虞曉龍，李建柯，石紅建

江蘇大學(xué)附屬武進醫(yī)院1超聲科；2介入科，江蘇 常州 213017

肝血管瘤目前多認為是一種先天性疾病[1]。歐陽墉等研究表明，肝血管瘤是胚胎期卵黃囊靜脈生長發(fā)育障礙所形成的團塊狀靜脈畸形，鏡下可見瘤體腔壁未見Kupffer細胞、正常肝細胞及血管膽管成分，更無異形瘤細胞和瘤周纖維性包膜[2]。國際血管瘤和脈管畸形研究學(xué)會（ISSVA）于2014年通過了ISSVA新分類，將脈管異常分為腫瘤和畸形2大類，根據(jù)ISSVA新分類肝血管瘤是一種脈管畸形[3]。

隨著預(yù)防醫(yī)學(xué)理念的推廣，肝血管瘤對患者身心健康和生命安全的潛在威脅已經(jīng)得到臨床越來越多的重視。目前臨床在治療肝血管瘤中迫切需要解決的問題有以下兩點：一是如何安全、有效、便捷地治療；二是如何致力于提高患者的生存質(zhì)量。既往對部分彌漫性的肝血管瘤患者多行肝移植治療[4]。而對單發(fā)肝巨大血管瘤多以手術(shù)切除治療為主。無論肝移植治療或手術(shù)切除治療均存在創(chuàng)傷大，出血多、風(fēng)險高的缺點[5]。隨者醫(yī)學(xué)的進步，醫(yī)學(xué)與心理學(xué)、社會科學(xué)的交叉融合發(fā)展，人類健康觀念正發(fā)生著巨大的改變。健康不僅是沒有疾病和病痛，而且還包括社會活動、生理和精神心理的完好狀態(tài)。這種健康新觀念也促進者醫(yī)學(xué)治療從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式向新醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。近年來以微創(chuàng)、簡便、高效、安全及并發(fā)癥率低的肝血管瘤介入治療方法滿足了當(dāng)下新醫(yī)學(xué)模式的要求，受到臨床的重視。然而肝血管瘤的介入治療目前缺乏統(tǒng)一標準，存在以下幾點分歧：

1 介入治療適應(yīng)癥的爭議

自然進程中的肝血管瘤發(fā)生自發(fā)破裂等嚴重并發(fā)癥的概率極低，綜合權(quán)衡手術(shù)帶來的創(chuàng)傷及并發(fā)癥風(fēng)險與自發(fā)破裂的風(fēng)險，不提倡實施預(yù)防性的切除[6]。目前國內(nèi)外對肝血管瘤介入治療適應(yīng)證有諸多爭議[7]，如巨大血管瘤的界限定義，肝血管瘤臨床癥狀缺乏特異性，以心理因素為治療指征的尺度把握等。針對肝血管瘤介入治療的適應(yīng)癥，筆者總結(jié)既往相關(guān)文獻結(jié)合自身工作經(jīng)驗，歸納如下：①瘤體最大徑≥5 cm，有明確周圍組織和器官壓迫癥狀或瘤體直徑≥10 cm，無論是否出現(xiàn)臨床癥狀[8]；②Kasabach-Merritt綜合征[9]；③肝外帶蒂生長大血管瘤[10]；④青年女性或服用雌激素的肝血管瘤患者[7]；⑤瘤體進行性增大有自發(fā)破裂可能的肝血管瘤[11]；⑥患者心理壓力大，強烈要求治療。

2 介入治療手術(shù)方式的爭議

目前肝血管瘤的介入治療方法主要有肝動脈栓塞術(shù)、經(jīng)皮肝穿刺硬化治療、微波固化術(shù)、射頻治療等。但在以上幾種不同介入手術(shù)方式的選擇上，不同地區(qū)、不同醫(yī)院的專家有不同的見解。肝血管瘤瘤體血供主要來自肝動脈[2]，是超選擇性肝動脈栓塞治療肝血管瘤的解剖基礎(chǔ)。筆者總結(jié)歸納了近年來8篇病例量較大的超選擇性肝動脈栓塞治療肝血管瘤文獻報道，分析應(yīng)用平陽霉素碘化油乳劑栓塞治療肝血管瘤的有效性（表1），參照WHO實體瘤療效評價通用標準[12]，總計402例患者納入統(tǒng)計研究，研究發(fā)現(xiàn)超選擇性肝動脈栓塞治療肝血管瘤有效率為76.7%～100%，平均有效率92.7%。占大錢等[9]分析多篇文獻共151例肝動脈栓塞治療肝血管瘤病例進行系統(tǒng)評價，結(jié)果顯示74.1%的患者體積縮小，76.4%的患者癥狀改善，與筆者統(tǒng)計結(jié)果吻合。但歐陽墉等[2]最新研究指出少數(shù)顯著低流量的肝血管瘤，門靜脈可以成為其主要供血血管，這或許是造成肝動脈栓塞術(shù)治療肝血管瘤療效差異的原因之一。

