李 勝，周春婷，宋 偉，李春秀，陶 暢

(1.衢州市婦幼保健院，浙江 衢州 324000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江 杭州 310006)

因醫(yī)師和患兒家長考慮藥物選擇、給藥方式、疼痛評(píng)估的難度，衢州地區(qū)小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛開展滯后。術(shù)后疼痛不僅影響小兒的生理和行為，還能導(dǎo)致免疫系統(tǒng)的改變[1]。我們觀察低濃度羅哌卡因復(fù)合嗎啡用于小兒術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛的效果及對(duì)術(shù)后感染、炎癥反應(yīng)等的影響，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年1月至2017年12月在衢州市婦幼保健院行手術(shù)治療的患兒200例，ASAI～Ⅱ級(jí)，年齡5～12歲，其中中腹部手術(shù)120例，下腹部手術(shù)45例，會(huì)陰手術(shù)35例，無椎管內(nèi)麻醉禁忌癥。按照入院編號(hào)奇數(shù)和偶數(shù)分為鎮(zhèn)痛組和對(duì)照組，每組100例。本研究已通過衢州市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

2組患兒術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.01mg/kg、咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，入手術(shù)室后，吸氧，常規(guī)監(jiān)測(cè)，靜脈推注氯胺酮2mg/kg，患兒入睡后行L2-3間隙硬膜外穿刺，行硬膜外麻醉，局麻藥為1%利多卡因+0.15%鹽酸羅哌卡因。術(shù)畢鎮(zhèn)痛組將硬膜外導(dǎo)管連接無線鎮(zhèn)痛泵，泵容量100ml，配制0.08%鹽酸羅哌卡因+嗎啡0.05mg/kg+異丙嗪0.25mg/kg，泵速0.1ml/(kg.h),自控鎮(zhèn)痛量每次0.1ml/kg，鎖定時(shí)間20min。對(duì)照組鎮(zhèn)痛泵中溶液為生理鹽水，設(shè)置參數(shù)與鎮(zhèn)痛組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛評(píng)分 記錄術(shù)后4h、8h、24h、48h各時(shí)點(diǎn)的FLACC評(píng)分[1](0～10分，分值越高，認(rèn)為疼痛越嚴(yán)重)。

1.3.2 感染率 記錄術(shù)后感染例數(shù)，包括術(shù)后切口、腹腔、呼吸道、腸道感染等，計(jì)算感染率。

1.3.3 炎性應(yīng)激指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后24h時(shí)抽取外周靜脈血檢測(cè)血清CRP、白細(xì)胞介素-6( IL-6)水平。

1.3.4不良反應(yīng) 記錄皮膚瘙癢、嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，2組間比較采用 t 檢驗(yàn)和方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒基本特征比較

2組患兒年齡、性別、體重、局麻藥用量、手術(shù)時(shí)間、ASA分級(jí)等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患兒基本特征比較

2.2 2組鎮(zhèn)痛評(píng)分比較

經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，鎮(zhèn)痛組術(shù)后FLACC評(píng)分低于對(duì)照組(F=302.47，P<0.001)，鎮(zhèn)痛組術(shù)后4h、8h、24h、48hFLACC評(píng)分逐漸下降，而對(duì)照組術(shù)后不同時(shí)間的評(píng)分先略上升后下降。隨著術(shù)后時(shí)間的延長，鎮(zhèn)痛組術(shù)后FLACC評(píng)分的下降更明顯(F=234.59，P<0.001), 見表2。

表2 2組術(shù)后不同時(shí)間FLACC評(píng)分比較(n=100)

2.3 術(shù)后感染、炎性應(yīng)激指標(biāo)及不良反應(yīng)

鎮(zhèn)痛組術(shù)后感染率，術(shù)后24h的CRP、IL-6水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。2組患兒均無皮膚瘙癢，術(shù)后嘔吐、尿潴留發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后感染率、炎性應(yīng)激指標(biāo)及不良反應(yīng)比較

3 討論

本研究表明：鎮(zhèn)痛組術(shù)后FLACC評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，隨著術(shù)后時(shí)間的延長，鎮(zhèn)痛組術(shù)后FLACC評(píng)分的下降更明顯(P<0.05)。2組患兒均無皮膚瘙癢，嘔吐、尿潴留發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。原因可能在于：嗎啡硬膜外注射后，可滲透過硬脊膜，再到蛛網(wǎng)膜下腔，經(jīng)過腦脊液擴(kuò)散，同脊髓背角膠質(zhì)區(qū)的μ受體結(jié)合，鎮(zhèn)痛持久[2]。羅哌卡因毒性低，低濃度可產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)和感覺分離[3]。嗎啡、羅哌卡因復(fù)合液產(chǎn)生協(xié)同作用，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

在手術(shù)創(chuàng)傷時(shí), 小兒可出現(xiàn)免疫功能紊亂。一方面表現(xiàn)為過度炎性反應(yīng)狀態(tài)，另一方面表現(xiàn)為抗感染免疫防御能力下降。 CRP是最重要的急性反應(yīng)蛋白，急性創(chuàng)傷和炎癥時(shí)可大量出現(xiàn)在血清中，靈敏度及特異性較高[4]。IL-6具有促炎和抗炎癥雙重作用，既能促進(jìn)B細(xì)胞分泌抗體和T 細(xì)胞增殖、分化而增強(qiáng)免疫，又參與多種疾病的炎癥反應(yīng)和病理過程[5]。鎮(zhèn)痛組CRP、IL-6水平低于對(duì)照組，說明應(yīng)激反應(yīng)較對(duì)照組輕。鎮(zhèn)痛組的術(shù)后感染率也低于對(duì)照組，與高項(xiàng)羽等發(fā)現(xiàn)一致[6]。

綜上所述，低濃度羅哌卡因復(fù)合嗎啡用于小兒術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛安全、效果好，可降低術(shù)后感染率，減少過度炎癥反應(yīng)。