■ 文 張琪 王德永

在《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》戰(zhàn)略與深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的政策背景下，以健康優(yōu)先、改革創(chuàng)新、科學(xué)發(fā)展、公平公正為原則，推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)居民有序就醫(yī)、構(gòu)筑分級(jí)診療體系、有效緩解“看病難”“看病貴”現(xiàn)象。2016年，國(guó)家分別發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療試點(diǎn)工作的通知》《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，著重提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)供給模式；2017年，為進(jìn)一步完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)及配套制度，發(fā)布《關(guān)于做實(shí)做好2017年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》，在全面推廣家庭醫(yī)生制度基礎(chǔ)上，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為核心，構(gòu)筑流暢的分級(jí)診療體系。在實(shí)踐中，對(duì)于大醫(yī)院人滿(mǎn)為患、一床難求、基層醫(yī)療無(wú)人問(wèn)津、醫(yī)療資源配置不均衡等問(wèn)題，家庭醫(yī)生通過(guò)改善居民自由就診習(xí)慣、引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療有效運(yùn)轉(zhuǎn)，保證居民能夠得到科學(xué)性、合理性、針對(duì)性的醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)療資源利用率，保障居民健康水平。但是家庭醫(yī)生對(duì)是否引導(dǎo)居民科學(xué)就醫(yī)，對(duì)分級(jí)診療是否起到促進(jìn)作用，目前未有專(zhuān)門(mén)研究，也缺乏基于實(shí)證檢驗(yàn)的科學(xué)判定。以家庭醫(yī)生為切入點(diǎn)，關(guān)注分級(jí)診療制度運(yùn)轉(zhuǎn)，通過(guò)選取代表性指標(biāo)，利用合適的方法，考察家庭醫(yī)生簽約對(duì)分級(jí)診療制度的影響，進(jìn)而揭示家庭醫(yī)生對(duì)分級(jí)診療制度運(yùn)轉(zhuǎn)的具體作用與意義，并結(jié)合社會(huì)核心問(wèn)題，為家庭醫(yī)生制度與分級(jí)診療制度進(jìn)一步協(xié)調(diào)發(fā)展，提供思路與方向。

一、分級(jí)診療制度

分級(jí)診療是突破醫(yī)改瓶頸、重塑我國(guó)現(xiàn)代化醫(yī)療服務(wù)體系的關(guān)鍵，是不同功能、不同職責(zé)、不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)的分工協(xié)作機(jī)制，其實(shí)質(zhì)是一種基于醫(yī)療服務(wù)需求的逐級(jí)篩選過(guò)程，以及醫(yī)療資源配置和使用效率最大化、患者管理服務(wù)精細(xì)化的醫(yī)療服務(wù)形態(tài)。通過(guò)分級(jí)診療制度不僅有利于患者獲得連續(xù)、全面的醫(yī)療服務(wù)，也可以提升醫(yī)療資源利用率，尤其是對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)資源配置與利用率。各國(guó)已經(jīng)建立并實(shí)施各具特色的分級(jí)診療制度，作為高福利國(guó)家代表的英國(guó)和荷蘭，家庭醫(yī)生全面負(fù)責(zé)居民的首診及轉(zhuǎn)診流程，分級(jí)診療制度由成熟的法律體系維持運(yùn)轉(zhuǎn)；以市場(chǎng)化為主的美國(guó)，由保健管理體系下屬組織通過(guò)經(jīng)濟(jì)激勵(lì)對(duì)分級(jí)診療進(jìn)行調(diào)解；日本雖然沒(méi)有建立起制度層面的分級(jí)診療體系，但是根據(jù)“急慢分治”理念由醫(yī)療機(jī)構(gòu)引導(dǎo)患者進(jìn)行分級(jí)診療。

