尚玉龍 董云生 翟長(zhǎng)元

[摘要] 目的 探討腹腔鏡膽囊次全切術(shù)在復(fù)雜膽囊結(jié)石患者中的應(yīng)用效果。方法 研究對(duì)象為方便選取2016年12月—2017年12月該院收治的80例復(fù)雜膽囊結(jié)石患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（n=40）和對(duì)照組（n=40）。所有患者于腹腔鏡下實(shí)施手術(shù)，對(duì)照組采取逆行膽囊切除術(shù)方案，觀察組采取膽囊次全切術(shù)方案。觀察兩組患者手術(shù)效果。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時(shí)間[（84.2±10.1）min]、術(shù)中出血量[（92.2±16.2）mL]、引流管留置時(shí)間[（2.4±1.1）d]、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間[（72.6±8.7）d]以及術(shù)后住院時(shí)間[（5.5±1.6）d]均顯著小于對(duì)照組患者[依次為（98.4±22.6）min，（98.2±15.1）mL，（3.8±1.6）d，（80.8±9.6）d，（7.8±2.7）d]（t=-3.628，-1.713，-4.560，-4.003，-4.635，P=0.000， 0.045，0.000， 0.000， 0.000）；兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率（14.0% vs 16.0%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.082，P=0.775）。結(jié)論 腹腔鏡膽囊次全切術(shù)在復(fù)雜膽囊結(jié)石患者治療中的效果滿意，安全可靠，值得在臨床工作中推廣。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；膽囊次全切術(shù)；復(fù)雜膽囊結(jié)石

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）08（b）-0035-03

Application of Laparoscopic Cholecystectomy in Patients with Complicated Gallbladder Stones

SHANG Yu-long， DONG Yun-sheng， ZHAI Chang-yuan

Nanjing Pukou Hospital， Nanjing， Jiangsu Province， 210031 China

[Abstract] Objective To investigate the effect of laparoscopic subtotal gallbladder surgery in patients with complex gallstones. Methods Eighty patients with complex gallstones admitted to the hospital from December 2016 to December 2017 were convenient divided into observation group （n=40） and control group （n=40） according to the random number table method. All patients underwent laparoscopic surgery， the control group underwent retrograde cholecystectomy， and the observation group underwent total gallbladder resection. Observe the effect of surgery on the two groups of patients. Results In the observation group， the operation time [（84.2±10.1） min]， intraoperative blood loss [（92.2±16.2）mL]， drainage tube indwelling time [（2.4±1.1） d]， recovery time of bowel movement [（72.6±8.7）d] and postoperative hospital stay [（5.5±1.6）d] were significantly less than those in the control group [（98.4±22.6） min， （98.2±15.1） ml， （3.8±1.6） d， （80.8±9.6）d，（7.8±2.7）d] （t=-3.628， -1.713，-4.560，-4.003，-4.635， P=0.000， 0.045， 0.000， 0.000， 0.000）； incidence of adverse reactions in both groups （14.0% vs 16.0%） showed no statistical difference （χ2=0.082， P=0.775）. Conclusion The laparoscopic cholecystectomy has satisfactory results in the treatment of patients with complicated gallbladder stones. It is safe and reliable and worthy of promotion in clinical work.

