拜如霞，陳桂仙*

（云南省第一人民醫(yī)院，昆明理工大學附屬昆華醫(yī)院生殖科，云南 昆明 650000）

婦女絕經(jīng)后，由于卵巢功能衰退，體內(nèi)雌激素分泌減少，生殖器官不可避免的會日漸萎縮，陰道粘膜變薄充血，粘液分泌少，宮頸管彈性差，可造成宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）取出困難。加上絕經(jīng)后婦女畏忌取環(huán)，至絕經(jīng)后環(huán)長期存于宮腔內(nèi)，使取環(huán)更加困難。對90例絕經(jīng)后IUD取出困難者使用雌三醇軟膏聯(lián)合米索前列醇陰道局部用藥，獲得理想效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月～2018年6月到門診要求取環(huán)的已絕經(jīng)婦女90例作為研究對象，年齡50～73歲，均安放金屬環(huán)，放置年限10～30年；其中有10例為在其他醫(yī)院取環(huán)失敗者。婦科檢查及白帶常規(guī)正常，環(huán)通過B超檢測后，證實其在宮腔內(nèi)，所有患者都沒有過敏史及心、肝、腎疾病。沒有米索前列醇的應(yīng)用禁忌癥，比如哮喘、青光眼、癲癇等疾病。患者隨機分成3組。

1.2 藥物

北京紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的米索前列醇片，南京歐加農(nóng)制藥有限公司生產(chǎn)的雌三醇乳膏。

1.3 方法

1.3.1 研究方法

A組取環(huán)前一周開始陰道局部用雌三醇軟膏，每晚1次加術(shù)前2小時米索前列醇200 ug陰道穹隆上藥；B組僅術(shù)前2小時米索列醇200 ug陰道穹隆上藥；C組取環(huán)前一周開始陰道局部用雌三醇軟膏，每晚1次，手術(shù)過程中配合使用取環(huán)鉗、探針，切忌暴力操作，避免對子宮及宮頸產(chǎn)生不必要的損傷。

三組患者術(shù)中操作時常規(guī)消毒后于宮頸外緣相距2 mm處給予注射濃度為2%的碳酸利多卡因注射液2 mL進行局部麻醉，麻醉實施后開始取環(huán)。對三組絕經(jīng)后婦女的疼痛程度、宮頸擴張程度以及取環(huán)效果分別進行詳細的記錄并比較。

1.3.2 效果判斷標準

（1）選用視覺模擬評分法（VAS）對患者的疼痛程度進行評定，分值越高表示疼痛越劇烈，結(jié)合患者感受決定分值。無痛為0分；輕度疼痛用1～3分表示；中度疼痛用4～7分表示；重度疼痛用8～10分表示[1]。

（2）宮頸軟化程度的評定分為優(yōu)、良、差三個等級。優(yōu)：宮頸松弛，有很好的軟化效果，不用實施擴張，宮頸內(nèi)口能夠在沒有阻力的情況下進出5號宮頸擴張器；良：部分宮頸軟化，宮頸內(nèi)口能夠在沒有阻力的情況下進出探針；差：宮口沒有松弛、軟化，宮頸內(nèi)口不能順利進入探針，需擴張宮頸，選擇由小到大的宮頸擴張器依次進行擴張。

（3）手術(shù)成功判定標準分為順利、困難以及失敗三個標準。順利：取環(huán)進展無礙，取出的環(huán)無變形、斷裂且完整無缺，患者未感到明顯疼痛；困難：取環(huán)時遇到較大阻力，需要對宮頸擴張后抽拉或搔刮，并配合取環(huán)鉗方可取出，患者會伴有輕度疼痛，但在耐受范圍內(nèi)；失?。簺]有將環(huán)取出。