表1 應(yīng)用平陽霉素碘化油乳劑超選擇性肝動脈栓塞治療肝血管瘤的療效分析

經(jīng)皮肝穿刺瘤內(nèi)注射治療肝血管瘤具有創(chuàng)傷小、療效好、痛苦輕、恢復(fù)快、適應(yīng)證廣等優(yōu)點。祖茂衡等應(yīng)用經(jīng)皮穿刺平陽霉素硬化治療60例肝血管瘤患者，有效率達100%，認為經(jīng)皮穿刺硬化治療將成為肝血管瘤治療的首選方法[21]。對于一些巨大肝血管瘤，在臨床工作中我們采用肝動脈栓塞術(shù)結(jié)合經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射術(shù)（雙重介入治療）效果良好。這與既往報道一致，如丁匯清等[22]報道肝動脈栓塞術(shù)結(jié)合經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射術(shù)治療巨大肝血管瘤是有益的，原因在于：（1）部分肝血管瘤可能合并動靜脈瘺，肝動脈栓塞術(shù)治療療效未必理想，且有損傷正常肝組織的可能；（2）經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射術(shù)可作為補充治療手段應(yīng)用于肝動脈栓塞術(shù)療效不理想時，如某些少血供的巨大血管瘤。其缺點是根據(jù)瘤體形態(tài)或位置可能需多點、多面、多次穿刺，存在著注射藥物分布不均勻，治療不徹底的情況。

微波治療肝血管瘤起效快，療效顯著，鏡下可見細胞核固縮、胞膜破壞，達到完全滅活。但其并發(fā)癥也較多，輕者有皮膚灼傷、膽心反射、膽管損傷等，嚴重者有腹腔出血、急性溶血性腎衰等。筆者檢索近年文獻應(yīng)用微波治療肝血管瘤報道較少。

一項射頻消融術(shù)與腹腔鏡切除術(shù)治療巨大肝血管瘤的前瞻性對照研究顯示對于直徑在5～10 cm的病灶，射頻消融組的治療時間和失血量都明顯低于腹腔鏡切除組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；對于10 cm以上的病灶腹腔鏡切除技術(shù)仍不夠成熟，不僅出血多、而且多無法完全切除瘤體，轉(zhuǎn)開腹率高，而2次或多次射頻消融治療可達到病灶完全毀損[23]，可見射頻消融相對于腹腔鏡切除術(shù)治療巨大肝血管瘤存在優(yōu)勢。肝血管瘤的治療應(yīng)提倡多學(xué)科協(xié)作模式[24]。孫文兵等[25]將腹腔鏡下肝血管瘤切除和射頻消融技術(shù)聯(lián)合運用，成功完成腹腔鏡下射頻消融輔助瘤體內(nèi)切除巨大肝血管瘤術(shù)。該手術(shù)方法不僅降低了手術(shù)難度，也減少了消融相關(guān)并發(fā)癥，此為一創(chuàng)新術(shù)式，既往未見類似報道。

3 過度治療

過度治療是由于多種原因引起的超過疾病實際需要的診斷和治療的醫(yī)療行為或過程。隨著影像學(xué)的快速發(fā)展，無癥狀肝血管瘤的診出率越來越高，介入治療在肝血管瘤的治療中得到廣泛應(yīng)用，并取得了良好的效果，但隨之而來的過度治療問題也不容忽視。筆者在文獻檢索時發(fā)現(xiàn)對于肝血管瘤的治療報道國內(nèi)居多，國外少見，需警惕這其中可能存在的過度治療問題。肝血管瘤自發(fā)性破裂出血的概率極低，有學(xué)者統(tǒng)計1120例肝血管瘤患者無1例發(fā)生自發(fā)性破裂出血[26]。美國臨床腫瘤學(xué)會2010年會的文件中特別提出要重視臨床廣泛應(yīng)用、花費較大，但缺乏高級臨床證據(jù)的腫瘤治療或干預(yù)措施[27]。因此對無進行性長大及無明顯癥狀的肝血管瘤患者的治療需慎重。

