學(xué)術(shù)思想與經(jīng)驗的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)揮，其補(bǔ)腎不用峻補(bǔ)用平補(bǔ)，特別對氣陰兩虛患者，養(yǎng)陰不可滋膩，益氣不宜溫燥。王肯堂《證治準(zhǔn)繩·關(guān)格》中指出：“治主當(dāng)緩”，臨證不妄投辛熱、陰凝之品，緩緩圖治以期獲得良好療效。對本虛而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物即濁毒潴留于體內(nèi)形成的實邪，治療中則要祛邪解毒。祛邪可用攻法，攻邪有猛攻、緩瀉之別。治療本病祛邪宜緩攻，不用峻猛攻逐之品。利水不用甘遂、大戟等品，而用補(bǔ)氣利水、健脾利水、淡滲利水之品，輕藥可重投，化濕不傷陰。通腑不可過于攻逐，泄?jié)峤舛旧儆蒙簏S，以適量制大黃配伍，宜緩瀉濕濁，防峻猛之劑損傷正氣。平補(bǔ)平瀉是治療中貫穿始終的辨治原則，從而達(dá)到延緩慢性腎衰竭進(jìn)展的目的。而在病情出現(xiàn)外感等標(biāo)實證變化時，也應(yīng)及時急則治標(biāo)，因其外感不治，將會加重病情。而待病情穩(wěn)定后再從健脾益腎，和絡(luò)滲濕治療本病。

案2．李某某，男，42歲。2012年12月19日初診。

患者2010年因腰酸乏力檢查發(fā)現(xiàn)腎功能減退，查血肌酐303mmol/L，尿蛋白++，查雙腎B超示：獨腎。近日復(fù)查血尿素氮12.12mmol/L，血肌酐314mmol/L，血鉀4.2mmol/L?？滔拢貉岱αΓ^暈頭痛時作，鼻塞，晚間明顯，口干，咽紅充血，納食可，夜寐安，夜尿2次，大便偏稀，日行2～3次，時有腹痛，臍周明顯，有膽囊息肉病史與鼻炎病史，高血壓病史20余年。服用拜新同、倍他樂克、北京0號、氯沙坦鉀，血壓138/80mmHg，舌紅、苔黃，脈弦。中醫(yī)診斷：腎勞。辨證屬腎虛肝旺，濕熱濁瘀潴留。西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭。治以益腎平肝，清咽泄?jié)?。處方?/p>

川續(xù)斷10g，桑寄生10g，雙鉤藤20g（后下），天麻15g，夏枯草15g，潼白蒺藜（各）10g，玄參10g，麥冬15g，射干10g，辛夷花10g，白芷10g，南北沙參（各）15g，積雪草20g，土茯苓20g，太子參15g，生黃芪15g，炒芡實20g，炒山藥20g，制大黃10g，生牡蠣40g，昆布15g，生甘草5g，萹蓄20g。日服1劑，分2次服，連服14劑。并囑優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。

2013年2月20日二診：復(fù)查腎功能示，血尿素氮14.43mmol/L，血肌酐277.3mmol/L，血鉀3.83mmol/L；尿常規(guī)：尿蛋白++。訴無明顯不適，時有口干，勞累后腰部不適，納食可，夜寐安，夜尿1～2次，大便日行1～2次，偏稀。舌苔薄黃，脈細(xì)。治從健脾補(bǔ)腎，和絡(luò)泄?jié)岱āＬ幏剑?/p>

太子參15g，生黃芪20g，炒白術(shù)10g，生薏米30g，茯苓30g，南北沙參（各）10g，炒山藥30g，炒芡實20g，川續(xù)斷15g，桑寄生15g，丹參10g，川芎10g，積雪草20g，土茯苓20g，制大黃10g，生牡蠣30g，車前子（包煎）30g，萹蓄20g，谷麥芽（各）20g。日服1劑。分2次服，連服14劑。

按語：肝腎同屬下焦，精血互生，陰陽互滋互制。慢性腎衰竭患者90%以上合并高血壓，高血壓控制不佳同樣引起腎功能進(jìn)展，疾病惡化。本案患者先天獨腎，高血壓病史20余年，肝腎不足日久，腎水不足，水不涵木，陰虛不能制陽，肝陽上亢，風(fēng)陽上擾，臨床初診時癥見頭暈頭痛，面紅目赤，咽干痛，腰酸膝軟，脈弦，舌苔黃，一派腎虛陽亢之癥。先以平肝降逆，滋陰潛陽之法進(jìn)治，配以健脾和絡(luò)泄?jié)?，二診即獲明顯療效，陽亢之癥平抑，血壓漸能控制，復(fù)查血肌酐亦下降明顯?！案螢槲迮K賊”，肝賊既伏，邪去則正安，轉(zhuǎn)為健脾補(bǔ)腎法進(jìn)治，佐以和絡(luò)泄?jié)?，以期穩(wěn)定腎功能，延緩腎衰的進(jìn)展。

本案的另一個特點即重視外感誘因加重病情。感受外邪、肺衛(wèi)失和是導(dǎo)致慢性腎衰竭病情進(jìn)展的重要因素。初診患者頭暈頭痛，鼻塞，口干咽紅，此乃風(fēng)邪熱毒蘊(yùn)結(jié)咽喉，不可忽視。故治以益腎平肝，扶正化濕，佐以利咽祛邪兼治其標(biāo)。

整理者：孔薇（1962—），女，醫(yī)學(xué)博士，科主任，主任中醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，南京市名中醫(yī)，第二批全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才。1988年考取鄒燕勤教授碩士研究生，其后為第二批全國名老中醫(yī)師帶徒學(xué)徒及全國第二批中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才，師從鄒燕勤教授學(xué)習(xí)多年。