鄧晶　栗翠英　俞飛虹　王慧

摘要：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已成為臨床醫(yī)師培訓(xùn)體系中的必需過(guò)程。本文針對(duì)超聲專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，結(jié)合三個(gè)不同專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)目的，對(duì)超聲分層培訓(xùn)進(jìn)行了探討和摸索。

關(guān)鍵詞：住院醫(yī)師；分層培訓(xùn)；超聲

中圖分類(lèi)號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2018）49-0079-02

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要途徑。國(guó)外住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的效果得到了醫(yī)學(xué)界的廣泛肯定，由于國(guó)情不同，不可能照搬，在規(guī)培教學(xué)上，我們必須考慮到自身特點(diǎn)，探索適合我國(guó)醫(yī)療體系的教學(xué)模式和方法[1]。2014年8月，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)聯(lián)合中央7部門(mén)制定出臺(tái)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，標(biāo)志著我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度進(jìn)入全面實(shí)施階段，這是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措，其中將超聲醫(yī)學(xué)設(shè)置為獨(dú)立的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)。[2、3]超聲醫(yī)學(xué)作為影像醫(yī)學(xué)的一部分對(duì)臨床起著至關(guān)重要的作用，是臨床診斷的重要環(huán)節(jié)。對(duì)于超聲專(zhuān)業(yè)、影像非超聲專(zhuān)業(yè)、非影像臨床專(zhuān)業(yè)的規(guī)培生如何做到超聲的合理化培訓(xùn)，讓規(guī)培生能夠?qū)W以致用，受教于自己，服務(wù)于臨床一直都是我們不斷探討的問(wèn)題。

對(duì)不同專(zhuān)業(yè)的規(guī)培生我們需要做到定位準(zhǔn)確，目的明確，針對(duì)其制訂不同的個(gè)性化規(guī)培計(jì)劃。

首先是臨床專(zhuān)業(yè)的規(guī)培生超聲規(guī)培1個(gè)月。由于時(shí)間短，常常流于形式，走馬觀花，甚至結(jié)束時(shí)報(bào)告都看不懂，而且積極性不高，規(guī)培生沒(méi)有興趣，對(duì)超聲的認(rèn)識(shí)也很局限。

針對(duì)臨床醫(yī)生的定位為非影像超聲專(zhuān)業(yè)，其規(guī)培目的為熟悉了解超聲的整體流程，熟知各項(xiàng)超聲檢查的適應(yīng)癥及開(kāi)申請(qǐng)單的注意事項(xiàng)。能讀懂超聲報(bào)告，掌握一定的超聲知識(shí)和檢查技巧?？梢酝ㄟ^(guò)日常跟班打報(bào)告、超聲基礎(chǔ)培訓(xùn)授課學(xué)習(xí)。

同時(shí)為提高規(guī)培生的積極性還可以從不同臨床專(zhuān)業(yè)入手，對(duì)于不同專(zhuān)業(yè)的規(guī)培生進(jìn)行有側(cè)重的個(gè)性化培訓(xùn)。如乳腺外科醫(yī)生可以直接在乳腺超聲專(zhuān)業(yè)組進(jìn)行學(xué)習(xí)，進(jìn)一步了解超聲對(duì)乳腺診斷的作用，同時(shí)將新技術(shù)彈性、造影、三維容積成像等多模態(tài)診斷方式融入培訓(xùn)內(nèi)容中，提高興趣，也增強(qiáng)了臨床對(duì)超聲的了解，為今后在臨床更好的開(kāi)展新項(xiàng)目提供有利條件。同時(shí)帶領(lǐng)專(zhuān)業(yè)規(guī)培生參與到日常超聲介入工作中，超聲引導(dǎo)下的穿刺、微波等治療，熟悉相關(guān)步驟程序也利于今后在臨床上開(kāi)展。加強(qiáng)責(zé)任老師的帶教溝通，點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的銜接，今后無(wú)論臨床工作還是科研都可以無(wú)縫對(duì)接，做到真正意義上的超聲服務(wù)于臨床，臨床滲透到超聲，將超聲科功能最大化。規(guī)培生通過(guò)理論、實(shí)踐能夠更好的對(duì)乳腺超聲報(bào)告進(jìn)行解讀，將會(huì)為其今后的專(zhuān)業(yè)化工作提供很大幫助，也能夠起到橋梁作用。

