顏子琪

摘 要：商業(yè)口腔保險是指投保人向保險人（通常指保險公司）交納保險費，在保險合同提供保障的有效時間內，保險人按照合同規(guī)定，對于被保險人因可能發(fā)生的口腔護理、預防及診斷治療所造成的費用支出承擔賠償保險金責任的商業(yè)行為。從我國商業(yè)口腔保險的現(xiàn)狀出發(fā)，闡述了居民不愿意額外購買商業(yè)口腔保險、設立時間短、社會認知度低、缺乏專門的法律法規(guī)、被保險人需要到指定的醫(yī)療機構就醫(yī)的不足，并對此提出了提高居民對商業(yè)口腔保險的認可度、優(yōu)化口腔保險產(chǎn)品、保險公司應與更多的醫(yī)療機構合作以及保險業(yè)協(xié)會出臺專門的有關口腔保險的制度的優(yōu)化建議。

關鍵詞：商業(yè)口腔保險；保險公司；投保人

中圖分類號：F23 文獻標識碼：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2018.33.058

1 商業(yè)口腔保險的概述

1.1 商業(yè)口腔保險的含義

商業(yè)口腔保險，指投保人向保險人（通常指保險公司）交納保險費，在保險合同為被保險人提供有效保障的時間內，保險人按照合同規(guī)定，對于被保險人因可能發(fā)生的口腔護理、預防及診斷治療所造成的費用支出承擔賠償保險金責任的商業(yè)行為。商業(yè)口腔保險屬于人壽保險中的健康保險。

1.2 我國商業(yè)口腔保險的現(xiàn)狀

商業(yè)口腔保險在我國的保險中通常稱為牙科保險或齒科保險。保險的保障期限通常是一年，有兒童牙科保險與成人牙科保險之分。投保人需要在保險人提供的一定范圍內指定醫(yī)療機構。賠付方式大多為網(wǎng)絡內支付，即保險公司直接向醫(yī)療機構進行支付，被保險人無需墊付；只有少數(shù)的采用報銷的形式。口腔保險的保障責任一般分為四類，包括保健治療的保險責任、基本治療的保險責任、復雜治療的保險責任和意外治療的保險責任。

1.2.1 設有口腔保險的保險公司較少

從原中國保險監(jiān)督管理委員會的官網(wǎng)上能夠查詢到，在國內，設有口腔保險產(chǎn)品（包括“牙科保險”及“齒科保險”字樣）的保險公司共有24家，占所有保險公司（包括人身保險公司和財產(chǎn)保險公司）總數(shù)的13.71%。其中，10家財產(chǎn)保險公司、13家人身保險公司以及1家養(yǎng)老保險公司。顯然，設有口腔保險產(chǎn)品的保險公司并不多。這表明，在保險公司方面，對該類產(chǎn)品的重視程度還不夠。

1.2.2 口腔保險多數(shù)以附加險的形式存在

在上述的24家保險公司中，在原中國保險監(jiān)督管理委員會備案的口腔保險產(chǎn)品共有59件。其中，屬于附加險的占了大多數(shù)，有38件，例如昆侖健康保險股份有限公司的一款名為“皓齒牙科醫(yī)療保險”的產(chǎn)品。而屬于主險的只有21件，僅占35.59%，例如安盛保險有限公司的一款名為“‘匯益豐盛高端個人牙科醫(yī)療保險”的產(chǎn)品。這也就意味著口腔保險目前仍然不是保險公司的主要保險產(chǎn)品。