（4）藥物不良反應(yīng)：患者在用藥后出現(xiàn)腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐等不良胃腸道反應(yīng)，或者存在陰道出血的狀況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料采用x2檢驗，以P＜0.05為差有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后，A組患者宮口松弛，皆存在不同程度的宮頸軟化，取環(huán)容易，取環(huán)花費較短時間，僅1例由于存在嵌頓情況，擴張宮頸口后順利取出，患者未出現(xiàn)明顯疼痛（100%）。B組取環(huán)相對容易，宮頸軟化效果好，取環(huán)時間短，感下腹疼痛，可忍受，宮頸擴張優(yōu)良率83.33%。C組5例擴宮口困難，取環(huán)難度大，患者疼痛明顯，宮頸擴張優(yōu)良率66.67%，三組取環(huán)成功率（100%）。取環(huán)術(shù)中各組均無明顯不良反應(yīng)，取環(huán)順利。3組術(shù)中出血量2～6 mL，手術(shù)時間為3～9分鐘均無統(tǒng)計學意義。見表1。研究中發(fā)現(xiàn)，A組、C組患者中陰道粘膜無充血，粘液量多，陰道彈性較好。部分患者長期尿頻、尿急癥狀明顯改善，生活質(zhì)量較前改善。

表1 三組絕育婦女取環(huán)情況分析[n（%）]

3 討 論

婦女絕經(jīng)后其體內(nèi)雌激素會出現(xiàn)非常明顯的下降情況，加速了機體的衰老進程，生殖器官的萎縮程度也會隨之進一步加劇[2]。宮頸組織的彈性會越來越差，變得更加堅硬，同時宮頸管也會進一步變得狹窄，容受性也隨之逐漸降低，甚至會出現(xiàn)宮頸粘連的狀況，宮頸內(nèi)口緊閉，擴張難度大，增加了機械阻力，不利于取環(huán)手術(shù)的順利實施，加大了取環(huán)手術(shù)失敗的風險。相關(guān)研究顯示，對宮頸實施機械硬性擴張，在很大程度上可能會造成宮頸組織撕裂，特別是對于宮頸彈性相對較差的絕經(jīng)婦女，造成損傷的風險會更大[3]。

近年來，人流鉗刮術(shù)普遍選擇聯(lián)合使用米索前列醇以及米非司酮的方案，操作簡便，安全有效，同時對于流產(chǎn)后出血也有著很好的預(yù)防效果，也有用于取器的報道。宮內(nèi)節(jié)育器是我國婦女最常用的節(jié)育方法，按不同的類型有一定的安放年限，如塑料袋銅環(huán)為5～7年，不銹鋼金屬環(huán)為10～15年等。但有不少婦女放節(jié)育器已≥20年而未取出，因為這些婦女對帶環(huán)已適應(yīng)，身體健康，愿意長期帶環(huán)。部分婦女甚至一直帶環(huán)到絕經(jīng)期后多年，最終致使取器困難。作為醫(yī)務(wù)人員，一方面應(yīng)大力宣傳宮內(nèi)節(jié)育器應(yīng)在絕經(jīng)后半年內(nèi)取出，以免絕經(jīng)過久，子宮萎縮而不易操作；另一方面，對絕經(jīng)期取器困難者，可以先使用藥物。米索前列醇是前列腺素E．的一種衍生物，其作用機制主要是通過對宮頸內(nèi)膠原纖維的有效降解，同時通過促進細胞中彈力蛋白酶以及膠原蛋白酶的釋放，從而達到降低宮頸組織硬度、松解組織結(jié)構(gòu)的效果，短時間內(nèi)即可實現(xiàn)軟化、擴張宮頸的目的[4]。此次研究中對患者術(shù)前使用米索前列醇，正是利用了這一作用機制，使患者軟化后宮頸的順應(yīng)性以及彈性均有所增加，術(shù)中阻力以及對患者造成的機械性損傷都隨之大大降低，減輕了受術(shù)者的痛苦，此結(jié)論與王愛平[5]等人研究結(jié)果相符。本文給藥途徑為陰道局部用藥，方法簡便，易被接受，避免了口服時發(fā)生的藥效丟失的情況，同時經(jīng)陰道用藥還有著生物利用度高的特點，會發(fā)揮出更強、更快、更持久的作用，從而起到良好的軟化宮頸的效果。陰道局部使用雌三醇乳膏能夠使絕經(jīng)婦女宮頸彈性有效增加，宮頸擴張更加容易，有效避免了出現(xiàn)過多的損傷，降低感染力。米索前列醇能進一步軟化宮頸。二者協(xié)同作用，可使宮頸更加軟化、宮口擴張、取器時不需擴宮頸，使手術(shù)者遭受的痛苦大大減少，同時取器成功率也隨之有效提升。陰道給藥可以顯著減少胃腸道不良反應(yīng)，使用方便，患者易于接受，徝得推廣應(yīng)用。