陳晶　趙世苗

[摘要] 目的 探討草酸艾司西酞普蘭與鹽酸文拉法辛治療腔梗后焦慮癥的臨床效果。 方法 選取2015年1月～2016年12月我院門診收治的82例腔梗后焦慮癥患者，并以隨機(jī)的方式將其分為研究組及對照組兩組，其中研究組40例，對照組42例，研究組患者采取草酸艾司西酞普蘭治療，對照組患者采用鹽酸文拉法辛治療，并觀察6周。采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評定療效，藥物副作用量表（TESS）評定不良反應(yīng)。 結(jié)果 在兩種不同的治療方式下兩組患者焦慮情況較治療前均有明顯改善，其中研究組有效率為82.5%，對照組有效率為81.0%，組間無顯著性差異（P>0.05）；但艾司西酞普蘭組不良反應(yīng)發(fā)生率為25.00%，文拉法辛組不良反應(yīng)發(fā)生率為61.94%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對于腔隙性腦梗死后焦慮障礙的治療，艾司西酞普蘭與文拉法辛療效相當(dāng)，其中文拉法辛起效較快，艾司西酞普蘭的起效相對較慢，但艾司西酞普蘭的不良反應(yīng)較小，安全性高，更適用于老年或伴有軀體疾病的患者。

[關(guān)鍵詞] 艾司西酞普蘭；腔隙性腦梗死；腔梗后焦慮癥；文拉法辛

[中圖分類號] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）24-0102-04

Observation on the clinical efficacy and safety of escitalopram in the treatment of anxiety after lacunar infarction

CHEN Jing ZHAO Shimiao

Department of Psychosomatic， Shaoxing Seventh People's Hospital in Zhejiang Province， Shaoxing 312000， China

[Abstract] Objective To investigate and analyze the clinical efficacy of escitalopram oxalate and venlafaxine hydrochloride in the treatment of anxiety after lacunar infarction. Methods A total of 82 patients with anxiety after lacunar infarction who were admitted to the outpatient clinic in our hospital from January 2015 to December 2016 were selected， and they were divided into two groups with a random manner， namely study group and control group， including 40 patients in the study group and 42 patients in the control group. The patients in the study group were given escitalopram oxalate for treatment， and the patients in the control group were given venlafaxine hydrochloride for treatment. The observation was for 6 weeks. The Hamilton Anxiety Scale（HAMA） was used to assess the efficacy， and the TESS was used to assess the adverse reactions. Results Under the two different treatment methods， the anxiety degree of the two groups was significantly improved compared with that before treatment. The effective rate was 82.5% in the study group and 81.0% in the control group. There was no significant difference between the groups（P>0.05）； however， the incidence rate of adverse reactions in the escitalopram group was 25.00%， and the incidence rate of adverse reactions in the venlafaxine group was 61.94%. The difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Escitalopram has a comparable efficacy to venlafaxine in the treatment of anxiety disorders after lacunar infarction. Venlafaxin has a quicker effect， while escitalopram has a relatively slower onset. However， escitalopram has less adverse reactions and high safety， which is more suitable for elderly patients or patients complicated with physical diseases.

[Key words] Escitalopram； Lacunar infarction； Anxiety after lacunar infarction； Venlafaxine

