胡立丹,郭佳娜

(溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,溫州325000)

膝骨關(guān)節(jié)炎(kneeosteoarthritis,KOA)為因膝關(guān)節(jié)軟骨變性、骨質(zhì)增生引起的一種慢性骨關(guān)節(jié)疾病[1-3],患者受疼痛折磨,由其引起的功能障礙降低患者生活質(zhì)量[4]。目前 KOA的治療方法有手術(shù)、非手術(shù)治療,手術(shù)創(chuàng)傷性較大,而非手術(shù)治療以理療、藥物治療、注射療法、中醫(yī)療法為主[5-7]。近年來研究發(fā)現(xiàn)溫針對KOA有良好療效[8-10],且安全性高,溫針將針刺與艾灸結(jié)合,通過針刺穴位能達(dá)到治療疾病的目的,同時通過艾灸作用有效祛除風(fēng)、寒、濕邪,尤其是寒邪為主所致的KOA,繼而緩解患者疼痛[11-12]。對患者皮損部位進(jìn)行拔罐,可有效促進(jìn)毒邪排解,有研究顯示其對帶狀皰疹后神經(jīng)痛療效顯著[13],但在KOA中應(yīng)用較少。本文觀察了溫針聯(lián)合刺絡(luò)拔罐對KOA的療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2016年1月至2017年7月溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的KOA患者90例,按就診順序編號采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組、對照組,每組45例。觀察組中男20例,女25例;年齡40～68歲,平均(54±6)歲;病程2～18個月,平均(10.10±1.67)個月。對照組中男21例,女24例;年齡41～67歲,平均(54±6)歲;病程2～19個月,平均(10.13±1.65)個月。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007版)》[14]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),中醫(yī)辨證為寒濕證;②X線攝片顯示存在不同程度膝關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)面硬化、骨質(zhì)增生等;③可配合完成相關(guān)治療,簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①近1個月內(nèi)有激素類藥物使用史或病情已進(jìn)展至存在骨性強(qiáng)直者;②合并血液系統(tǒng)疾病、代謝性疾病或內(nèi)分泌疾病者;③妊娠及哺乳期婦女。

2 治療方法

2.1 對照組

口服雙氯芬酸鈉腸溶片(河北三石藥業(yè)股份有限公司),每次25 mg,每日3次;口服鹽酸氨基葡萄糖膠囊(浙江誠意藥業(yè)有限公司),每次0.48g,每日3次。同時對其進(jìn)行宣教,指導(dǎo)其進(jìn)行自我行為療法,如減少不合理運動、適量活動、避免不良姿勢,進(jìn)行有氧鍛煉、關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練等。

2.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上予以溫針聯(lián)合刺絡(luò)拔罐治療。

2.2.1 溫針灸

選擇0.30 mm×40 mm華佗牌針灸針,采用75%乙醇棉球?qū)颊唠p膝或單膝消毒,選取阿是穴、鶴頂、內(nèi)膝眼、犢鼻、梁丘、足三里、膝陽關(guān)、陽陵泉、曲泉,寒邪偏盛(痛痹)者加腎俞、關(guān)元,濕邪偏盛(著痹)者加陰陵泉,采用平補(bǔ)平瀉手法,捻轉(zhuǎn)得氣后在穴位上施灸,將藥用艾條切成2 cm長小段,插在針柄上點燃,艾條距皮膚3 cm左右,以局部溫?zé)釣橐?后在貼近皮膚處以厚紙板隔墊防灼傷,在艾段垂直下方放置防灼物,待艾炷完全燃盡,每穴2～3壯,灸后以患者感受到穴位皮膚舒適為度,約30min,然后出針。

2.2.2 刺絡(luò)拔罐

溫針治療后,對膝關(guān)節(jié)疼痛最明顯處采用75%乙醇棉球消毒,以一次性采血針進(jìn)行點刺,呈三角形點刺3下至皮膚微出血,后在點刺局部以閃火法拔罐,留罐10～15 min。起罐后以無菌干棉球?qū)⒕植垦E擦干,針刺局部以創(chuàng)可貼固定,防止出血與感染。點刺放血及拔罐每次均取不同部位治療,隔3d治療1次。

兩組均以7d為1個療程,治療4個療程,后隨訪3個月,評估療效。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 病情嚴(yán)重程度及疼痛度比較

采用Lequesne指數(shù)、膝關(guān)節(jié)西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表(WOMAC)、McGill量表評估病情及疼痛度,Lequesne指數(shù)得分1～4分為輕度,5～7分為中度,8～10分為重度,11～13分為很嚴(yán)重,≥14分為極嚴(yán)重;WOMAC量表含疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能3個維度,滿分90分,得分越高病情越嚴(yán)重;McGill疼痛量表包含疼痛分級指數(shù)、目測類比定級法、現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度3部分,滿分分別為45分、10分、5分,總分60分,評分越高疼痛越嚴(yán)重,于治療前1 d、治療結(jié)束后3個月進(jìn)行評估。

