蘇海浩　胡兢晶　譚琪琪　伍苑賓　王波

[摘要] 目的 通過調(diào)查了解廣東省不同地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兒童手足口病診療服務(wù)能力現(xiàn)狀，分析存在問題，提出應(yīng)對建議。 方法 在全省共21個地級市分層隨機抽取78所能提供手足口病醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，并對其進行手足口病醫(yī)療服務(wù)相關(guān)內(nèi)容進行問卷調(diào)查，調(diào)查時間為2017年6月1日～12月31日，調(diào)查內(nèi)容包括：兒科病床數(shù)、兒科醫(yī)生數(shù)、床位醫(yī)生比、PICU配置情況、手足口病門診、病房收治數(shù)量。 結(jié)果 珠三角地區(qū)兒科病床數(shù)、兒科醫(yī)生數(shù)、PICU設(shè)置數(shù)明顯高于廣東其他地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，各地區(qū)高等級醫(yī)療機構(gòu)普遍高于較低等級機構(gòu)；而地區(qū)間、級別間醫(yī)療機構(gòu)床位醫(yī)生比、手足口病門診接診數(shù)量差異較小；珠三角地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)、高等級醫(yī)療機構(gòu)手足口病住院患者明顯高于其他醫(yī)療機構(gòu)。 結(jié)論 廣東省兒童手足口病服務(wù)基本醫(yī)療配置存在明顯地區(qū)性不平衡，珠三角地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)于其他地區(qū)，而各地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)的基礎(chǔ)手足口病醫(yī)療服務(wù)工作量相近，與不平衡的發(fā)展基礎(chǔ)形成反差。

[關(guān)鍵詞] 廣東??；手足口?。会t(yī)療服務(wù)；現(xiàn)狀調(diào)查

[中圖分類號] R725.1 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）24-0136-04

Investigation on the status of medical service capabilities of regional hand， foot and mouth disease in Guangdong Province

SU Haihao HU Jingjing TAN Qiqi WU Yuanbin WANG Bo

Department of Pediatrics， Guangdong Women and Children Hospital， Guangzhou 511442， China

[Abstract] Objective To investigate the current situation of children's hand， foot and mouth disease diagnosis and treatment service in medical institutions in different regions of Guangdong Province， to analyze the existing problems， and to propose suggestions for their response. Methods A total of 78 medical and health institutions that can provide hand-foot-mouth disease medical services were randomly selected from 21 prefecture-level cities across the province. Questionnaire surveys were conducted on the medical services related to hand-foot-mouth disease. The survey time was from January 1 to December 31， 2017. The survey included pediatric beds， pediatricians， bed doctor ratio， PICU allocation， hand-foot-mouth disease clinics， and ward admissions. Results The number of paediatric beds， pediatricians， and PICUs in the Pearl River Delta region was significantly higher than that in other areas in Guangdong. The number in high-grade medical institutions in all regions was generally higher than that in lower-grade institutions. The number of bed doctor ratio and hand-foot-and-mouth disease clinics in the inter-regional and inter-level medical institutions differed slightly. The number of inpatients with hand， foot and mouth disease in medical institutions and high-grade medical institutions in the Pearl River Delta region was significantly higher than that of other medical institutions. Conclusion There are obvious regional imbalances in the basic medical treatment of children's hand-foot-mouth disease services in Guangdong Province. The medical institutions in the Pearl River Delta region are superior to other regions. And the medical services performed by the medical institutions in each region are similar in workload， which is contrast to the unbalanced development.

[Key words] Guangdong Province； Hand-foot-mouth disease； Medical service； Status survey

近年我國兒童醫(yī)療保健服務(wù)能力、兒童健康水平不斷提高，嬰兒死亡率從2005年的19.0‰下降到了2011年的12.1‰，5歲以下兒童死亡率從2005年的22.5‰下降到了2011年的15.6‰[1]。但一些疾病仍然嚴重威脅兒童的生命健康。從2008年開始，手足口病流行特點、患病特點出現(xiàn)了重大變化，表現(xiàn)為患病率增高、傳染性增強、急危重癥增加等。社會對提高兒科手足口病醫(yī)療服務(wù)水平要求日漸增高[2，3]。本研究對廣東省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行抽樣調(diào)查，了解我省不同地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兒科基礎(chǔ)設(shè)置、手足口病診治基本情況，分析存在的問題，為提高兒科手足口病醫(yī)療服務(wù)能力提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在全省范圍內(nèi)采用分層抽樣法共抽取21個地級市共78所可以提供兒科診療服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)，對兒科基礎(chǔ)情況、手足口病相關(guān)診療服務(wù)內(nèi)容進行問卷調(diào)查，并對調(diào)查數(shù)據(jù)進行分析。