目前，我國(guó)的分級(jí)診療制度是以“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”為核心的全面、可持續(xù)制度安排，主要由衛(wèi)生行政部門(mén)主導(dǎo)，以被動(dòng)化的半強(qiáng)制性措施引導(dǎo)患者就醫(yī)，缺少對(duì)就診流程的有效約束與引導(dǎo)，長(zhǎng)此以往居民形成了自由就診的習(xí)慣，醫(yī)療服務(wù)需求集中于高等級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)難以承擔(dān)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)職責(zé)，導(dǎo)致“倒三角”的醫(yī)療資源與“正三角”的醫(yī)療服務(wù)需求相沖突。而為了打造有序的就醫(yī)格局，構(gòu)筑分級(jí)診療體系，關(guān)鍵就在實(shí)施家庭醫(yī)生制度，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是分級(jí)診療施行的保證。

二、家庭醫(yī)生制度

家庭醫(yī)生制度通過(guò)家庭醫(yī)生與居民進(jìn)行簽約，構(gòu)建穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，并在簽約基礎(chǔ)上、法律監(jiān)管前提下，構(gòu)建基層首診和雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療服務(wù)體系。雖然我國(guó)家庭醫(yī)生制度起步較晚，2016年才開(kāi)始在全國(guó)層面推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，整體實(shí)施周期較短，但目前實(shí)施效果較好，截至2017年年底，我國(guó)95%以上的城市開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，超過(guò)5億人有了自己的家庭醫(yī)生，人群覆蓋率超過(guò)35%，重點(diǎn)人群覆蓋率超過(guò)65%。

家庭醫(yī)生制度實(shí)施以來(lái)，簽約居民基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)人均門(mén)診就診次數(shù)顯著增多，社區(qū)首診率顯著提高，簽約居民選擇社區(qū)首診的主要原因在于，就醫(yī)流程便捷、價(jià)格優(yōu)惠、交通便利，而通過(guò)簽約家庭醫(yī)生，建立信息化健康檔案管理，可以與高等級(jí)醫(yī)院共享居民健康信息，有利于根據(jù)居民病情進(jìn)行轉(zhuǎn)診，但是目前分級(jí)診療體系不夠完善，高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)難以形成，只有以家庭醫(yī)生制度作為分級(jí)診療體系的基本出發(fā)點(diǎn)，建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與高等級(jí)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的資源系統(tǒng)機(jī)制和雙向轉(zhuǎn)診制度，完善資源支撐、政策支持和信息共享等方面的保障和激勵(lì)措施，才能打造科學(xué)、有效的就醫(yī)格局。因此，要通過(guò)進(jìn)一步完善家庭醫(yī)生制度，落實(shí)分級(jí)診療。

現(xiàn)有實(shí)踐已經(jīng)證明，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)于促進(jìn)基層醫(yī)療資源利用、優(yōu)化就診流程、落實(shí)分級(jí)診療制度具有積極的影響。除了家庭醫(yī)生對(duì)分級(jí)診療制度有影響以外，居民年齡、工齡、學(xué)歷、職位、收入、是否有體檢經(jīng)歷、醫(yī)保情況，對(duì)分級(jí)診療制度也產(chǎn)生影響，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承接水平、患者感知滿(mǎn)意度及機(jī)制銜接順暢性也影響了分級(jí)診療醫(yī)療體系的構(gòu)建。總之，除家庭醫(yī)生制度外，個(gè)體特征、健康狀況、家庭狀況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、客觀環(huán)境、醫(yī)療服務(wù)認(rèn)知等對(duì)分級(jí)診療制度產(chǎn)生影響。

那么，家庭醫(yī)生簽約對(duì)于分級(jí)診療流程具體產(chǎn)生什么樣的影響？

本文的數(shù)據(jù)來(lái)源于國(guó)家社科基金項(xiàng)目《“新醫(yī)改”目標(biāo)下我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)程評(píng)價(jià)研究》課題調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷中涉及個(gè)人基本情況、健康與醫(yī)療服務(wù)以及醫(yī)療保障等相關(guān)內(nèi)容。由于簽約家庭醫(yī)生既不是隨機(jī)行為，也不是隨機(jī)分配，是居民根據(jù)自身實(shí)際情況與客觀需要做出的選擇，屬于自選擇結(jié)果，因此可能存在自選擇偏差問(wèn)題。同時(shí)，本文主要評(píng)估家庭醫(yī)生簽約對(duì)分級(jí)診療制度的影響，當(dāng)評(píng)估一項(xiàng)社會(huì)政策所產(chǎn)生的效果時(shí)，一般關(guān)注該政策沖擊影響的凈效應(yīng)，但簡(jiǎn)單的對(duì)單一對(duì)象進(jìn)行分析時(shí)，無(wú)法控制這個(gè)對(duì)象本身的趨勢(shì)與特征，可能影響評(píng)估效果的準(zhǔn)確性。

