陳錦果等

摘要 目的：探討Ligasure在對不同大小子宮行開腹全子宮切除術(shù)中的應(yīng)用價值。方法：收治TAH患者174例，按子宮體積大小分3組，A組≤12周（97例），B組13～18周（61例），C組≥20周（16例）。每組TAH術(shù)中再按是否應(yīng)用Ligasure血管閉合系統(tǒng)分為兩亞組，1組為未使用Ligasure血管閉合系統(tǒng)，2組為使用Ligasure血管閉合系統(tǒng)。回顧性分析3組患者的一般情況、手術(shù)時間及術(shù)中失血量情況。結(jié)果：B1與B2手術(shù)時間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A2、B2、C2 3組手術(shù)時間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.013），A2與C2、B2與C2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A2、B2、C2 3組術(shù)中失血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.008），A2與C2、B2與C2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在不同大小子宮的TAIl術(shù)中，Ligasure的應(yīng)用價值不一樣，并非都能縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中失血量。

關(guān)鍵詞 子宮切除；Ligasure；手術(shù)時間；術(shù)中失血量

全子宮切除術(shù)是婦科最常見的手術(shù)方式。我國每年約有100萬例次以上婦女因婦科疾病接受全子宮切除手術(shù)。目前，全子宮切除手術(shù)路徑主要有4種：開腹全子宮切除術(shù)（TAH）、陰式全子宮切除術(shù)（TVH）、腹腔鏡全子宮切除術(shù)（TLH）和腹腔鏡輔助陰式全子宮切除（LAVH）。近年來，電子外科器械不僅為微創(chuàng)技術(shù)提供便利，同時也越來越廣泛應(yīng)用于開腹手術(shù)中。本文回顧性分析2017年1-12月174例TAH患者的臨床資料，旨在分析Ligasure在對不同大小子宮行TAH術(shù)中的應(yīng)用價值。

資料與方法

2017年1-12月收治因子宮病變具備全子宮切除手術(shù)指征而行開腹全子宮切除術(shù)患者174例。按子宮大小，分為3組，A組≤12周，B組13～18周，C組≥20周；每組TAH術(shù)中再按是否應(yīng)用Ligasure血管閉合系統(tǒng)分為兩亞組，1組為未使用Ligasure血管閉合系統(tǒng)，2組為使用Ligasure血管閉合系統(tǒng)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合全子宮切除手術(shù)指征的病種；無手術(shù)禁忌證；行TAH術(shù)式患者；術(shù)前診斷經(jīng)術(shù)后病理進(jìn)一步證實(shí)者，由固定的高年資醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者（子宮切除加雙側(cè)輸卵管切除術(shù)可除低卵巢上皮性腫瘤的發(fā)性風(fēng)險，我科在經(jīng)患者知情同意下>90%的全子宮切除同時行雙輸卵管切除術(shù)，故亦將其符合上述條件者納入標(biāo)準(zhǔn)）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：因其他疾病行全子宮切除術(shù)，合并子宮脫垂、術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍（超出子宮及雙附件范圍）；其他全子宮切除術(shù)式患者。

方法：回顧性分析3組患者的一般情況、手術(shù)時間及術(shù)中失血量情況。術(shù)前常規(guī)檢查，子宮良性疾病者術(shù)前常規(guī)行液基細(xì)胞檢查（TCT）及人乳頭瘤病毒（HPV）檢查排除宮頸變，宮頸CINⅢ及宮頸鱗癌I al期不行TCT及HPV檢查，術(shù)前3 d用聚維酮碘行陰道擦洗。兩組均行氣管插管全麻。①TAH1組：斷扎子宮兩側(cè)圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶，均使用0/2可吸收線，處理子宮動靜脈及兩側(cè)主韌帶骶骨韌帶也均使用0/2可吸收線。②TAH2組：應(yīng)用Ligasure凝切子宮各組韌帶，并處理子宮動靜脈。