3.1.2 血流信號分級比較

治療后3個月采用彩色超聲儀對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行超聲檢查,按Newman分級標(biāo)準(zhǔn)[15]將血流信號分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級,分級越低膝關(guān)節(jié)血流改善越好。

3.1.3 關(guān)節(jié)滑液相關(guān)因子水平比較

治療前、治療后3個月取關(guān)節(jié)液2mL,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定滑液白介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、基質(zhì)金屬蛋白酶-3(MMP-3)水平。

3.1.4 不良反應(yīng)

治療過程中記錄不良反應(yīng)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007版)》[14]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。顯效:關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀消失,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。有效:癥狀明顯緩解,偶有疼痛但未影響工作、生活。

無效:癥狀無緩解甚至加重,影響正常工作、生活。

總有效率=[(顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù),計數(shù)資料采取卡方檢驗;符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗,組間比較采用獨立樣本t檢驗;等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為95.6%,明顯高于對照組(P＜0.05),兩組療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

3.4.2 兩組治療前后病情嚴(yán)重程度及疼痛度比較

治療后兩組Lequesne、WOMAC、McGill評分均較治療前下降(P＜0.05),且觀察組低于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后病情嚴(yán)重程度及疼痛度比較(±s,分)

表2 兩組治療前后病情嚴(yán)重程度及疼痛度比較(±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù)Lequesne評分WOMAC評分McGill評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組4510.49±1.174.79±0.821)40.17±4.2613.77±1.641)32.15±3.6717.45±1.931)對照組4510.45±1.216.33±0.651)40.10±4.3120.16±2.281)32.21±3.6221.33±2.641)t值-0.1599.8730.07715.2620.0787.959 P值-0.8740.0000.9380.0000.9370.000

3.4.3 兩組治療后血流信號分級比較

治療后3個月,觀察組血流信號分級低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療后血流信號分級比較[例(%)]

3.4.4 兩組治療前后關(guān)節(jié)滑液相關(guān)因子比較

治療后3個月觀察組關(guān)節(jié)滑液IL-1、TNF-α、MMP-2水平明顯低于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

3.5 不良反應(yīng)發(fā)生率比較

治療后3個月,觀察組出現(xiàn)惡心1例,對照組出現(xiàn)腹痛2例,惡心2例,腹脹1例,便秘2例,觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.2%(1/45),低于對照組的15.6%(7/45)(P＜0.05)。

表4 兩組治療前后關(guān)節(jié)滑液相關(guān)因子比較(±s,μg/L)

表4 兩組治療前后關(guān)節(jié)滑液相關(guān)因子比較(±s,μg/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù)IL-1TNF-α MMP-2治療前 治療后3個月 治療前 治療后3個月 治療前 治療后3個月觀察組4562.44±6.7149.33±5.121)63.47±6.5855.13±5.651)115.43±16.47100.32±10.671)對照組4562.46±6.6456.20±6.211)63.42±6.6360.07±6.121)115.62±16.35105.21±10.791)t值-0.0145.7260.0363.9790.0552.162 P值-0.9890.0000.9710.0000.9560.033

4 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎為中老年常見疾病,目前尚無根治方法,西醫(yī)常采用氨基葡萄糖膠囊等藥物減輕患者疼痛、緩解癥狀、保護(hù)其關(guān)節(jié)功能[16-17],但長期大量服用不良反應(yīng)較多[18]。中醫(yī)學(xué)在治療KOA方面較西醫(yī)有明顯優(yōu)勢,中醫(yī)學(xué)雖無KOA這一病名,但在典籍中“膝髕腫痛”“膝內(nèi)輔骨痛”等描述與KOA相似,因此KOA屬于“痹證”“骨痹”等范疇,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病主要由正氣不足,腠理不密,衛(wèi)外不固,外感風(fēng)、寒、濕、熱之邪所致,外邪侵于肌膚腠理,流注于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié),數(shù)者相結(jié),影響氣血運行,而發(fā)為痹證[19-21],其中寒濕邪是較常見外因,可阻遏膝部陽氣,令溫煦不足,引起畏寒癥狀,又因寒性收引,致使經(jīng)脈收縮拘集不通,不通則痛,因此見疼痛不適,此外濕性黏滯重者難以去除,使病情遷延不愈[22]。鑒于此,中醫(yī)學(xué)常采用火針、溫針、拔罐等方法進(jìn)行治療[23],其中溫針備受推崇,兼有針與灸的雙重作用,針刺可通經(jīng)驅(qū)邪,艾灸則溫陽散寒,二者有機(jī)結(jié)合有助于通絡(luò)止痛,尤其對于寒濕型KOA患者,運用溫針灸可有效提高臨床治療效果,緩解患者疼痛,繼而改善其膝關(guān)節(jié)韌帶損傷[24-25]。而刺絡(luò)拔罐法是在叩刺基礎(chǔ)上拔罐的中醫(yī)學(xué)療法,通過負(fù)壓不僅疏通筋膜、肌肉血流流注,緩解膝關(guān)節(jié)麻痹狀態(tài),改善局部微循環(huán),目前已證實在急性期Hunt綜合征中有明確療效,但刺絡(luò)拔罐在KOA中應(yīng)用較少[26]。

