王艷華

【摘要】 目的：研究探討加速康復(fù)外科護(hù)理對腹腔鏡胃癌根治術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)的影響。方法：選擇2017年1月-2018年1月筆者所在醫(yī)院行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者100例，隨機(jī)分為兩組，各50例，對照組采用一般護(hù)理，觀察組采取加速康復(fù)護(hù)理措施進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，比較兩組患者胃腸功能恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)，并統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。結(jié)果：在首次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間方面，護(hù)理后兩組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)僅2例，較對照組明顯要少，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對于胃癌根治術(shù)術(shù)后患者實(shí)施加速康復(fù)外科護(hù)理可有效促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，從而縮短患者術(shù)后首次進(jìn)食、下床活動(dòng)和肛門排氣時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)，值得在今后的護(hù)理中廣泛應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 加速康復(fù)外科； 護(hù)理； 腹腔鏡； 胃癌癥術(shù)； 胃腸功能恢復(fù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.25.045 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）25-00-03

1997年，丹麥學(xué)者Kehlet等[1]首次提出了加速康復(fù)外科的概念，也稱為術(shù)后快速康復(fù)（enhanced recovery after surgery，ERAS），這一理念以實(shí)現(xiàn)患者的快速康復(fù)為目的，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)在圍手術(shù)期通過采取一系列的有效措施來達(dá)到快速康復(fù)效果，同時(shí)緩解患者圍術(shù)期心理、生理應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率[2]。胃癌是臨床常見且發(fā)病率、致死率居各種惡性腫瘤首位的疾病，源起胃黏膜上皮，多發(fā)于50歲以上的男性群體中。胃癌目前仍以根治手術(shù)為主要的臨床治療方案，該手術(shù)也能依靠腹腔鏡來完成。ERAS護(hù)理理念在我國的應(yīng)用已有12年的初步經(jīng)驗(yàn)，近幾年越來越受到外科醫(yī)護(hù)工作者的重視，并且已廣泛用于諸多方面的手術(shù)治療[3]。本研究對實(shí)施腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者進(jìn)行ERAS護(hù)理干預(yù)，探討ERAS護(hù)理對患者胃腸功能恢復(fù)的促進(jìn)作用，現(xiàn)作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將福建省某三甲醫(yī)院行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者100例納入本次研究，選定時(shí)間為2017年1月-2018年1月，將患者隨機(jī)分為對照組及觀察組，各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理證實(shí)均為胃癌患者，均行腹腔鏡手術(shù)治療；（2）能通過文字或語言進(jìn)行溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全、血液疾病及合并其他惡性腫瘤患者；（2）因病情需要改為傳統(tǒng)開腹手術(shù)或取消手術(shù)；（3）有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前曾進(jìn)行放化療治療者，全身營養(yǎng)狀態(tài)差者，拒絕參與研究者。對照組男27例，女23例，年齡32～75歲，平均（59.73±3.11）歲；觀察組男28例，女22例，年齡33～72歲，平均（60.12±3.25）歲。經(jīng)對比對照組與觀察組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行臨床對照。納入的100例患者或其家屬對本研究均知情同意，該研究已經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

兩組患者均在全麻下完成手術(shù)，術(shù)后常規(guī)給予抗炎、營養(yǎng)、維持水、電解質(zhì)平衡等用藥護(hù)理。對照組采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期護(hù)理，即在術(shù)前對患者進(jìn)行術(shù)前宣教及指導(dǎo)，術(shù)后指導(dǎo)患者臥床休息及康復(fù)訓(xùn)練，并指導(dǎo)患者在肛門排氣、腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)后方可進(jìn)食。觀察組是在對照組的基礎(chǔ)上，采取加速康復(fù)護(hù)理措施對患者實(shí)行圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)，具體如下。