觀察指標(biāo)：觀察子宮大小及重量、是否合并盆腹腔粘連、手術(shù)時間、術(shù)中出血量（以負(fù)壓吸引瓶及血浸紗布計(jì)算），術(shù)前最近1次血紅蛋白值與術(shù)后第1天血紅蛋白值之差值。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS24.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布資料計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。3組比較方差齊，使用F檢驗(yàn)；方差不齊，數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換后方差齊，使用F檢驗(yàn)。3組間的均數(shù)比較有顯著差別，采用Bonferroni法進(jìn)行校正。計(jì)數(shù)資料組間比較采用X²檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

結(jié)果

一般情況：A1與A2、B1與B2、C1與C2各組年齡、BMI、孕產(chǎn)次、腹部手術(shù)史及結(jié)扎史比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

A1與A2、B1與B2、C1與C2之間子宮大小、子宮重量、術(shù)中失血量、手術(shù)時間、血紅蛋白差值及術(shù)中合并盆腹腔粘連情況比較：A1與A2、B1與B2、C1與C2各組子宮大小、子宮重量的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），進(jìn)一步說明各組的手術(shù)時間、術(shù)中失血量及血紅蛋白差值具有可比性。A1與A2、C1與C2手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），B1與B2比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)中失血量、血紅蛋白差值及術(shù)中合并盆腹腔粘連情況比較，A1與A2、B1與B2、C1與C2均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

A2、B2、C2 3組手術(shù)時間及術(shù)中失血量的比較：A2、B2、C2 3組手術(shù)時間組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.515，P=0.013），其中A2與B2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.031，P=0.861，P>0.05），A2與C2、B2與C2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.688，P=0.020；F=8.837，P=0.004）。A2、B2、C2 3組術(shù)中失血量組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.089，P=0.008），其中A2與B2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.025，P=0.876，P>0.05），A2與C2、B2與C2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.977，P=0.017；F=6.623，P=0.012）?？紤]到患者BMI、子宮重量可能影響手術(shù)時間及術(shù)中出血量情況，采用Bonferroni法校正后進(jìn)行組間比較，各組間比較結(jié)果與前述一致。A2與B2手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A2與C2、B2與C2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正后F=8.207，P=0.016；F=8.288，P=0.013）。A2與B2術(shù)中失血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A2與C2、B2與C2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正后F=45.144，Y=O.009；F=45.588，P=0.008）。

討論

目前，全球范圍內(nèi)全子宮切除術(shù)式主要有TVH、TAH、TLH和LAVH。但無論術(shù)式如何發(fā)展，每種術(shù)式都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。TLH做為新興微創(chuàng)技術(shù)，最大優(yōu)點(diǎn)就是創(chuàng)口小，美觀，術(shù)后恢復(fù)快，廣受患者喜愛；但它仍處于發(fā)展階段，大部分醫(yī)院對其適應(yīng)證的選擇僅限于子宮孕周<12周、活動度好、無嚴(yán)重盆腹腔粘連者，且要求術(shù)者具備豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，可能因?yàn)檫@樣的原因使TLH沒有成為巨大子宮切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。TVH利用女性天然孔道亦具有損傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但由于術(shù)野小、操作困難、不能探查盆腔病變等缺點(diǎn)較易發(fā)生膀胱、輸尿管和直腸等周圍臟器損傷，使臨床醫(yī)生望而卻步。其適應(yīng)證多限于子宮體積<14周、重量<600 g是安全的，對于巨大子宮仍是其相對禁忌證。LAVH是腹腔鏡及陰式全子宮切除術(shù)的結(jié)合，汲取陰式及腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，能探查盆腔臟器情況，對較大子宮切除具有一定優(yōu)勢，但對盆腔粘連嚴(yán)重的困難子宮切除及巨大子宮切除或陰道狹窄者，LAVH的臨床應(yīng)用并不具有優(yōu)勢，且高昂的費(fèi)用同樣限制了它的應(yīng)用。TAH雖然損傷較大、創(chuàng)口不美觀、術(shù)后恢復(fù)慢，但它適用于各種類型的子宮切除，尤其是>12周的大子宮切除術(shù)傳統(tǒng)上均經(jīng)開腹完成，且因術(shù)野清晰，在巨大子宮切除、合并盆腹腔嚴(yán)重粘連術(shù)中便于對盆腔臟器進(jìn)行廣泛探查，更能體現(xiàn)TAH的優(yōu)勢，在基層醫(yī)院，仍占據(jù)重要地位。

