馮志娟 段學(xué)穎 葉大風(fēng)

【摘要】 了解剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）自然史，探討選擇性子宮動(dòng)脈栓塞（uterine artery embolization，UAE）治療CSP指征 及治療CSP存在的問(wèn)題。使用Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)，獲得相關(guān)文獻(xiàn)88篇，綜合文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)CSP臨床表現(xiàn)多樣，作為出血性CSP和合并子宮動(dòng)靜脈畸形（arteriovenous malformation，AVM）CSP子宮動(dòng)脈造影和栓塞是首選的可保留子宮的干預(yù)方法。UAE也可結(jié)合其他終止妊娠方法，但是未能形成UAE治療CSP的循證推薦。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠； 子宮動(dòng)脈栓塞； 子宮動(dòng)靜脈畸形

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.25.088 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2018）25-0-03

種植在原剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕處的妊娠定義為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP），1978年由Larsen等[1]首先報(bào)道。CSP是一種特殊的異位妊娠，曾是罕見(jiàn)病例，但近年報(bào)道病例逐年增加。由于CSP可引起危及生命的嚴(yán)重出血和子宮破裂，有切除子宮風(fēng)險(xiǎn)，CSP也是晚期妊娠胎盤前置和植入的原因，因此多數(shù)病例在診斷后即被終止。文獻(xiàn)報(bào)道有多種保留子宮的終止妊娠方式，如刮宮、宮腔鏡等，但直接手術(shù)增加大出血和子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，因此，選擇性子宮動(dòng)脈栓塞（uterine artery embolization，UAE）成為可選擇的治療方法，本文綜述近年相關(guān)研究進(jìn)展。

1 CSP自然史

Rotas等[2]在2006年復(fù)習(xí)PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)1966年1月-2005年8月發(fā)表的有關(guān)CSP診斷和治療的英文文獻(xiàn)，共56篇文章，報(bào)道112例CSP，發(fā)生率為1∶1 800～1∶2 216正常妊娠。Timor-Tritsch等[3]從PubMed等常用數(shù)據(jù)庫(kù)檢索1972-2011年文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)176篇文獻(xiàn)共751例CSP，其中483例來(lái)自中國(guó)大陸，近年報(bào)道病例顯著增加。CSP是剖宮產(chǎn)術(shù)后不可預(yù)見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，需要緊急了解其臨床表現(xiàn)和診斷，提供標(biāo)準(zhǔn)處理方案。但早期正確診斷CSP仍困難，漏診可達(dá)14.25%（107/751）。漏診CSP可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至切除子宮。CSP病因不清，有多種假設(shè)，其中一種理論認(rèn)為是缺血導(dǎo)致子宮瘢痕愈合不良，滋養(yǎng)細(xì)胞可通過(guò)愈合不良的微小通道或缺損瘢痕導(dǎo)致異常種植。使用陰式超聲觀察剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕愈合情況，發(fā)現(xiàn)存在貧血流的子宮下段低回聲區(qū)域，發(fā)生率在6.9%～69.0%，使用術(shù)語(yǔ)“缺損”或“壁龕”來(lái)描述，但是至今未能明確不同瘢痕缺損形態(tài)與CSP發(fā)生的關(guān)系[4-5]。彩色多普勒陰式超聲是診斷CSP的主要手段，多數(shù)文獻(xiàn)采用診斷標(biāo)準(zhǔn)包括妊娠囊位于子宮前壁和膀胱之間的下段，空宮頸管和宮腔，下段肌層不完整，妊娠囊周圍見(jiàn)血流頻譜。Vial等[6]建議將CSP分為妊娠囊向?qū)m腔和宮頸管生長(zhǎng)的Ⅰ型及向肌層深部生長(zhǎng)的Ⅱ型，前者可發(fā)展為活產(chǎn)，但增加胎盤植入或前置胎盤機(jī)會(huì)。后者有浸潤(rùn)膀胱導(dǎo)致子宮破裂或腹腔妊娠可能。Timor-Tritsch[3]等在經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加內(nèi)容：（1）停經(jīng)≤8周三角形妊娠囊充滿瘢痕壁龕，而停經(jīng)>8周妊娠囊可呈圓形或橢圓形；（2）緊鄰空宮頸管；（3）在膀胱和子宮肌層間組織缺失或僅1～3 mm厚。診斷CSP需要與宮頸妊娠和流產(chǎn)進(jìn)行過(guò)程進(jìn)行鑒別。CSP有多種臨床表型，大致可分為：（1）出血或子宮破裂或同具有兩者，需要急診干預(yù)；（2）剖宮產(chǎn)史婦女再妊娠超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。少數(shù)CSP在早孕期發(fā)生自然流產(chǎn)。近年彩色多普勒陰式超聲、子宮血管造影和核磁共振成像等檢查發(fā)現(xiàn)CSP妊娠建立的新血管系統(tǒng)可存在子宮動(dòng)靜脈畸形（arteriovenous malformation，AVM），后者是導(dǎo)致CSP反復(fù)出血的原因[7-8]。已有流產(chǎn)趨勢(shì)的CSP可期待治療，多數(shù)CSP需要干預(yù)取除妊娠物或/和修補(bǔ)缺損瘢痕，而盡可能保留子宮和減少母體治療相關(guān)致病發(fā)生是各種干預(yù)的目標(biāo)。文獻(xiàn)報(bào)道的干預(yù)方法有藥物、刮宮、宮腔鏡、腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)等，但是CSP本身或者各種干預(yù)過(guò)程可發(fā)生大出血，Timor-Tritsch[9-10]等發(fā)現(xiàn)44.1%（331/751）CSP干預(yù)過(guò)程出現(xiàn)并發(fā)癥。UAE選擇性阻斷子宮血管，可成功治療CSP大出血；同時(shí)動(dòng)脈灌注細(xì)胞毒藥物和阻斷血供可殺死滋養(yǎng)細(xì)胞；UAE是診斷AVM的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)CSP也具有直接治療作用；UAE手術(shù)時(shí)間短于子宮切除手術(shù)，且可保留子宮，因此，理論上UAE可作為CSP的主要或輔助治療方法。