1.2.1 術(shù)前采取的措施 術(shù)前患者常有緊張、焦慮和恐懼等不良心理，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，采取口頭、書面或視頻的宣教形式。告知患者和家屬疾病相關(guān)知識(shí)，微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，進(jìn)行ERAS相關(guān)健康教育，了解相關(guān)措施，增加患者對疾病和治療的正確認(rèn)知，增強(qiáng)依從性。術(shù)前半小時(shí)靜脈給予預(yù)防性應(yīng)用抗生素，不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。給予患者碳水化合物，在術(shù)前10 h口服10%葡萄糖溶液800 ml，術(shù)前2 h≤400 ml，麻醉開始前6 h以內(nèi)，不能進(jìn)食固體食物。可以增加患者的手術(shù)耐受性。ERAS提倡減少術(shù)前禁食與禁飲時(shí)間，有研究表明縮短術(shù)前禁食時(shí)間有利于減少術(shù)后胰島素對抗，減少饑餓、口渴和焦慮等不適感[4]。

1.2.2 術(shù)中采取的措施 手術(shù)室的溫度調(diào)節(jié)在22 ℃～25 ℃為宜，濕度在50%～60%。保持患者溫度適中，維持在37%。術(shù)中可采取全麻、區(qū)域阻滯等方式，適當(dāng)限制輸液，不常規(guī)放置胃管和腹腔引流管，且置胃管患者也在術(shù)后24 h內(nèi)拔除，在一定程度上能減輕插管給患者帶來的不適，而且也為術(shù)后早期下床活動(dòng)奠定基礎(chǔ)。常規(guī)放置尿管，患者術(shù)后清醒后將尿管拔除。ERAS以減少不必要的刺激、避免不必要的操作損傷為前提，使患者生理和心理應(yīng)激反應(yīng)降到最低、圍手術(shù)期痛苦及風(fēng)險(xiǎn)降至最低[5]。

1.2.3 術(shù)后采取的措施 遵循加速康復(fù)外科理念。（1）術(shù)后切口鎮(zhèn)痛。充分鎮(zhèn)痛是早期下床活動(dòng)的前提保障?？梢杂行p少應(yīng)激，使患者獲得更好的睡眠和休息，為術(shù)后早期下床活動(dòng)提供了有利條件，有利于患者康復(fù)，因此術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛管理。靜脈自控式鎮(zhèn)痛泵（PCA）聯(lián)合口服非甾體類抗炎藥，減少阿片類止痛藥。護(hù)士指導(dǎo)患者正確使用PCA，自我掌控鎮(zhèn)痛的最佳按鍵時(shí)間，自我緩解疼痛。體位上：可在術(shù)后血壓平穩(wěn)后協(xié)助患者采取低坡半臥位以減輕切口疼痛，有利于呼吸和引流，促進(jìn)切口愈合，也可清除胃腸道內(nèi)的積氣積液，避免患者產(chǎn)生腹脹，影響預(yù)后。（2）早期進(jìn)食流質(zhì)。為患者制定針對性的飲食計(jì)劃，告知患者合理飲食對于病情恢復(fù)的重要性。麻醉蘇醒后給予咀嚼口香糖，刺激唾液分泌，術(shù)后6 h少量飲水，12 h進(jìn)1/4～1/3流質(zhì)如米湯等，如無惡心、嘔吐等不適，第二天進(jìn)半量流質(zhì)飲食，50～60 ml/次；第三天進(jìn)全量流質(zhì)，每次100 ml左右，并逐漸加量，直至恢復(fù)正常飲食。