報告Ligasure血管閉合系統(tǒng)在微創(chuàng)領(lǐng)域中的應(yīng)用價值文章甚多，也有文章報告Ligasure在陰式手術(shù)中的應(yīng)用價值。臨床醫(yī)師在開腹手術(shù)中選擇電子外科器械，無非就是認(rèn)為電子外科器械能夠節(jié)省手術(shù)時間、減少術(shù)中失血量，進(jìn)而減少并發(fā)癥，以利于手術(shù)順利進(jìn)行。TAH作為婦科最常見的一種術(shù)式，臨床醫(yī)師將Ligasure應(yīng)用其中，那么針對不同大小子宮的TAH，Ligasure是否都能節(jié)省手術(shù)時間、減少術(shù)中失血量呢？本研究結(jié)果表明，隨著子宮的增大，TAH術(shù)中失血量和手術(shù)時間亦隨著增加，然而Ligasure減少術(shù)中失血量和手術(shù)時間方面的應(yīng)用價值隨著子宮大小不同而不同：①子宮≤12周時，Ligasure并不能明顯縮短手術(shù)時間并減少術(shù)中失血量，分析原因主要可能為該組病例臨床較多見、子宮相對較小、術(shù)野好暴露、操作空間大、手術(shù)難度低，只需常規(guī)手術(shù)器械，且TAH是婦科最常見術(shù)式，手術(shù)技術(shù)嫻熟，大部分醫(yī)師都能很好地完成手術(shù)，手術(shù)時間及術(shù)中失血量相對比較恒定，而Ligasure在術(shù)中操作時形成凝固帶往往需要數(shù)秒時間，故在該組的TAH術(shù)中，并不能明顯節(jié)省手術(shù)時間進(jìn)而減少術(shù)中失血量，所以在該組的TAH術(shù)中，Ligasure并不能充分體現(xiàn)其價值。②子宮13～18周時，Ligasure能明顯縮短手術(shù)時間，而術(shù)中失血量減少并不明顯，分析原因可能為隨著子宮漸增大，術(shù)野漸小，操作空間亦漸小，手術(shù)難度漸增大，宮旁組織較多，若只用傳統(tǒng)常規(guī)器械，常需重復(fù)多道切斷、縫扎，所需的手術(shù)時間亦增加，而Ligasure無須切開和剝離組織而可以直接閉合組織束，止血效果好，可極大地縮短手術(shù)時間，在該組的TAH中相對傳統(tǒng)的手術(shù)器械，Ligasure節(jié)省手術(shù)時間的優(yōu)勢及價值大大提升；但該組子宮體積多在臍下，宮旁供應(yīng)血管怒張多不明顯，在嫻熟應(yīng)用傳統(tǒng)器械時，切斷、縫扎附件血管或子宮動靜脈血管行一道操作多可解決，故手術(shù)失血量仍較恒定，故該組應(yīng)用Ligasure減少術(shù)中失血量的價值尚無明顯體現(xiàn)。③子宮≥20周時，Ligasure能減少手術(shù)時間及術(shù)中失血量，分析原因可能為c組子宮多達(dá)臍上，甚至接近劍突下，術(shù)中子宮體緊貼盆壁并與之粘連，活動度差，韌帶增粗縮短，操作空間小，術(shù)野暴露極其困難，且子宮巨大常導(dǎo)致解剖異常，如輸尿管、膀胱及腸管解剖位置異常，合并盆腹腔粘連者，手術(shù)難度明顯加大，若合并特殊部位的肌瘤，如闊韌帶肌瘤、宮頸肌瘤，則手術(shù)難度大大提高，同時，巨大的子宮常需要粗大的血管供給，子宮動脈上支在宮角處分為宮底支、卵巢支、輸卵管支，卵巢支與輸卵管支，在輸卵管系膜處形成豐富的弓狀血管交通網(wǎng)，當(dāng)子宮<20周時，卵巢支、輸卵管支及其弓狀血管直徑約1mm，當(dāng)子宮增大至如孕8個月，此處血管直徑可增粗3～4倍，達(dá)3～4 mm，而巨大的子宮及瘤體表面常布滿粗大怒張的血管，用傳統(tǒng)器械常常難以一道切斷縫扎血管，一旦損傷血管，常常出血嚴(yán)重，止血困難，影響手術(shù)野，致出血量明顯增多手術(shù)時間明顯延長。在巨大子宮的TAH術(shù)中，Ligasure處理宮旁組織時亦需要多次凝固切斷，且需小心翼翼操作，避免對周圍組織造成熱損傷，導(dǎo)致手術(shù)時間較長，從本研究結(jié)果可以看出，C2組的術(shù)中失血量明顯比C1組少，未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與該組樣本量過少有關(guān)。