第二類(lèi)為影像非超聲專(zhuān)業(yè)的規(guī)培生。其超聲規(guī)培時(shí)間定為3個(gè)月，由于非超聲專(zhuān)業(yè)，對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，積極性不高，常常認(rèn)為超聲的診斷遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及其他影像檢查，可有可無(wú)，規(guī)培時(shí)更注重自己本專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)。

針對(duì)有一定影像醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的放射、核醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)規(guī)培生，超聲規(guī)培的要求會(huì)比臨床高一些，定位影像非超聲專(zhuān)業(yè)，目的以加強(qiáng)學(xué)科互通，熟悉不同影像檢查的優(yōu)勢(shì)及適應(yīng)癥為主，掌握超聲原理及常見(jiàn)病的診斷，將會(huì)為今后工作幫助更大。

可以在規(guī)培中滲透比較影像學(xué)（Comparing Imaging，CI），即指依據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)成像方法原理、優(yōu)劣勢(shì)、對(duì)疾病的影像診斷采用最有效、最能獲取準(zhǔn)確診斷價(jià)值的優(yōu)先的影像診斷方法[4]。醫(yī)學(xué)影像學(xué)包括X線(xiàn)診斷、DSA、CT診斷、超聲診斷、核磁共振（MRl）和核素顯像、PETCT等[5]，它們已廣泛應(yīng)用于臨床，且各個(gè)學(xué)科之間存在交叉。根據(jù)具體病例結(jié)合影像檢查的優(yōu)劣勢(shì)綜合分析進(jìn)行對(duì)比，確定其適合何種影像檢查。通過(guò)這樣的新穎培訓(xùn)方式既可以結(jié)合自己專(zhuān)業(yè)，又可以加入超聲的相關(guān)知識(shí)，大大調(diào)動(dòng)了積極性。

為更好地提升進(jìn)行多專(zhuān)業(yè)滲透，還可以從超聲新技術(shù)入手，肝臟的超聲造影是公認(rèn)的能與CT、MR媲美的一項(xiàng)超聲革命，它的實(shí)時(shí)、易操作性及價(jià)廉深受臨床歡迎，讓影像規(guī)培生充分了解熟悉造影將為今后的工作拓展思路。提高積極性方面，可以從多模態(tài)診斷入手，融合多種檢查技術(shù)做到精準(zhǔn)診斷。通過(guò)開(kāi)拓規(guī)培生的眼界讓其了解多種診斷技術(shù)的融合將是今后精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的大方向，調(diào)動(dòng)主動(dòng)性，珍惜規(guī)培的良好學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，多一份了解和投入將對(duì)日后自身專(zhuān)業(yè)的發(fā)展提供新視野和方向。如放射專(zhuān)業(yè)的規(guī)培生，讓其了解參與導(dǎo)航融合診療的工作中來(lái)，將CT、MR的影像融合到超聲儀器中，可快速精準(zhǔn)的將可疑病灶在超聲下顯示出來(lái)，利用超聲動(dòng)態(tài)便捷的優(yōu)勢(shì)實(shí)施定位，如此精準(zhǔn)診療將大大提高臨床的診療水平。也讓規(guī)培生了解到小探頭大作用的精髓。

最后也是規(guī)培時(shí)間最長(zhǎng)的超聲專(zhuān)業(yè)規(guī)培生，時(shí)間22個(gè)月，雖然時(shí)間長(zhǎng)，但都是沒(méi)有上機(jī)經(jīng)驗(yàn)的剛工作畢業(yè)生，沒(méi)有理論，沒(méi)有實(shí)踐，怎樣在有限的時(shí)間里合理規(guī)培，能夠勝任今后的工作是重中之重。我們將規(guī)培分三步走。

首先1—3個(gè)月以理論強(qiáng)化為主，雖然教科書(shū)上專(zhuān)業(yè)課都有理論的學(xué)習(xí)，但超聲課時(shí)少，內(nèi)容多，規(guī)培前的認(rèn)知少之又少，所以結(jié)合專(zhuān)業(yè)組的老師細(xì)心授課指導(dǎo)，能夠全面掌握理論，同時(shí)基礎(chǔ)授課還結(jié)合案例分析，讓大家由淺入深，不但強(qiáng)化基礎(chǔ)，還提高興趣。同時(shí)提供相關(guān)的基礎(chǔ)專(zhuān)業(yè)書(shū)籍，打好扎實(shí)的基礎(chǔ)是一切的開(kāi)始。隨后進(jìn)行理論基礎(chǔ)知識(shí)階段測(cè)試，合格進(jìn)入下一階段規(guī)培。