研究表明多種方法聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮各自優(yōu)勢,提高治療效果,本研究中觀察組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用溫針聯(lián)合刺絡(luò)拔罐法進(jìn)行治療,結(jié)果顯示其總有效率達(dá)95.6%,明顯高于對照組的82.2%,這與郝強(qiáng)等[27]通過研究得出溫針、點刺放血、拔罐聯(lián)合治療KOA療效較好(100%)的結(jié)果相近,因此考慮溫針聯(lián)合刺絡(luò)拔罐法在KOA中具有較高應(yīng)用價值,本研究中溫針治療取阿是穴可通絡(luò)、活血、止痛;鶴頂為治療膝部疾病常用穴,有祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、止痛之效;內(nèi)膝眼為經(jīng)外奇穴,針刺該穴能促進(jìn)經(jīng)絡(luò)奇穴運行,祛風(fēng)散寒,通利關(guān)節(jié);梁丘為足陽明胃經(jīng)郄穴,針刺該穴可緩解膝關(guān)節(jié)局部疼痛,配合足三里、膝陽關(guān)、陽陵泉、曲泉穴位并辨證加減取穴利于疏通經(jīng)絡(luò)、利濕止痛,此外艾葉為純陽之品,以艾火的熱力及藥物予以人體溫?zé)岽碳?通過神經(jīng)-體液系統(tǒng)傳遞人體細(xì)胞所需能量,繼而達(dá)到扶正祛邪、散寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)、活血逐痹目的,同時拔罐可疏通經(jīng)絡(luò)、消散瘀血,因而溫針與拔罐聯(lián)合應(yīng)用能有效達(dá)到祛風(fēng)寒濕氣效果,改善KOA患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及晨僵癥狀[28]。本研究中觀察組治療后Lequesne、WOMAC、McGill評分均低于對照組,這與呂計寶等[29]采用火針結(jié)合拔罐治療風(fēng)寒濕痹型KOA取得的療效相近,此外本研究也顯示觀察組治療后3個月超聲檢測發(fā)現(xiàn)其膝關(guān)節(jié)血流信號分級低于對照組,證實溫針聯(lián)合刺絡(luò)拔罐治療KOA可明顯改善患者癥狀、減輕疼痛,利于機(jī)體局部血液循環(huán),達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、消散瘀血目的。KOA的病理改變在于軟骨變性及軟骨下骨質(zhì)病變,而炎癥細(xì)胞因子如IL-1、TNF-α、MMP-3在KOA發(fā)生發(fā)展中起著重要作用,可刺激滑膜成滑膜細(xì)胞及軟骨細(xì)胞并分泌包括MMP-3在內(nèi)的炎性遞質(zhì),繼而降解關(guān)節(jié)軟骨、蛋白多糖與膠原,促進(jìn)KOA發(fā)展[30],本次研究顯示治療后3個月,觀察組關(guān)節(jié)滑液IL-1、TNF-α、MMP-3含量下降幅度大于對照組,因此推測溫針聯(lián)合刺絡(luò)拔罐對相關(guān)穴位的刺激可促進(jìn)拮抗炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子釋放,繼而抑制促炎細(xì)胞因子產(chǎn)生,達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛目的,其具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究證實。同時本研究中觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.2%,低于對照組的15.6%,證實以溫針聯(lián)合刺絡(luò)拔罐法為主的中醫(yī)療法在KOA治療中有較好安全性。

綜上所述,溫針灸聯(lián)合刺絡(luò)拔罐治療KOA療效較好,在改善患者癥狀及膝關(guān)節(jié)血流、降低疼痛與不良反應(yīng)方面較西醫(yī)有明顯優(yōu)勢,可能機(jī)制為下調(diào)IL-1、TNF-α、MMP-3因子水平,值得在臨床應(yīng)用。

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