本研究A2、B2、C2 3組手術(shù)時間及術(shù)中失血量的比較結(jié)果顯示，A2與B2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A2與C2、B2與C2比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此結(jié)果進(jìn)一步表明，子宮≥20周的C組TAH手術(shù)難度明顯加大，手術(shù)時間明顯延長，術(shù)中失血量明顯增多，Ligasure的應(yīng)用在該組最能體現(xiàn)節(jié)省手術(shù)時間、減少術(shù)中失血量的價值。

1996年，Hillis等報告，子宮重量>500 g者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率60%。Unger等2002年的報告再次證實(shí)，隨著子宮的增大，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯上升，當(dāng)子宮重量>1 000 g時，總的并發(fā)癥的發(fā)生率61.7%，預(yù)計(jì)出血量>500mL，>500 g時并發(fā)癥的發(fā)生率41.3%。這與本研究所得C組的出血量相近。TAH術(shù)中主要并發(fā)癥有膀胱損傷、腸管損傷、輸尿管損傷等。Ligasure直接離斷子宮血管與骶主韌帶時，鉗夾組織時很靠近輸尿管，工作過程中產(chǎn)生的高溫容易對輸尿管造成熱損傷，應(yīng)引起注意。

綜上所述，TAH術(shù)中，手術(shù)時間與術(shù)中失血量隨著子宮增大而增加，而子宮體積≥20周時增加尤其明顯；與傳統(tǒng)開腹器械相比，Ligasure在子宮≤12周的TAH術(shù)中并不能明顯縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中失血量，在子宮13～18周的TAH術(shù)中能明顯縮短手術(shù)時間，而術(shù)中失血量減少并不明顯，在子宮/>20周的TAH術(shù)中不僅能明顯縮短手術(shù)時間，而且能明顯減少術(shù)中失血量。所以說，Ligasure在不同大小子宮的TAH術(shù)中應(yīng)用價值不同，子宮≥20周時其應(yīng)用價值最大，但在應(yīng)用Ligasure時應(yīng)注意對周圍臟器的熱損傷，并做好預(yù)防措施。在子宮≤12周的TAH術(shù)中Ligasure并不能充分體現(xiàn)其價值，卻增加了患者的手術(shù)費(fèi)用，我們醫(yī)者應(yīng)根據(jù)自己的手術(shù)操作熟練程度、醫(yī)院設(shè)備、患者的經(jīng)濟(jì)條件及意愿、手術(shù)適用癥，為患者提供安全有效的最佳手術(shù)治療方案，并合理使用電外科器械，避免增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。