為了盡量解決自選擇偏差問(wèn)題，并關(guān)注的政策沖擊對(duì)象的凈效應(yīng)，故選擇傾向得分匹配法進(jìn)行分析。傾向得分匹配法（PSM）通過(guò)計(jì)算傾向得分，選擇與簽約組匹配的對(duì)照組，避免了自選擇導(dǎo)致的偏差，進(jìn)而確保自評(píng)健康水平差異的原因是由簽約家庭醫(yī)生造成的，而不是群體之間的其他特征差異產(chǎn)生的影響。

1.描述性分析

通過(guò)描述性分析，可以從直觀的角度觀察到家庭醫(yī)生簽約對(duì)是否接受基層首診與是否愿意接受雙向轉(zhuǎn)診之間是否存在關(guān)系，見(jiàn)表1。

表1.交叉列聯(lián)表（%）

從表1可以看出，家庭醫(yī)生簽約居民比未簽約居民基層首診比例高14.622%，愿意接受雙向轉(zhuǎn)診制度比例高20.118%。從直觀上來(lái)看，家庭醫(yī)生簽約有助于居民在基層首診時(shí)選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并愿意接受雙向轉(zhuǎn)診制度。但是并不能直接判定彼此之間存在因果關(guān)系，為了進(jìn)一步探究家庭醫(yī)生簽約與居民是否接受基層首診與是否愿意接受雙向轉(zhuǎn)診制度之間的因果關(guān)系，本文選擇采用傾向得分匹配法進(jìn)行估計(jì)。

2.傾向得分匹配法

本次傾向得分匹配法運(yùn)用多種匹配方法，并且允許有放回與并列。以“是否接受基層首診”和“是否愿意接受雙向轉(zhuǎn)診制度”為因變量的平均處理效應(yīng)具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2.多種傾向得分匹配回歸結(jié)果

由表2可知，通過(guò)對(duì)多種匹配方法結(jié)果的比較，多種匹配方法結(jié)果類(lèi)似，在一定程度上證明了結(jié)果的穩(wěn)健性，以半徑匹配為準(zhǔn)，是否簽約家庭醫(yī)生對(duì)是否首診為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在5%的水平下存在顯著性影響，簽約家庭醫(yī)生居民比未簽約家庭醫(yī)生居民多0.149個(gè)單位。同理，是否簽約家庭醫(yī)生對(duì)是否愿意接受雙向轉(zhuǎn)診制度在1%的水平下存在顯著性影響，簽約家庭醫(yī)生居民比未簽約家庭醫(yī)生居民高0.134個(gè)單位。因此可以證明家庭醫(yī)生簽約對(duì)于分級(jí)診療制度存在顯著性影響，有助于基層首診機(jī)制與雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制運(yùn)行，有效促進(jìn)分級(jí)診療制度運(yùn)轉(zhuǎn)。

簽約家庭醫(yī)生居民更愿意選擇在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，原因可能是，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)位于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以為簽約居民提供可及性與連續(xù)性更高、可錯(cuò)時(shí)、補(bǔ)貼高的基本醫(yī)療服務(wù)與保健咨詢(xún)，避免了去高等級(jí)醫(yī)院就診掛號(hào)難、排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)、檢查流程繁瑣、服務(wù)不連續(xù)等問(wèn)題，居民通過(guò)家庭醫(yī)生的社區(qū)首診可以更加便捷的享受到高效率的基本醫(yī)療服務(wù)與健康保健服務(wù)。