[Key words] Laparoscopic； Gallbladder subtotal； Complex gallstones

復(fù)雜膽囊結(jié)石是臨床常見(jiàn)膽囊結(jié)石類型，與飲食、肥胖、妊娠等因素密切相關(guān)[1]。復(fù)雜膽囊結(jié)石患者多存在膽囊萎縮、水腫、膽囊三角黏連、膽囊管或膽囊動(dòng)脈變異等現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為膽絞痛、上腹隱痛、膽囊積液及黃疸等癥狀，對(duì)患者的生活質(zhì)量和身體健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響。目前臨床對(duì)于膽囊結(jié)石多采取腹腔鏡手術(shù)治療[2]，但部分復(fù)雜膽囊結(jié)石不僅增加操作難度，還加大術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)前選擇合理手術(shù)方案對(duì)改善預(yù)后具有重要意義?，F(xiàn)為進(jìn)一步探討腹腔鏡膽囊次全切術(shù)在復(fù)雜膽囊結(jié)石患者中的應(yīng)用效果，對(duì)該院2016年12月—2017年12月收治的復(fù)雜膽囊結(jié)石患者80例進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，研究對(duì)象為方便選取該院收治的80例復(fù)雜膽囊結(jié)石患者?，F(xiàn)根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（n=40）和對(duì)照組（n=40）。觀察組男性18例，女性22例；對(duì)照組男性17例，女性23例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《外科學(xué)》[3]，復(fù)雜膽囊結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)：①行影像學(xué)檢查，患者膽囊存在較嚴(yán)重的炎性水腫或萎縮。②膽囊三角黏連嚴(yán)重或已出現(xiàn)纖維化。③膽囊前后三角區(qū)界限不清晰，剝離困難。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者術(shù)前均已行影像學(xué)檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)，復(fù)雜膽囊結(jié)石診斷明確。②患者無(wú)心、肺、肝、凝血系統(tǒng)障礙等手術(shù)禁忌證或存在糖尿病、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等影響術(shù)后恢復(fù)的相關(guān)疾病。③患者年齡18～60周歲。④患者對(duì)于治療方案均知情同意并簽訂術(shù)前承諾書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有上腹部手術(shù)史者。②妊娠患者。③伴有腹腔感染、腹膜炎、膈疝等患者。④患者膽囊出現(xiàn)穿孔、壞疽等嚴(yán)重并發(fā)癥。⑤不能配合治療者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法 兩組患者均進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。進(jìn)入手術(shù)室后俯臥位、全麻插管，采用常規(guī)4孔法，建立CO2人工氣腹（壓力10～14 mmHg）。對(duì)照組患者接受腹腔鏡（重慶市藍(lán)創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）下逆行膽囊切除術(shù)治療。方法如下：首先對(duì)膽囊周圍組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行探查，在距離膽囊床0.5 cm處利用電鉤剝離膽囊，游離出膽囊管并切除。期間若發(fā)現(xiàn)黏連嚴(yán)重的組織，則首先探明膽囊管，夾閉后留置引流管。觀察組于腹腔鏡下實(shí)施膽囊次全切除術(shù)。具體步驟：將膽囊、大網(wǎng)膜和十二指腸表面的黏連部分分離，暴露膽囊與膽囊管的交接處。從膽囊底部切開(kāi)膽囊并將膽汁吸盡，而后逆行切除，切除后將膽囊黏膜電凝灼燒，游離壺腹部殘端，膽囊動(dòng)脈和膽囊管一并切除。對(duì)于膽囊三角解剖不清晰的患者直接將膽囊管內(nèi)扣于黏膜面縫合并止血。兩組患者術(shù)后均給予抗生素、生長(zhǎng)抑素及質(zhì)子泵抑制劑，定期復(fù)查。所有患者均術(shù)后隨訪2個(gè)月，觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4.2 觀察指標(biāo)及其評(píng)價(jià)方法 ①兩組患者術(shù)中、術(shù)后一般情況，包括：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間。②記錄患者術(shù)后不良反應(yīng)，包括：感染、惡心嘔吐、膽漏等。

1.4.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，設(shè)定檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后一般情況比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間均顯著小于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

術(shù)后部分患者出現(xiàn)感染、膽漏、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展以及人們對(duì)生活質(zhì)量的追求，腹腔鏡手術(shù)在臨床上得到廣泛推廣[4-5]。對(duì)于膽囊結(jié)石等良性病變，腹腔鏡治療已經(jīng)成為金標(biāo)準(zhǔn)。研究[6]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于急、慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石及多種綜合征患者，腹腔鏡治療均取得滿意療效。但對(duì)于存在膽道內(nèi)瘺、損傷、出血等因素患者，仍存在較高的腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)治療機(jī)率。尋求更有效治療伴解剖困難、膽道損傷的膽囊結(jié)石的治療方法成為研究熱點(diǎn)。