2 目前我國口腔保險存在的不足

2.1 居民不愿意在參加了社會保險后再額外購買商業(yè)口腔保險

有關數(shù)據(jù)顯示，截至2017年末，全國共有11.7644億人參與了基本醫(yī)療保險。在這個幾乎全民參保的時代，大多數(shù)人通常都會忽略商業(yè)保險，認為既然有社會醫(yī)療保險，就沒有必要再額外付費購買商業(yè)健康保險，對商業(yè)口腔保險更是如此。一方面，很多中老年人仍然有“牙疼不是病”的錯誤觀念。我國口腔健康普查顯示，盡管老年人牙齒丟失率遠高于中青年人群，但前者的就醫(yī)率卻不高。第四次全國口腔健康流行病學調查結果顯示，與十年前的第三次全國口腔健康流行病學調查相比，居民口腔健康素養(yǎng)水平和健康行為情況均有不同程度的改善。但是，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會仍表示，居民對口腔健康的重視程度和保健意識仍有待提高。另一方面，有很多人會以為商業(yè)口腔保險屬于高端醫(yī)療范疇，認為自己沒有必要花多余的錢去享受高端服務，因此也不愿意購買商業(yè)口腔保險。

2.2 設立時間短，社會認知度低

我國的首個口腔保險設立于2010年，是由中國人民保險公司在北京、上海推出的以主險形式存在的牙科護理保險，名為“守護專家牙科醫(yī)療保險”。該款產(chǎn)品主要包括三個保險責任：第一，傳統(tǒng)牙科保健的保險費；第二，口腔疾病的預防、診斷和治療；第三，醫(yī)療事故保險費。由于商業(yè)口腔保險的設立時間較為短暫，且無論是保險公司還是醫(yī)療機構都并無任何宣傳，因此社會上人們對于口腔保險的認知度都普遍低下。

2.3 缺乏專門的法律法規(guī)

此外，我國還缺少專門的口腔保險的法律法規(guī)。像日本的《口腔保險法》、美國的《口腔保險示范法規(guī)》，這些都是在基本保險法律中涉及的口腔保險的基礎上，再額外頒布的有關口腔保險的法律法規(guī)。專門為口腔保險制定法律法規(guī)有助于人們對口腔保險的認識，促進保險公司對口腔保險類產(chǎn)品的研發(fā)，從而有利于口腔保險業(yè)的持續(xù)發(fā)展。而目前，在我國則還沒專門的口腔保險法，這令口腔保險難以發(fā)揮其特有的功能。

2.4 被保險人需要到指定的醫(yī)療機構就醫(yī)

保險合同上通常規(guī)定，被保險人正在該公司指定的牙科診所接受治療。公司對醫(yī)療事故保險的支付不承擔責任。與社會醫(yī)療保險一樣，目前市面上的商業(yè)口腔保險也需要被保險人到合同指定的醫(yī)療機構進行治療時才能對治療費用進行報銷。但與社會醫(yī)療保險不同的是，商業(yè)口腔保險中能選擇的醫(yī)療機構更少，有的甚至沒有選擇，即一個保險產(chǎn)品僅與一家醫(yī)療機構合作。這對于離指定醫(yī)療機構很遠，或者甚至所在城市沒有指定機構的人來說都是非常不方便的。而這種不方便的因素就會使得投保人的能選擇的口腔保險產(chǎn)品更少，不利于商業(yè)口腔保險的發(fā)展。

3 對口腔保險的優(yōu)化建議

3.1 提高居民對商業(yè)口腔保險的認可度

面對人們對商業(yè)口腔保險的不知情或者不認可，必須加大宣傳與推廣力度，提高其在居民心中的地位。首先應該向廣大居民明確區(qū)分社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的不同。社會醫(yī)療保險屬于基本醫(yī)療保險，而商業(yè)醫(yī)療保險屬于補充醫(yī)療保險，這兩種醫(yī)療保險分別擁有不同的職能，各司其職。就保障程度來說，社會醫(yī)療保險的保障程度較低，一般是最基本的部分，其賠付的規(guī)則與比例等標準都是由政府制定的，參保人只能選擇是否參保；而商業(yè)醫(yī)療保險的保障程度較高，可以覆蓋超出社會醫(yī)療保險償付外的部分，投保人不僅可以選擇是否購買，在哪家保險公司購買，還可以根據(jù)被保險人的保障要求和支付費用的能力來確定的保障范圍和保障程度。這種由投保人與保險人雙方協(xié)商決議的靈活性，在滿足投保人的個性化需求的同時，對保險公司而言，還能促進簽訂更多保險合同。此外，商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險兩者的保障范圍是不重疊的。因此，也就不存在“既然有社會醫(yī)療保險，就不再需要額外付費購買商業(yè)健康保險”的情況。