腔隙性腦梗死（lacunar infarction，LI）是在高血壓、動脈硬化的基礎(chǔ)上，顱腦深部微小動脈發(fā)生的閉塞[1]，使腦組織發(fā)生缺血性軟化病變，其軟化灶直徑<20 mm。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在西方國家LI占腦梗死的1/4，在中國LI的發(fā)生率更高[2]。焦慮癥（anxiety）是一種以焦慮情緒體驗(yàn)為主要特征的精神科疾病，臨床癥狀表現(xiàn)為無明確客觀對象的緊張、擔(dān)心以及植物神經(jīng)癥狀[3-4]。腦卒中病灶破壞了腦部多巴胺（dopamine，DA）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）等神經(jīng)元細(xì)胞，導(dǎo)致以上神經(jīng)遞質(zhì)分泌減少，當(dāng)其減少到一定程度，患者就可出現(xiàn)焦慮癥狀[5]。另外，腦血管疾病具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率和高死亡率的發(fā)病特點(diǎn)，當(dāng)腦血管病患者被檢查出腦缺血性病灶時，將長期處于憂愁、害怕的高度警覺狀態(tài)中[6]。反之，患者神經(jīng)功能康復(fù)的同時也受到焦慮癥狀的影響[5]。同時，LI的病變部位多位于腦相對靜止區(qū)，患者常無相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損癥狀，故往往不需要積極的藥物治療或神經(jīng)功能康復(fù)治療，為此不受神經(jīng)科醫(yī)師的重視[7]。因此，對LI后焦慮進(jìn)行治療顯得尤為重要[8]。王希佳等[9]報道艾司西酞普蘭聯(lián)合奧扎格雷鈉治療老年急性腦梗死合并焦慮抑郁障礙患者療效確切，劉紅英[10]認(rèn)為艾司西酞普蘭對老年焦慮癥有效。但兩者均沒有評估單獨(dú)應(yīng)用艾司西酞普蘭治療LI后焦慮癥的有效性與安全性。艾司西酞普蘭以強(qiáng)選擇性5-HT受體作用機(jī)制而聞名，其顯著的療效也是有目共睹的。文拉法辛通過抑制突觸前膜5-羥色胺和去甲腎上腺素的重吸收而發(fā)揮抗抑郁焦慮作用[11]。為此，本研究應(yīng)用艾司西酞普蘭治療LI后焦慮癥患者40例，對照文拉法辛治療LI后焦慮癥患者42例，以期改善腔梗后焦慮癥患者的預(yù)后，提升LI后焦慮癥患者臨床治療效果和生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

所有對象來自于2015年1月～2016年12月入住本院心身障礙科患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，CT證實(shí)LI病灶，短暫性腦缺血發(fā)作除外，既往無腦卒中病史；（2）符合國際疾病分類第10版（ICD-10）精神與行為障礙分類之焦慮障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]；（3）漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）評分值超過14分[14]，（4）病程在3～6個月，可有輕度的認(rèn)知功能障礙，無語言障礙，年齡55～75歲，共82例；排除標(biāo)準(zhǔn)：驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙、混合性焦慮和抑郁障礙、其他混合性焦慮障礙、其他特定的焦慮障礙、焦慮障礙，非特定的焦慮障礙[13]。以隨機(jī)的方式將其分為兩組，研究組及對照組，其中，研究組40例，男18例，女22例，年齡55～75歲，平均（63±8）歲；對照組42例，男20例，女22例，年齡56～72歲，平均（64±7）歲。兩組患者在年齡、性別等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究，入組時對已經(jīng)使用藥物的患者予以安慰劑清洗2周；對未使用藥物或者間斷用藥在2周以上的患者，予以直接用藥。治療觀察時間為6周。

研究組給予艾司西酞普蘭片（商品名：百適可，山東京衛(wèi)制藥有限公司，規(guī)格：5 mg/片，批號1409204），起始劑量為1次5 mg，1日1次，根據(jù)病情逐漸增至1日10～20 mg，Bid/po；對照組給予文拉法辛膠囊（商品名：博樂欣，成都康弘藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，規(guī)格：25 mg/片，批號140903），起始劑量為1次25 mg，1日2次，根據(jù)病情逐漸增至1日75～225 mg，Bid/po。

1.3 觀察指標(biāo)