1.2 調(diào)查方法與內(nèi)容

設(shè)計專門的調(diào)查表，舉辦培訓(xùn)班，對課題參與調(diào)查人員進行培訓(xùn)，由課題參與調(diào)查人員對78所醫(yī)療機構(gòu)進行調(diào)查，填寫調(diào)查表，并負責(zé)質(zhì)量控制。調(diào)查時間為2017年6月1日～12月31日，調(diào)查內(nèi)容包括：兒科醫(yī)生數(shù)量、兒科床位、兒科醫(yī)師負擔(dān)床位數(shù)、2016年手足口病門診患者數(shù)、2016年手足口病住院患者數(shù)、PICU設(shè)置情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 2007/epidata建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本情況

本次研究調(diào)查78所可以提供兒童手足口病醫(yī)療救治服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。這些機構(gòu)來自全省21個地級市，參考地域與經(jīng)濟社會發(fā)展情況[4，5]，21個地級市分為4個地區(qū)，分別為珠江三角洲地區(qū)（廣州、深圳、珠海、佛山、中山、東莞、惠州、江門8市，下稱珠三角），粵西地區(qū)（湛江、茂名、陽江、云浮4市，下稱粵西），粵北地區(qū)（韶關(guān)、清遠、肇慶、河源、梅州5市，下稱粵北），粵東地區(qū)（汕頭、潮州、汕尾、揭陽4市，下稱粵東）。其中珠江三角洲地區(qū)48間（52.1%），粵西地區(qū)9間（11.5%），粵北地區(qū)14間（17.9%），粵東7間（9.0%）；按評審級別醫(yī)院分為三層（級別），其中三級醫(yī)院41間（52.6%）；二級醫(yī)院31間（39.7%），一級醫(yī)院6所（7.7%）。見表1。

2.2 兒科基礎(chǔ)人員、床位配置狀況

2.2.1 兒科床位數(shù)量 床位是提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)之一，直接決定手足口病住院服務(wù)提供數(shù)量。此次調(diào)查各級醫(yī)療機構(gòu)總床位4613張，其中珠三角醫(yī)院3153張，平均65.7張/醫(yī)院，粵西514張，平均57.1張/醫(yī)院，粵北614張，平均43.9張/醫(yī)院，粵東296張，平均42.3張/醫(yī)院；三級醫(yī)院2920張，平均71.2張/醫(yī)院，二級醫(yī)院1517張，平均48.9張/醫(yī)院，一級醫(yī)院140張，平均23.3張/醫(yī)院。珠三角地區(qū)每醫(yī)院擁有兒科床位數(shù)明顯較其他地區(qū)高，而粵西作為人口數(shù)量僅次于珠三角的地區(qū)[6]，其平均床位次之，粵北、東地區(qū)再次之；總床位數(shù)以及各地區(qū)內(nèi)的不同等級醫(yī)療機構(gòu)平均床位數(shù)隨等級下降呈明顯階梯狀下降。見表2。

2.2.2 兒科醫(yī)生數(shù)量 兒科醫(yī)生數(shù)量是另一個兒童手足口病醫(yī)療服務(wù)提供數(shù)量的決定因素。被調(diào)查醫(yī)療機構(gòu)中兒科醫(yī)生1473名，其中珠三角醫(yī)院1069名，平均22名/醫(yī)院，粵西148名，平均16名/醫(yī)院，粵北161名，平均12名/醫(yī)院，粵東95名，平均14名/醫(yī)院；三級醫(yī)院971名，平均24名/醫(yī)院，二級醫(yī)院459名，平均15名/醫(yī)院，一級醫(yī)院43名，平均7名/醫(yī)院。兒科醫(yī)生數(shù)量分布特點與床位的特點相似，珠三角地區(qū)明顯較其他地區(qū)高，粵東、西、北差異較??；總醫(yī)生數(shù)以及各地區(qū)內(nèi)的不同等級醫(yī)療機構(gòu)平均醫(yī)生數(shù)隨等級的下降呈明顯階梯狀下降。見表3。