3.2 優(yōu)化口腔保險產(chǎn)品，保險公司應與更多的醫(yī)療機構合作

針對定點醫(yī)療機構少的問題，保險公司應該積極主動地解決?？梢詤⒖济绹谇槐ｋU的運營模式。在美國，牙科保險涉及病人、雇主、保險公司、牙醫(yī)和政府五個方面。對于擁有工作單位的病人來說，他們可以從雇主處得到一定金額的補貼，并能通過雇主從保險人處購買牙科保險。雇主為雇員提供補貼購買牙科保險的行為一方面有利于雇主留住并吸引更多的員工，另一方面能夠改善雇員的口腔健康狀況，減少其申請病假的概率，從而提高了工作效率。對于保險公司來說，可以合理地運用其擁有巨大的客戶資源這一優(yōu)勢，與醫(yī)療機構進行磋商，適當降低保險成本。同時，還可以對醫(yī)療機構的服務質量進行監(jiān)督。而醫(yī)療機構，托牙科保險中的定點診所的福，得到更多的客戶。政府不支付對牙齒保險的支付稅，從而間接支持牙科保險市場。以上五個方面相互監(jiān)督和制約，構成了一個較為完善的牙科保險市場的運營模式。每個涉及的人和機構都能從中受益，從而提高全社會的口腔健康水平。國內也同樣可以借鑒這種運營模式。譬如，政府鼓勵合格的單位和企業(yè)向雇員提供補貼或者直接為員工購買牙科保險，從而間接為口腔保險市場的發(fā)展提供支持。作為一家以盈利為目的的機構，保險公司應該嚴厲監(jiān)督所指定的醫(yī)療機構，確保其能為被保險人提供優(yōu)質的服務，讓投保人對該口腔保險產(chǎn)生認同感，從而使口腔保險產(chǎn)品能夠可持續(xù)發(fā)展。

3.3 保險業(yè)協(xié)會出臺專門的有關口腔保險的制度

有關口腔保險立法的空白會嚴重制約商業(yè)口腔保險的發(fā)展。雖然說要在短時間內設立并發(fā)布一部有關口腔保險的法律法規(guī)并不實際，但是政府可以從“底層”的開始。即先由保險業(yè)協(xié)會制定出有關口腔保險的制度并試點實施一段時間，再進行修改并推廣到更多的省份實施，最后在全國內施行。然后再由國務院根據(jù)已制定好的制度，修改并完善成有關規(guī)章。最后在上升為法律法規(guī)。這顯然會是一個漫長的過程，但這也是一個必經(jīng)之路。

商業(yè)口腔保險，作為一個保障形式，無論是對被保險人、醫(yī)療機構，還是整個社會的健康都是有好處的。它作為社會醫(yī)療保險的補充，不光能夠補償被保險人因治療口腔疾病而形成的費用，還可以為被保險人提供常規(guī)性的牙科護理和保健項，如洗牙、常規(guī)檢查，并倡導積極的口腔健康宣傳，健康教育，衛(wèi)生保健咨詢、指導和健康管理，使得口腔疾病發(fā)病率降低，或在發(fā)病初期即可到有效的控制和治療。這同時也為被保險人節(jié)約了費用開支，也降低了被保險人的發(fā)病率，保險事故發(fā)生的整體概率降低，控制了商業(yè)口腔保險的理賠成本。

參考文獻

[1]瞿星，王萌，施文元，等.中國口腔醫(yī)療保險發(fā)展之分析[J].華西口腔醫(yī)學雜志，2011，（1）：106-110.

[2]萬幸.我國商業(yè)口腔保險的發(fā)展研究[D].成都：西南財經(jīng)大學，2013.

[3]朱悅.美國與中國牙科保險現(xiàn)狀對比分析[N].中國保險，2017-08-22（008）.

[4]鄧邦蓮，魚敏.口腔醫(yī)保：國際經(jīng)驗的中國啟示[J].中國社會保障，2011，（5）：82-83.