第二階段為4—6個(gè)月的鞏固加深、實(shí)踐初探期。在掌握了超聲基礎(chǔ)后跟組打報(bào)告，進(jìn)一步熟悉超聲工作，將理論與實(shí)踐將結(jié)合，除正常超聲表現(xiàn)外，在此期間會(huì)學(xué)習(xí)到更多常見(jiàn)、多見(jiàn)病。在跟機(jī)書(shū)寫(xiě)報(bào)告期間，不但對(duì)超聲診斷流程進(jìn)一步的了解，跟老師學(xué)習(xí)各亞專(zhuān)業(yè)超聲診斷特點(diǎn)，操作中的技巧及儀器調(diào)節(jié)，可以說(shuō)這個(gè)階段是很重要，起到了承上啟下的作用，為下一階段的實(shí)踐上機(jī)做準(zhǔn)備?？己嘶A(chǔ)疾病診斷要點(diǎn)，上機(jī)前相關(guān)必備知識(shí)（如儀器操作等），合格進(jìn)入實(shí)踐階段。

第三階段也是時(shí)間最長(zhǎng)的實(shí)踐期7—22個(gè)月，在此期間，規(guī)培生將實(shí)際操作，在帶教老師的一對(duì)一指導(dǎo)下快速成長(zhǎng)，科室特別設(shè)有教學(xué)崗，即規(guī)培醫(yī)生在帶教老師的指導(dǎo)下對(duì)患者進(jìn)行檢查并做出診斷。在此環(huán)節(jié)規(guī)培醫(yī)生先檢查患者，帶教老師在旁指導(dǎo)，最后會(huì)進(jìn)行規(guī)范操作。對(duì)于在操作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，如儀器調(diào)節(jié)，手法切面不當(dāng)，診斷思路欠缺等會(huì)及時(shí)討論，讓規(guī)培生帶著問(wèn)題學(xué)習(xí)，效果倍增。對(duì)出現(xiàn)的集中問(wèn)題會(huì)進(jìn)行匯總，有針對(duì)性的進(jìn)行規(guī)范討論學(xué)習(xí)。除上機(jī)操作外，會(huì)增加病例討論及分析，加強(qiáng)診斷思維能力和科研能力的培養(yǎng)，將新型的教學(xué)模式服務(wù)于臨床，如PBL教學(xué)法、CBL教學(xué)法。當(dāng)然還要開(kāi)拓眼見(jiàn)，積極鼓勵(lì)規(guī)培生參加專(zhuān)業(yè)會(huì)議，多聽(tīng)、多學(xué)、汲取最新的國(guó)內(nèi)外研究動(dòng)態(tài)，提高自身興趣，為今后專(zhuān)業(yè)上的發(fā)展開(kāi)拓新思路。

三步走的培訓(xùn)模式有效的讓超聲專(zhuān)業(yè)規(guī)培生快速準(zhǔn)確的掌握超聲技能，真正做到了規(guī)培后能夠獨(dú)立開(kāi)展工作，把規(guī)范的操作，全面清晰的診斷思路帶到今后的工作中去，并且教學(xué)崗的設(shè)立讓規(guī)培不是流于形式，老師的督促指導(dǎo)讓規(guī)培生加強(qiáng)了對(duì)自身的管理?？己酥贫鹊膶?shí)行也保證了規(guī)培的實(shí)效。

個(gè)性化培訓(xùn)方針應(yīng)該在超聲醫(yī)學(xué)的規(guī)范化培訓(xùn)中有效的開(kāi)展，在我們的實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)臨床專(zhuān)業(yè)應(yīng)貼合臨床專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，提高規(guī)培生興趣，以臨床結(jié)合超聲發(fā)揮優(yōu)勢(shì)為重點(diǎn)進(jìn)行短期規(guī)培，影像非超聲專(zhuān)業(yè)需要結(jié)合多模態(tài)影像診斷為入手，調(diào)動(dòng)學(xué)科的滲透和互補(bǔ)，為規(guī)培生今后工作開(kāi)拓視野，拓展思路。超聲專(zhuān)業(yè)的規(guī)培生要腳踏實(shí)地的三步走，真正做到規(guī)范、合理、有用、高效的培訓(xùn)結(jié)果。所以針對(duì)不同專(zhuān)業(yè)規(guī)培生制訂合理規(guī)培計(jì)劃將更利于規(guī)培生的發(fā)展及提高規(guī)培的效果。

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