簽約家庭醫(yī)生的居民更愿意接受雙向轉(zhuǎn)診制度，可能的原因是目前我國(guó)雙向轉(zhuǎn)診制度運(yùn)轉(zhuǎn)不夠流暢，通過(guò)簽約家庭醫(yī)生，居民可以?xún)?yōu)先獲得高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診就診和開(kāi)放住院資源，獲得差異化服務(wù)。相對(duì)來(lái)說(shuō)簽約家庭醫(yī)生的居民對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)信任度較高，就醫(yī)依從性較高，更愿意聽(tīng)從家庭醫(yī)生做出的轉(zhuǎn)診安排。

根據(jù)兩個(gè)不同因變量“是否接受基層首診”和“是否愿意接受雙向轉(zhuǎn)診制度”回歸結(jié)果可知，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有效促進(jìn)了基層首診行為與雙向轉(zhuǎn)診接受意愿，說(shuō)明家庭醫(yī)生制度對(duì)于分級(jí)診療制度的推進(jìn)起到了至關(guān)重要的作用。借助家庭醫(yī)生全科醫(yī)療服務(wù)，幫助缺乏專(zhuān)業(yè)知識(shí)的簽約居民提升選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為理智性，強(qiáng)化并約束基層首診機(jī)制，引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診，改變醫(yī)療服務(wù)供給模式和居民自由就診習(xí)慣，將基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)重心下沉到基層，將更加專(zhuān)業(yè)、復(fù)雜的急危重癥和疑難疾病交由高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決，實(shí)現(xiàn)各等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍有所交織，不重疊，構(gòu)建有序就醫(yī)的分級(jí)診療服務(wù)格局，進(jìn)而提升醫(yī)療資源利用率，改善就醫(yī)環(huán)境，有效緩解“看病難”“看病貴”現(xiàn)象。

三、結(jié)論與討論

家庭醫(yī)生通過(guò)為簽約居民提供健康篩疹、防治結(jié)合等基本醫(yī)療服務(wù)與個(gè)性化健康保健服務(wù)，實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)，構(gòu)建現(xiàn)代化分級(jí)診療體系。通過(guò)傾向得分匹配法尋找到更加均衡的處理組與控制組，觀察匹配結(jié)果差異，發(fā)現(xiàn)簽約家庭醫(yī)生簽約居民首診時(shí)更愿意選擇基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，更愿意接受雙向轉(zhuǎn)診。說(shuō)明家庭醫(yī)生制度可以有效改變居民自由就診習(xí)慣，促進(jìn)構(gòu)建科學(xué)有序的就醫(yī)格局，同時(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供給體系由全科服務(wù)轉(zhuǎn)向?qū)？品?wù)，讓現(xiàn)代化醫(yī)療服務(wù)體系更加高效、科學(xué)、流暢。

家庭醫(yī)生制度在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和應(yīng)對(duì)人口老齡化帶來(lái)慢性病高發(fā)的過(guò)程中具有至關(guān)重要的作用，但是目前我國(guó)以家庭醫(yī)生為入手點(diǎn)的分級(jí)診療制度仍存在一定的問(wèn)題，結(jié)合本文的實(shí)證分析，進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠懻摗?/p>

第一，家庭醫(yī)生簽約是分級(jí)診療制度實(shí)施與推廣的起點(diǎn)。2017年底我國(guó)超過(guò)5億人擁有家庭醫(yī)生，比例達(dá)到35.97%，完成了“一般人群簽約率達(dá)到30%”的既定目標(biāo)。但簽約率背后卻存在“為簽而簽、簽而不約”現(xiàn)象，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生為完成簽約指標(biāo)而無(wú)視醫(yī)療服務(wù)客觀需求，對(duì)居民完成硬性簽約，造成居民對(duì)家庭醫(yī)生制度比較陌生、對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)信任度低。同時(shí)由于目前家庭醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力不足，難以提供特色化、差異化醫(yī)療服務(wù)，無(wú)法吸引簽約居民前來(lái)就診，導(dǎo)致家庭醫(yī)生制度難以發(fā)揮應(yīng)有作用，實(shí)施效果大打折扣。