2 UAE治療CSP指征

2002年Ghezzi等[11]首先報(bào)道UAE結(jié)合化療、羊膜腔內(nèi)注射治療1例孕7周活CSP獲得成功，以后陸續(xù)有文獻(xiàn)報(bào)道使用UAE治療CSP，目前UAE主要應(yīng)用如下。

2.1 出血性CSP止血

CSP可自發(fā)大出血，或者在CSP干預(yù)過(guò)程或干預(yù)后發(fā)生大出血，為保留子宮和搶救生命，可選擇UAE。文獻(xiàn)報(bào)道大出血可發(fā)生在流產(chǎn)或開(kāi)腹手術(shù)切除子宮病灶時(shí)，也可發(fā)生在漏診刮宮時(shí)，對(duì)多數(shù)CSP進(jìn)行有效，少數(shù)需要進(jìn)一步干預(yù)如子宮切除等，Zhang等[12]報(bào)道4例漏診CSP刮宮大出血行UAE，3例成功，1例失敗行子宮切除術(shù)，提示UAE治療自然流產(chǎn)CSP大出血優(yōu)于漏診刮宮大出血。單次UAE無(wú)效，可行重復(fù)UAE，Tuplin等[13]報(bào)道1例妊娠大出血腹腔鏡檢查診斷CSP，初次治療選擇妊娠囊穿吸+局部MTX注射+導(dǎo)尿管壓迫+UAE，初次治療后9 d因血hCG值下降不滿意，影像學(xué)檢查提示子宮下段富血流包塊，再次UAE后陰道出血停止，血hCG值下降，但子宮下段持續(xù)6 cm包塊，初次UAE后28 d再次陰道大出血，第3次UAE+導(dǎo)尿管宮腔壓迫治療成功。

2.2 CSP合并AVM診斷和治療

AVM是指動(dòng)靜脈之間形成異常交通管腔，子宮AVM可分為先天性和獲得性，CSP是獲得性AVM原因之一，合并AVM的CSP常表現(xiàn)為反復(fù)和嚴(yán)重出血，已知獲得性子宮AVM主要原因有流產(chǎn)或產(chǎn)后、子宮手術(shù)、感染和子宮創(chuàng)傷[14]。CSP病程中AVM呈動(dòng)態(tài)變化，UAE是診斷AVM的金標(biāo)準(zhǔn)，也是保留子宮的治療手段。CSP導(dǎo)致的AVM呈現(xiàn)不同的臨床過(guò)程，血管造影發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重程度不同AVM，而且在UAE過(guò)程中可出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，有時(shí)需要多次UAE以明確脈管分布情況，對(duì)反復(fù)出血和復(fù)雜的AVM，UAE無(wú)效需要手術(shù)切除子宮。Moulder等[15]報(bào)道1例合并子宮AVM的CSP，臨床表現(xiàn)為反復(fù)大出血，多次UAE后發(fā)現(xiàn)AVM復(fù)雜且達(dá)盆壁，栓塞無(wú)效，行根治性子宮切除術(shù)。