早期進(jìn)流質(zhì)飲食可以刺激腸蠕動(dòng)，減輕胃腸脹氣。食物應(yīng)溫、軟、易消化，忌辛辣刺激易產(chǎn)氣之品，多吃一些高蛋白、富含纖維素的食物，如新鮮的蔬菜和水果等，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)。（3）指導(dǎo)并協(xié)助早期下床活動(dòng)。術(shù)后應(yīng)制訂早期下床活動(dòng)方案，告知患者早日下床活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)。微創(chuàng)技術(shù)（腹腔鏡）因腹部僅有幾個(gè)0.5～ 1.0 cm的切口，疼痛遠(yuǎn)較傳統(tǒng)腹部大切口為輕，利于患者早日起床活動(dòng)[6]。術(shù)后麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后協(xié)助患者取半臥位，定時(shí)翻身拍背。在術(shù)后8 h，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行肢體功能的訓(xùn)練，如踢腿運(yùn)動(dòng)、抬臀運(yùn)動(dòng)，3次/d，10～20下/次。為其進(jìn)行腹部按摩，按摩的時(shí)候注意手指并攏，以臍部為中心，順時(shí)針進(jìn)行按摩，注意避開切口，同時(shí)注意保暖，每天按摩3次，10 min/次。術(shù)后12～18 h鼓勵(lì)并協(xié)助患者坐起輕微活動(dòng)，坐位的時(shí)候要注意穩(wěn)住肩臂一側(cè)，用肘關(guān)節(jié)進(jìn)行支撐，下肢下垂。術(shù)后18～24 h協(xié)助患者床邊活動(dòng)。站立的時(shí)候注意用手輕輕地壓住切口，深呼吸；走動(dòng)的時(shí)候可扶住兩邊床欄，緩慢行走。術(shù)后24～36 h協(xié)助病室內(nèi)活動(dòng)。術(shù)后48 h協(xié)助室外走廊短距離行走，進(jìn)行日常生活活動(dòng)。采取循序漸進(jìn)的方式，逐漸延長患者活動(dòng)量及時(shí)間，以不感到疲勞為宜。早期離床活動(dòng)，不僅對體力恢復(fù)有益，而且可促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，預(yù)防術(shù)后腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組患者胃腸功能恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)（首次進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間）水平；（2）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：感染、吻合口瘺、腹脹；（3）下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