①療效評價：采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評價療效，HAMA 評分減分率≥80%為痊愈；減分率60%～79%為顯著進(jìn)步；減分率30%～59%為有效；減分率<30%為無效。減分率=（基線HAMA總分-治療后HAMA總分）/（基線HAMA總分-30）×100%；有效率=（痊愈+顯著進(jìn)步）例數(shù)/所在組總例數(shù)×100%。②安全性評價：用治療中出現(xiàn)的藥物副作用量表（Treatment emergent symptom scale，TESS）評估，國內(nèi)一般簡稱為“副反應(yīng)量表”[15]，并結(jié)合以下檢測指標(biāo)：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖；③在治療前和治療6周末兩個節(jié)點(diǎn)分別進(jìn)行測評。HAMA、TESS的量表測評由2名主治及以上級別的醫(yī)師進(jìn)行，測評前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，一致性檢測Kappa=0.877。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，有效率比較采用Ridit檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組 6周末治療效果比較

6周末，兩組臨床療效經(jīng)Ridit檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組6周末 HAMA分值比較

兩組基線總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療6周末，HAMA總分值下降，與治療前相比，組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組安全性比較

兩組發(fā)生藥物不良反應(yīng)如下：研究組發(fā)生10例，發(fā)生率為25.00%；其中，頭暈頭痛1例，惡心嘔吐2例，疲倦2例，視物模糊1例，便秘1例，血壓升高1例，口干1 例，谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶升高1例。對照組發(fā)生26例，發(fā)生率為61.94%；其中，頭暈頭痛7例，惡心嘔吐2例，疲倦9例，視物模糊1例，便秘3例，血壓升高2例，口干1例，谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶升高1例。兩組間頭痛頭暈和視物模糊比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3討論

有研究顯示在老年人群中，LI的發(fā)病率高達(dá)20%左右，且在首發(fā)腦梗死患者中，有一半以上的患者，其MRI影像上也可見LI病灶[16]。大量的臨床資料顯示，在臨床上腦卒中伴發(fā)焦慮的比例較高，兩者之間有較強(qiáng)的相關(guān)性，且腦卒中患者神經(jīng)功能受損程度與伴發(fā)焦慮的患者比例呈正相關(guān)[5]。Paolucci S等[17]研究顯示，腦梗死患者出現(xiàn)焦慮癥狀的比例在30%以上。劉晶瑩等[18]也作了觀察研究，結(jié)果顯示在250例患者中，有21.2%的患者發(fā)生了焦慮障礙；黎雪芳等[19]觀察了180例腦梗死患者，焦慮障礙的發(fā)生率達(dá)66.7%，這個數(shù)據(jù)結(jié)果與韓利等[20]觀察的72.22%的結(jié)論相近。付朝偉等[21]研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后患者的抑郁/焦慮患病率達(dá)19.5%。迄今為止，焦慮癥狀明確的病因尚不明確，但據(jù)神經(jīng)生物學(xué)及精神藥理學(xué)研究顯示其病因可能與去甲腎上腺素、多巴胺能、5-羥色胺和γ-氨基丁酸系統(tǒng)紊亂有關(guān)。關(guān)于焦慮障礙的治療使用苯二氮類藥物，其療效是肯定的，但其有較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如過度鎮(zhèn)靜，易產(chǎn)生藥物依賴、反跳性失眠癥、停藥綜合征和記憶受損等，尤其是對老年患者，很容易引起機(jī)體運(yùn)動功能受損致摔倒等不良事件發(fā)生；三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）治療焦慮也有效，但因其具有較多的副作用而被淘汰；丁螺環(huán)酮相比苯二氮類，其鎮(zhèn)靜作用輕，但起效相對緩慢，需要2～4周，個別需要6～7周方能起效[7]。目前，國外的焦慮障礙治療指南推薦以抗抑郁劑逐漸替代苯二氮類藥物，其種類包括5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、5-HT及NE再攝取抑制劑（SNRIs）、去甲腎上腺素能和特異性5-HT能抗抑郁藥（NaSSA）等，其中臨床上應(yīng)用最廣泛的就是SSRIs類抗抑郁藥[22]。艾司西酞普蘭（S-西酞普蘭，escitalopram）屬于SSRIs類抗抑郁藥，具有對5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體（SERT）強(qiáng)選擇性的特點(diǎn)，被美國食品及藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)作為治療焦慮障礙的一線用藥。目前已有大量研究顯示焦慮障礙的治療，艾司西酞普蘭有較好的療效[22]。這些結(jié)果為本研究用藥提供了理論依據(jù)。