2.3 與其他終止妊娠方法結(jié)合治療CSP

UAE與刮宮、宮腔鏡、全身化療、腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)等結(jié)合治療CSP，應(yīng)用最多的是與刮宮結(jié)合使用，其次是宮腔鏡。筆者文獻(xiàn)檢索策略共發(fā)現(xiàn)21個(gè)UAE與刮宮結(jié)合治療CSP報(bào)道，其中國(guó)外2個(gè)，國(guó)內(nèi)19個(gè)。國(guó)外2個(gè)報(bào)道分別為3例和1例，而>10例樣本報(bào)道均來(lái)自中國(guó)大陸。其中英文文獻(xiàn)15條，中文文獻(xiàn)6條。早期研究提示UAE結(jié)合刮宮治療CSP有效，一些單中心的回顧性研究提示手術(shù)流產(chǎn)前UAE，可減少手術(shù)出血、縮短病程、提高保留子宮成功率和減少治療相關(guān)致病等。近年Cao等[16]的多中心研究比較UAE+刮宮和全身MTX+刮宮治療CSP療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與MTX+刮宮治療比較，UAE后刮宮手術(shù)出血量少，住院時(shí)間短，進(jìn)一步干預(yù)概率低。宮腔鏡可直視宮腔診斷CSP，同時(shí)切除妊娠組織和電凝止血。但存在下段肌層薄弱或缺損、妊娠種植部位富血流和子宮動(dòng)靜脈畸形時(shí)，直接宮腔鏡手術(shù)與刮宮一樣存在出血和子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)用UAE是減少大出血、子宮破裂和提高宮腔鏡手術(shù)成功率的方法之一。但無(wú)明確的宮腔鏡前UAE的指征，文獻(xiàn)報(bào)道高血hCG值和富血流CSP在宮腔鏡前使用UAE。對(duì)Ⅱ型CSP在宮腹腔鏡前使用UAE也是一種選擇。而UAE結(jié)合全身化療治療CSP文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較少，在UAE后血HCG下降不滿意或者超聲提示子宮下段富血流不宜立即刮宮的病例中使用，或者在全身化療作為首選手段，效果不滿意時(shí)應(yīng)用UAE。

2.4 單獨(dú)UAE治療CSP

在復(fù)習(xí)UAE治療CSP的文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)一些CSP在UAE可獲得抑制，無(wú)需后續(xù)干預(yù)。如Elito 等[17]報(bào)道1例CSP使用結(jié)合甲氨喋呤（MTX）灌注的UAE+動(dòng)脈，無(wú)進(jìn)一步干預(yù)保留子宮成功。Wu等[18-19]報(bào)道6例和14例CSP應(yīng)用UAE單獨(dú)治愈。Liang等[20]報(bào)道10例大出血CSP，急診UAE后5例血hCG值下降無(wú)需進(jìn)一步處理。這些病例多數(shù)為自然流產(chǎn)CSP或漏診刮宮大出血CSP，因此不推薦UAE為常規(guī)首選單獨(dú)治療方法。

3 UAE治療CSP存在的問(wèn)題

3.1 UAE后CSP自然史

UAE已安全應(yīng)用于包括宮頸妊娠在內(nèi)的多種婦科疾病，曾有報(bào)道UAE后發(fā)生陰道壞死、陰道漏、子宮內(nèi)膜壞死和閉經(jīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥，但在CSP中少見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥報(bào)道。陳正云等[21]用UAE治療CSP 29例，發(fā)生下肢靜脈栓塞1例。由于應(yīng)用UAE治療CSP的指征不同，UAE后轉(zhuǎn)歸不同，對(duì)自然流產(chǎn)或漏診刮宮大出血CSP，UAE止血后無(wú)需進(jìn)一步干預(yù)；與其他手段結(jié)合使用，包括刮宮、宮腔鏡、全身化療等與治療前情況有關(guān)，多數(shù)病例治療后無(wú)需第三種方式干預(yù)；而合并AVM的CSP，UAE作為診斷和治療手段，在一些復(fù)雜AVM中，UAE后仍需要手術(shù)干預(yù)。