2.2.3 床位醫(yī)生比 床位醫(yī)生比是醫(yī)生工作負荷的主要指標(biāo)之一，醫(yī)生工作負荷與醫(yī)療質(zhì)量高度相關(guān)[7]。其中珠三角醫(yī)院平均2.9床/醫(yī)生，粵西3.7床/醫(yī)生，粵北3.8床/醫(yī)生，粵東3.1床/醫(yī)生；三級醫(yī)院3.0床/醫(yī)生，二級醫(yī)院3.4床/醫(yī)生，一級醫(yī)院3.3床/醫(yī)生。床位醫(yī)生比與基本配置情況出現(xiàn)了反差，各地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)之間，各級別醫(yī)療機構(gòu)之間差異不大，甚至粵東、西、北、低級別醫(yī)療機構(gòu)比珠三角地區(qū)、高級別醫(yī)療機構(gòu)略高。見表4。

2.2.4 PICU設(shè)置情況 雖然重癥手足口病危重率最近幾年有所下降，但一旦出現(xiàn)重癥病例，PICU仍是醫(yī)療機構(gòu)保障生命安全最重要和有效的平臺[8]。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)粵東、西、北地區(qū)醫(yī)院PICU配置率低且接近，故將此3地區(qū)作為整體的數(shù)據(jù)進行分析；結(jié)果顯示珠三角醫(yī)院PICU配置率達到52.1%，其他地區(qū)平均配置率只有36.7%。見表5。

2.3 手足口病醫(yī)療服務(wù)情況

2.3.1 兒科醫(yī)生每年接診手足口病門診患者數(shù) 調(diào)查顯示珠三角醫(yī)院69人/年，粵西60人/年，粵北65人/年，粵東66人/年；三級醫(yī)院69人/年，二級醫(yī)院68人/年，一級醫(yī)院40人/年；三個地區(qū)就診患者數(shù)差異小，作為手足口病高發(fā)地區(qū)的珠三角[9]，與其他地區(qū)差異小；二、三級醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量相近，而一級醫(yī)院門診負荷明顯降低。見表6。

2.3.2 醫(yī)療機構(gòu)手足口病住院年平均人數(shù) 珠三角地區(qū)157人/醫(yī)院，粵西82人/醫(yī)院，粵北61人/醫(yī)院，粵東91人/醫(yī)院；三級醫(yī)院170人/醫(yī)院，二級醫(yī)院80人/醫(yī)院，一級醫(yī)院31人/醫(yī)院；珠三角醫(yī)療機構(gòu)、高等級醫(yī)療機構(gòu)手足口病住院病人明顯高于其他地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)、較低等級醫(yī)療機構(gòu)；粵東、西、北地區(qū)之間差異不大。見表7。

3 討論

3.1 人員、床位、PICU配置情況

兒科醫(yī)生、床位是提供手足口病醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)，是所能提供服務(wù)數(shù)的最重要保證，本次抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，珠三角地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)該兩項指標(biāo)均明顯優(yōu)于其他地區(qū)，粵東、西、北地區(qū)之間數(shù)量相近。珠三角是中國經(jīng)濟最發(fā)達、人口最密集的地區(qū)之一[10]，而其他地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展則較為落后。這些指標(biāo)因為各地區(qū)經(jīng)濟、社會發(fā)展的不平衡，常導(dǎo)致地區(qū)性失衡，經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r有可能是影響醫(yī)療配置的重要因素[11，12]。因為高等級醫(yī)院承擔(dān)更多的政府指令性任務(wù)和社會職責(zé)，有更多的政府、社會投入，行政級別優(yōu)勢使他們的發(fā)展優(yōu)于次一級醫(yī)療機構(gòu)。這些基礎(chǔ)配置的不平衡，對已經(jīng)成為“常見病、多發(fā)病”的手足口病診治，可能產(chǎn)生明顯影響。

手足口病多發(fā)于兒童，而重癥病例危急兇險，PICU成為重癥手足口病搶救治療的最重要平臺[8，13]，因此，PICU的設(shè)置情況反映了重癥手足口病的救治能力。調(diào)查結(jié)果顯示，PICU的設(shè)置與上述醫(yī)生、床位的配置情況相似，珠三角地區(qū)優(yōu)勢明顯。

總上，在人員、床位以及PICU的配置上，珠三角地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)更為厚實，而其他各地區(qū)相近且落后。對于兒科診療服務(wù)，不管是一般醫(yī)療的提供能力，還是高級的生命支持，珠三角地區(qū)均明顯領(lǐng)先。