針對(duì)2020年“力爭(zhēng)簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，形成長(zhǎng)期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生制度全覆蓋”的進(jìn)一步簽約目標(biāo)，在目前居民醫(yī)療服務(wù)客觀需求基礎(chǔ)上，如何進(jìn)一步提升家庭醫(yī)生簽約率，更好的為居民健康保駕護(hù)航，工作任務(wù)難度較大。

第二，分級(jí)診療制度是改變居民就醫(yī)習(xí)慣，構(gòu)建有序就醫(yī)格局的關(guān)鍵。目前我國(guó)以醫(yī)院和疾病為中心的醫(yī)療服務(wù)供給模式導(dǎo)致醫(yī)療資源過(guò)于集中化，以醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例累進(jìn)政策利益誘導(dǎo)，或依靠行政化強(qiáng)制手段（如醫(yī)保只報(bào)銷(xiāo)與家庭醫(yī)生簽約后基層首診者），無(wú)法有效引導(dǎo)患者下沉基層，相比于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇差異化，患者更愿意追尋高效、穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)，并且醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例調(diào)整空間有限，作為政策工具應(yīng)用的可行性上限較低，難以發(fā)揮就醫(yī)導(dǎo)向職能。

居民看病就醫(yī)集中到高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這種自由就診習(xí)慣導(dǎo)致了無(wú)序、混亂的就醫(yī)格局，分級(jí)診療制度無(wú)法正常運(yùn)轉(zhuǎn)，不利于醫(yī)療資源配置與利用，無(wú)法有效改善就醫(yī)環(huán)境和控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。而由于基層醫(yī)療資源的匱乏與缺乏有效的約束機(jī)制，導(dǎo)致基層首診與雙向轉(zhuǎn)診制度難以發(fā)揮職責(zé)，如何通過(guò)家庭醫(yī)生將基本醫(yī)療服務(wù)真正下放到基層，強(qiáng)化基層首診機(jī)制，并由家庭醫(yī)生安排患者進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診，防止患者盲目追求更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，改善患者自由就診習(xí)慣，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，促進(jìn)分級(jí)診療有效運(yùn)轉(zhuǎn)，還需要深入的討論。

第三，如何在不同醫(yī)院之間有效推行分級(jí)診療制度。雖然我國(guó)公立醫(yī)院改革明確規(guī)定要破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，構(gòu)建布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系和分級(jí)診療就醫(yī)格局，但是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間仍存在競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，不僅局限在不同級(jí)別的縱向競(jìng)爭(zhēng)，同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的橫向競(jìng)爭(zhēng)也十分激烈，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲得更多利益則吸納更多的患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間過(guò)度競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致分級(jí)診療制度名存實(shí)亡。應(yīng)該通過(guò)強(qiáng)效、具體的法律法規(guī)讓各等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供自己業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)，并制定有效的約束機(jī)制與獎(jiǎng)懲機(jī)制，讓分級(jí)診療制度平穩(wěn)、流暢運(yùn)轉(zhuǎn)，充分發(fā)揮各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身職能，有效緩解“看病難、看病貴”現(xiàn)象。

總之，在構(gòu)建現(xiàn)代分級(jí)診療制度背景下，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生“守門(mén)人”角色，還需要繼續(xù)強(qiáng)化以家庭醫(yī)生為核心的新型醫(yī)療服務(wù)供給模式、完善家庭醫(yī)生人才梯隊(duì)培養(yǎng)機(jī)制、健全補(bǔ)償激勵(lì)機(jī)制，同時(shí)還需要細(xì)化分級(jí)診療的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、管理程序、信息共享等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，提高分級(jí)診療規(guī)范性。只有實(shí)施高效、雙贏的聯(lián)動(dòng)協(xié)同改革，改變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式、改善居民就醫(yī)行為，才能將醫(yī)療重心回歸基層，實(shí)現(xiàn)有序就醫(yī)、分級(jí)診療的就醫(yī)格局，從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用、改善醫(yī)療環(huán)境、提高就醫(yī)體驗(yàn)的政策目標(biāo)，促進(jìn)健康中國(guó)戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)與深化推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步發(fā)展。