特別要引起注意的是，胎兒及罌幼兒肝血管瘤有著獨特的生物學(xué)特性，部分可自行消退，不需要治療，每隔3～6月超聲隨訪即可[28]。但若出現(xiàn)威脅患兒生命的血流動力學(xué)改變，如合并明顯的動靜脈分流造成繼發(fā)性右心功能不良，常預(yù)后不佳，應(yīng)及時處理。

4 療效判斷標準不統(tǒng)一

對于肝血管瘤的介入治療療效評估目前還未有統(tǒng)一標準，部分學(xué)者療效評估時采用的是WHO實體瘤療效評價通用標準[13-20]，這份標準將無效的標準定義為：血管瘤病灶的兩徑乘積縮小或增大均＜25%，無新病灶出現(xiàn)。而國內(nèi)部分學(xué)者在研究時將無效的標準定義為：瘤體縮小50%以下或瘤體縮小后再度增大，外形無改善[21]。顯而易見，這中間存在矛盾情況。判斷標準不統(tǒng)一給臨床治療和術(shù)后評估帶來困難，也讓患者對治療是否有效存在疑惑。

5 治療藥物濃度未有統(tǒng)一標準

平陽霉素作為肝血管瘤介入治療的常用藥物，有引起肝硬化和肺纖維化的風(fēng)險，其藥物濃度控制至關(guān)重要，但平陽霉素等栓塞硬化劑在肝血管瘤介入治療時的藥物濃度控制目前還未有統(tǒng)一的規(guī)范。有學(xué)者提出應(yīng)小量、間歇性緩慢推注，一般不超過0.5 mL/s[29]。一份通過對4例肝血管瘤患者采用不同的治療濃度（1.6、0.8、0.6、0.54 mg/mL）平陽霉素瘤內(nèi)注射治療研究，發(fā)現(xiàn)6月后的瘤體縮小率亦無明顯差異（94.5%、96.49%、91.69%、98.15%），術(shù)后電鏡觀察接受不同治療濃度的病灶微觀結(jié)構(gòu)也無顯著差異[30]，提示小濃度平陽霉素在肝血管瘤介入治療效果的可靠性。這為后續(xù)藥物濃度標準制定提供了一個參考，但尚需大樣本統(tǒng)計數(shù)據(jù)支持。

6 忽視生存質(zhì)量，缺少人文關(guān)懷

既往治療過程中可能更多關(guān)注于療效、預(yù)后、費用、并發(fā)癥等傳統(tǒng)客觀指標，而對治療前后患者心理的變化、術(shù)后患者生存質(zhì)量的研究鮮有報道。有研究運用消化病生存質(zhì)量指數(shù)量表對46例肝血管瘤患者手術(shù)前后情況進行了調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)：外科手術(shù)組術(shù)后生存質(zhì)量優(yōu)于肝動脈介入栓塞術(shù)組，介入栓塞術(shù)組術(shù)后12、15月時消化病生存質(zhì)量指數(shù)下降至術(shù)前水平，顯示肝動脈介入栓塞術(shù)組未能根本改善患者術(shù)后遠期生存質(zhì)量[31]。然而，對于這方面研究也有學(xué)者持不同意見，有研究對比分析了手術(shù)切除組8例患者與介入栓塞組14例患者治療前后兩組精神狀況發(fā)現(xiàn)，對不同治療因素下的患者精神狀況影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義[32]?，F(xiàn)階段臨床治療中普遍存在著對“身”（肉體上的病灶）處置過度，對“心”（精神世界）關(guān)注不足的現(xiàn)象[33]。關(guān)于介入治療與外科治療等治療方式對患者生存質(zhì)量影響尚需要更大樣本數(shù)據(jù)分析。

綜上所述，介入治療以其微創(chuàng)、風(fēng)險小的優(yōu)勢在肝血管瘤治療中被臨床與患者廣泛接受，療效明顯。肝血管瘤介入治療存在問題有：臨床實踐中需要防止過度治療、治療藥物濃度標準不一、療效判斷標準欠統(tǒng)一等。期待多學(xué)科協(xié)同合作，秉承以人為本的理念，綜合考慮肝巨大血管瘤的治療必要性和實際工作中的治療需求，出臺肝血管瘤介入治療規(guī)范。