多數(shù)復(fù)雜膽囊結(jié)石患者膽囊三角解剖層次不清，在實(shí)施手術(shù)時(shí)難度較大。準(zhǔn)確判斷病情、選擇合適的手術(shù)方式對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。復(fù)雜膽囊結(jié)石患者膽囊慢性炎癥發(fā)生壞死、纖維化，解剖層次不清。此種情況采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有較高的難度，特別是同時(shí)存在膽囊動(dòng)脈或膽囊管變異的患者，在分離膽囊三角時(shí)，因難于辨認(rèn)原有組織結(jié)構(gòu)，增加了血管、十二指腸、膽管等組織副損傷的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大出血。

臨床上針對(duì)復(fù)雜膽囊結(jié)石的腹腔鏡手術(shù)方案，主要有膽囊次全切除術(shù)、逆行膽囊切除術(shù)等，后者的優(yōu)勢(shì)在于將膽囊底部作為切入點(diǎn)，可從膽囊底部向壺腹部、頸部及膽囊管逐層分離，防止因解剖層次不清而在探查膽囊動(dòng)脈時(shí)發(fā)生出血等并發(fā)癥。但是此種手術(shù)方式在探查膽囊漿膜下間隙和后續(xù)的分離過(guò)程中耗時(shí)較長(zhǎng)，導(dǎo)致術(shù)中補(bǔ)液量多、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。而腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)是切除膽囊底部、頸部前后壁，僅原位保留部分膽囊后壁于膽囊床，并且破壞、電凝殘留的黏膜。將膽囊管常規(guī)分離，不強(qiáng)求完全游離膽囊動(dòng)脈、膽囊管，只需在合適部位進(jìn)行結(jié)扎、填塞或縫扎，而后關(guān)閉膽囊管。其優(yōu)勢(shì)在于操作簡(jiǎn)單，獲得了膽囊切除術(shù)的同等手術(shù)效果，又避免了膽囊造瘺、二次手術(shù)，減少術(shù)中大出血、膽管損傷、膽管損傷、十二指腸損傷等副損傷發(fā)生率。在該次研究中，觀察組患者采用腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)，對(duì)照組患者采用腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)，從該次研究的結(jié)果來(lái)看，觀察組患者手術(shù)時(shí)間[（84.2±10.1）min]、術(shù)中出血量[（92.2±16.2）mL]、引流管留置時(shí)間[（2.4±1.1）d]、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間[（72.6±8.7）d]以及術(shù)后住院時(shí)間[（5.5±1.6）d]均顯著小于對(duì)照組患者[依次為（98.4±22.6）min，（98.2±15.1）mL，（3.8±1.6）d，（80.8±9.6）d，（7.8±2.7）d]，與程廷濤[7]研究的結(jié)果一致，充分證明腹腔鏡下膽囊次全切除術(shù)在手術(shù)難度、減輕損傷和患者恢復(fù)方面效果均優(yōu)于逆行膽囊切除術(shù)。招雄民等[8]研究中認(rèn)為腹腔鏡下膽囊次全切除術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于逆行膽囊切除術(shù)，而該次研究在不良反應(yīng)發(fā)生方面兩組患者相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），未能體現(xiàn)腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)優(yōu)勢(shì)，推測(cè)與研究對(duì)象例數(shù)過(guò)少有關(guān)。此外，在該次研究中獲得如下體會(huì)：①對(duì)于部分解剖困難膽囊結(jié)石患者，應(yīng)以破壞膽囊黏膜為目的，無(wú)需過(guò)分強(qiáng)調(diào)解剖分離膽囊三角。②對(duì)于膽囊三角黏連嚴(yán)重、無(wú)解剖間隙的患者進(jìn)行膽囊次全切除時(shí)，應(yīng)觀察膽囊管開(kāi)口有無(wú)閉合，如未閉合應(yīng)電刀電凝并留置引流。③部分患者膽囊管過(guò)短且伴膽囊結(jié)石嵌頓，在處理時(shí)應(yīng)先觸摸、推擠膽囊管殘端，若發(fā)現(xiàn)殘端質(zhì)硬、飽滿，應(yīng)及時(shí)切開(kāi)探查，在切開(kāi)時(shí)注意遠(yuǎn)離膽總管。

綜上所述，腹腔鏡膽囊次全切術(shù)治療復(fù)雜膽囊結(jié)石效果滿意，安全可靠，但在臨床上仍要注意其使用的適應(yīng)證。

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（收稿日期：2018-05-16）