分析工具選擇SPSS 19.0軟件，胃腸功能恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)及住院、下床活動(dòng)時(shí)間等計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，并發(fā)癥發(fā)生情況等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院相關(guān)指標(biāo)比較

在首次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間方面，觀察組均較對照組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者發(fā)生并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組中發(fā)生并發(fā)癥者共2例，較對照組的8例明顯少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

3.1 ERAS對胃腸功能恢復(fù)的影響及原因分析

ERAS與微創(chuàng)外科是引領(lǐng)現(xiàn)代外科發(fā)展的兩個(gè)重要方向。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快的特，可以降低外科手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥；而ERAS主要強(qiáng)調(diào)在圍手術(shù)期綜合應(yīng)用各項(xiàng)已證實(shí)有效的措施，以減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、降低并發(fā)癥發(fā)生率。兩者的共同目標(biāo)均是使患者快速康復(fù)，因此將腹腔鏡技術(shù)與ERAS護(hù)理結(jié)合，可發(fā)揮更大的效能。

ERAS的核心機(jī)制是腸功能的快速康復(fù)[7-8]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，ERAS理念的圍手術(shù)期處理措施有較大改善，RAS護(hù)理通過術(shù)前個(gè)性化心理護(hù)理和健康宣教，有針對性地和患者、家屬溝通，緩解了患者的恐懼和焦慮情緒，降低了應(yīng)激反應(yīng)，有效促進(jìn)了患者術(shù)后的康復(fù)。（1）縮短術(shù)前禁食時(shí)間。傳統(tǒng)手術(shù)要求：腹部擇期手術(shù)患者于術(shù)前12 h禁食、4 h禁飲，避免麻醉時(shí)發(fā)生嘔吐、誤吸，但近年有研究表明，絕大部分需手術(shù)的患者，術(shù)前進(jìn)食清流質(zhì)直至麻醉前2 h都是安全的，且術(shù)前2 h口服碳水化合物可減少患者術(shù)前低血糖及饑渴狀態(tài)，有利于縮短術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間[9]。（2）本研究通過實(shí)施ERAS，不予常規(guī)放置鼻胃管、腹腔引流管和導(dǎo)尿管，即使術(shù)中要求必須置管，術(shù)后也及早拔除，有利于患者盡早下床活動(dòng)，與傳統(tǒng)的胃腸道手術(shù)要求不同。而且有研究證實(shí)，腹部擇期手術(shù)無需常規(guī)使用鼻胃管減壓引流[10]。（3）本研究通過有效鎮(zhèn)痛，降低手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，增加舒適度，有助于患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，縮短術(shù)后肛門排氣時(shí)間。使患者術(shù)后快速康復(fù)。本次試驗(yàn)的結(jié)果顯示，觀察組采取ERAS護(hù)理后，患者的肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間都比對照組的要短，兩組比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.2 ERAS對術(shù)后并發(fā)癥的影響及原因分析

加速康復(fù)外科理念的實(shí)施始終以循證醫(yī)學(xué)和多學(xué)科合作為基礎(chǔ)，其目的同時(shí)兼顧患者的快速康復(fù)及基礎(chǔ)疾病、圍術(shù)期并發(fā)癥的控制[11]。ERAS是個(gè)不斷優(yōu)化的過程，要結(jié)合每個(gè)患者病情的具體情況制定干預(yù)方案，其對傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理理念是一種挑戰(zhàn)。術(shù)前不常規(guī)放置胃管，可減少術(shù)后咽喉炎和肺部感染的發(fā)生。ERAS通過采取一系列措施降低患者圍手術(shù)期的生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，減少炎性因子的釋放，減輕體內(nèi)的炎癥反應(yīng)[12]。ERAS改變傳統(tǒng)護(hù)理模式中圍術(shù)期護(hù)理、麻醉學(xué)、疼痛控制等的分離狀態(tài)，術(shù)式盡量采用微創(chuàng)，減少患者的術(shù)中損傷與應(yīng)急。本研究對照組并發(fā)癥的發(fā)生率為26.7%，觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率為6.7%。

3.3 ERAS對外科臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的影響分析

ERAS護(hù)理是外科臨床的一種新型護(hù)理模式，堅(jiān)持“以患者為中心”的原則，注重整體護(hù)理及團(tuán)隊(duì)合作，有利于護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提高，彌補(bǔ)傳統(tǒng)護(hù)理模式的不足。ERAS理念的應(yīng)用，使護(hù)理模式得到了更新，對外科護(hù)理工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)也制訂了更高的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與要求，通過加強(qiáng)醫(yī)護(hù)、醫(yī)患、護(hù)患的溝通，有利于營造和諧的治療、護(hù)理、康復(fù)環(huán)境，調(diào)動(dòng)患者和家屬主動(dòng)參與治療的積極性，發(fā)揮外科護(hù)士的主觀能動(dòng)性，提高了對詢證護(hù)理的認(rèn)識(shí)，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，有效預(yù)防不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生，提高了護(hù)理質(zhì)量，也提升了患者對護(hù)理工作的滿意度。本研究通過采取ERAS護(hù)理為胃癌根治術(shù)患者有計(jì)劃、有目標(biāo)地進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，在幫助患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的同時(shí)，也緩解了患者圍術(shù)期的心理生理應(yīng)激反應(yīng)，控制并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而促進(jìn)患者預(yù)后改善，使患者能夠盡早出院，同時(shí)也節(jié)省了住院開支，保證了ERAS的護(hù)理效果。

綜上所述，ERAS理念運(yùn)用于腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期是安全有效的，采取加速康復(fù)護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)，能夠縮短患者術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間，實(shí)現(xiàn)術(shù)后胃腸功能的早日恢復(fù)，并能降低并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患者預(yù)后的改善，值得在今后的護(hù)理中應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-07-05）