本次研究選取我院在2015年1月～2016年12月期間門診收治的82例腔梗后焦慮癥患者，分別采用兩種不同的方式進(jìn)行治療觀察，分析艾司西酞普蘭和文拉法辛治療LI后焦慮的臨床療效，研究結(jié)果顯示，兩種不同的治療方法下，兩組患者的焦慮癥狀均較治療前有明顯改善，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但研究組患者發(fā)生不良反應(yīng)10例，發(fā)生率為25.00%，對照組患者發(fā)生不良反應(yīng)26例，發(fā)生率為61.94%，研究組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。此研究結(jié)果進(jìn)一步說明，艾司西酞普蘭與文拉法辛對于治療腔梗后焦慮障礙均具有較為良好的療效，但安全性方面艾司西酞普蘭比文拉法辛要好。這可能是因?yàn)榘疚魈仗m對5-HT具有高選擇性，強(qiáng)5-HT再攝取抑制劑類抗抑郁藥物，可同時作用于5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白上的基本位點(diǎn)和異構(gòu)位點(diǎn)，使突觸間隙的5-HT濃度增加[23]，從而改善患者的抑郁、焦慮癥狀[24]。另外，西酞普蘭左旋對映異構(gòu)體與突觸前膜變構(gòu)位點(diǎn)會受到其右旋異構(gòu)體的干擾，而艾司西酞普蘭能去除這一干擾，同時又增加了5-HT的釋放[22]。艾司西酞普蘭對其他受體的作用如下：對去甲腎上腺素（NE）和多巴胺（DA）受體僅有微弱的再攝取作用，對5-羥色胺1-7受體、α1、α2和β腎上腺素能受體、多巴胺受體DA1-5、組胺受體H1、毒蕈堿受體M1-5和苯二氮受體無作用或作用非常小，對Na+、K+、Cl-和Ca2+通道無作用[11]。因?yàn)槠渚哂休^高的選擇性，所以不良反應(yīng)較少[25]，主要的不良反應(yīng)為頭暈、惡心等，尤其是老年患者或者伴有軀體疾病需要同時給予其他藥物的患者。文拉法辛是SNRIs類抗抑郁劑，對5-HT和NE具有雙重的重吸收作用，它發(fā)揮效能的機(jī)制是阻斷突觸前膜對5-HT和NE神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取，使突觸間隙中5-HT和NE的濃度和水平升高，還可激動5-HT1A受體，降低腎上腺能受體，從而達(dá)到治療焦慮的目的。但其還有輕度的抗膽堿能、抗組胺和抗腎上腺素能作用，作用機(jī)制為對以下受體具有低親和力：膽堿能受體、組胺受體[24]，因此會產(chǎn)生便秘、口干、視物模糊、頭暈頭痛、升高血壓等副作用，對LI后焦慮并伴有軀體疾病的老年患者無法使用，尤其是伴有高血壓的患者。

本研究結(jié)果認(rèn)為，運(yùn)用艾司西酞普蘭來治療腔梗后焦慮癥患者，能有效地提升患者的臨床治療效果和預(yù)后，使患者的軀體功能得到快速的恢復(fù)，提升患者的生活質(zhì)量，是一種較為安全可靠且療效較好的腔梗后焦慮癥患者的臨床治療方式。

綜上所述，艾司西酞普蘭治療腔隙性腦梗死后焦慮障礙效果良好，且不良反應(yīng)較少，安全性高，值得臨床推廣及應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-03-05）