3.2 UAE失敗相關(guān)因素分析

雖然UAE是一安全而成熟的技術(shù)，但是仍有一些因素影響治療CSP療效。An等[22]報(bào)道UAE治療CSP23例，其中技術(shù)失敗2例，他們認(rèn)為細(xì)胞毒藥物、栓塞劑使用和完全去血管化三種因素影響UAE治療CSP效果。細(xì)胞毒藥物動(dòng)脈灌注使藥物與滋養(yǎng)細(xì)胞直接接觸，提高局部藥物濃度和減少毒副反應(yīng)，理論上聯(lián)合細(xì)胞毒藥物可增加UAE作用，文獻(xiàn)報(bào)道主要藥物是MTX，劑量50～100 mg不等。此外，也有應(yīng)用放線菌素D和足葉乙甙。明膠海綿是最常用的栓塞材料，其系非永久栓塞劑，一般阻斷時(shí)間2～6周，主要阻斷動(dòng)脈主干，對(duì)細(xì)小動(dòng)脈效果不好，其去血管作用不甚滿意。而其他栓塞材料如乙烯酒精微?；ㄈ麆?，但存在栓子經(jīng)靜脈導(dǎo)致非靶向器官血供阻斷，引起子宮壞死和其他嚴(yán)重并發(fā)癥問(wèn)題可能。妊娠時(shí)在妊娠囊周圍建立豐富的血管和側(cè)枝循環(huán)，卵巢血管也構(gòu)成妊娠囊的血管系統(tǒng)，如何有效阻斷妊娠囊血供又保護(hù)子宮和卵巢正常功能也是UAE治療CSP的技術(shù)難點(diǎn)。尤其在合并AVM時(shí)，需要根據(jù)AVM類型，選擇合適的栓塞材料和栓塞血管。一些研究探討影響UAE治療效果的臨床因素，Yang等[19]發(fā)現(xiàn)CSP包塊>5 cm，血hCG>50 000 IU/L是導(dǎo)致UAE后刮宮大出血的因素。Wang等[23]發(fā)現(xiàn)孕齡≥8周和CSP直徑≥6 cm是UAE后刮宮大出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這些結(jié)果均為回顧性非隨機(jī)對(duì)照研究，但至少是設(shè)計(jì)進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照研究的基礎(chǔ)。

3.3 UAE后月經(jīng)和生育情況隨訪

目前對(duì)UAE干預(yù)對(duì)CSP后月經(jīng)、妊娠和生育影響的研究較少。由于UAE治療婦科疾病已有多年歷史，在UAE治療其他婦科疾病的隨訪發(fā)現(xiàn)，UAE對(duì)月經(jīng)和生育無(wú)明顯影響。對(duì)CSP而言，UAE后再次妊娠正常妊娠和生育的概率可能與瘢痕缺損是否存在和是否同時(shí)行修復(fù)有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道UAE后月經(jīng)一般1～3個(gè)月恢復(fù)，與CSP類型和選擇治療方法有關(guān)，自然流產(chǎn)或結(jié)合刮宮可能比結(jié)合化療恢復(fù)快。UAE后妊娠和生育情況報(bào)道較少，Ben等[24]隨訪29例CSP治療后的生育結(jié)果，其中24例希望妊娠病例21例獲得妊娠，宮內(nèi)妊娠20例，其中13例正常妊娠，7例自然流產(chǎn)；1例復(fù)發(fā)CSP。綜合有生育隨訪資料5個(gè)報(bào)道，254例CSP中妊娠19例，復(fù)發(fā)性CSP1例。CSP治療后再次CSP概率不高，再次妊娠有發(fā)生胎盤異常可能，但在嚴(yán)密監(jiān)視下仍有生育存活新生兒可能，Takeda等[25]報(bào)道1例孕7周稽留流產(chǎn)刮宮大出血時(shí)診斷CSP，經(jīng)UAE+全身MTX治療成功，治愈后7個(gè)月自然受孕，孕36周大出血診斷胎盤早剝，剖宮產(chǎn)分娩活嬰。

正確早期診斷CSP仍存在一定困難，種植于瘢痕的妊娠由于局部肌層薄弱和缺血環(huán)境易導(dǎo)致胎盤植入病變，或合并AVM，可自然發(fā)生或干預(yù)過(guò)程出現(xiàn)大出血。因此，UAE可作為CSP診斷和治療手段，但是目前已積累證據(jù)仍未能達(dá)成或提供應(yīng)用的循證推薦，需要設(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究探索UAE治療適應(yīng)證。

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（收稿日期：2018-04-09）