工作負荷與手足口病醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量相關(guān)[7]。從調(diào)查發(fā)現(xiàn)，珠三角地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)、三級醫(yī)療機構(gòu)床位醫(yī)生比甚至還稍低于其他地區(qū)和層級單位。結(jié)果有些令人意外，與“大醫(yī)院”更忙的印象相悖。地區(qū)發(fā)展不平衡并沒有導(dǎo)致兒科醫(yī)生的工作負荷出現(xiàn)較大的差異，兒科醫(yī)生同樣面臨繁重的臨床工作。近年頻出兒科醫(yī)生短缺的新聞和報道[14，15]，提示兒科服務(wù)提供能力可能存在全區(qū)域性不足的情況，這會明顯削弱提供手足口病服務(wù)能力的基礎(chǔ)。

3.2 手足口病醫(yī)療服務(wù)能力

手足口病診療服務(wù)主要包括門診和病房兩部分。從門診就診人數(shù)看，各地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)之間以及各地區(qū)的等級醫(yī)療機構(gòu)之間差異并不大，各單位醫(yī)療負荷基本一致。從病房收治患者數(shù)來看，珠江三角洲地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)、高等級醫(yī)療機構(gòu)住院患者明顯較多，與門診情況不一致。病情較重的住院患者可能更愿意或者更需要到醫(yī)療設(shè)備更好、人員技術(shù)更高的醫(yī)院。不同程度的患者，對醫(yī)療服務(wù)的需求也出現(xiàn)明顯地域性差異。

3.3 手足口病醫(yī)療服務(wù)能力區(qū)域性特點與對策建議

廣東省區(qū)域性手足口病醫(yī)療服務(wù)能力特點，有以下幾點：（1）人員、床位、PICU等基本配置不平衡，呈現(xiàn)明顯的地域性差異，各層級醫(yī)療機構(gòu)亦然；（2）醫(yī)療工作負荷各地區(qū)（各層級）醫(yī)療機構(gòu)差異小，與地區(qū)間不平衡的發(fā)展之間形成反差；（3）各地區(qū)（各層級）醫(yī)療機構(gòu)手足口病門診服務(wù)負荷量相近；（4）住院患者呈現(xiàn)珠三角地區(qū)、高層級醫(yī)療機構(gòu)聚集現(xiàn)象，不同病情程度群體具有不同的醫(yī)療需求。

對策建議：（1）平衡發(fā)展：對粵東、西、北以及較低層級醫(yī)療機構(gòu)加大投入，在基礎(chǔ)的設(shè)施、人員、培訓(xùn)、技術(shù)、待遇上進行支持，這樣才能避免落后地區(qū)人才過度流失[16]，吸引優(yōu)秀醫(yī)學(xué)畢業(yè)生以及人才進入。進一步借助政府推行“分級診療”、“強基層”的政策春風(fēng)，促進欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，整體提高手足口病高發(fā)的廣東省手足口病醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量[9]。（2）重點發(fā)展：住院患者更愿意到醫(yī)療設(shè)備好、人員技術(shù)高的醫(yī)院，這是主觀的更是客觀的醫(yī)療需求。廣東地域遼闊，而“好醫(yī)院”集中在珠三角地區(qū)，重病患者、危重患者集中或轉(zhuǎn)運到珠三角，醫(yī)療意外風(fēng)險增大、額外支出增多，不利于滿足手足口病不同層次的醫(yī)療需求。有必要將部分手足口病定點醫(yī)院、專家成員設(shè)置在欠發(fā)達地區(qū)地市級的醫(yī)療機構(gòu)（如各地區(qū)的三甲醫(yī)院），并進行重點扶持，快速提高重癥手足口病的救治水平，把問題就近解決，降低醫(yī)療風(fēng)險和不必要醫(yī)療支出。其次，調(diào)查結(jié)果可以看到二級醫(yī)療機構(gòu)的床位醫(yī)生比與門診平均工作量甚至高于三級醫(yī)院，二級醫(yī)療機構(gòu)主要是縣區(qū)級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，特別是縣級醫(yī)院，這些醫(yī)院既是基層醫(yī)院，又是地區(qū)的“上級”醫(yī)院，發(fā)揮著承上啟下作用[17]；在重點促進地市級的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的同時，積極加強縣級醫(yī)院的建設(shè)，增強手足口病的學(xué)習(xí)，早期識別重癥患者，戰(zhàn)線前移，根本性減少重癥手足口病的發(fā)生，減少轉(zhuǎn)運患者。

由此，應(yīng)最大程度滿足兒童手足口病醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量上的需求。

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（收稿日期：2018-05-14）