魏雯欣 李汝泓（通訊作者） 張子龍 周騰

（1承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科 河北 承德 067000）

（2秦皇島市第一醫(yī)院麻醉科 河北 秦皇島 066000）

隨著胸外科手術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，胸腔鏡手術(shù)已成為主流[1]。在胸腔鏡手術(shù)中，需要麻醉醫(yī)生熟練使用單肺通氣（OLV）技術(shù)。這既可以保障健側(cè)肺實現(xiàn)正常通氣和免受感染，又能使患側(cè)肺萎陷為手術(shù)操作提供清晰、廣泛空間[2]。對于右肺葉切除手術(shù)，目前實現(xiàn)OLV的方法主要有兩種，分別是使用左雙腔支氣管導(dǎo)管（DLT）法和支氣管封堵器（BB）法。基于左肺的解剖學(xué)特點，左DLT前端開口可快速、準(zhǔn)確地對準(zhǔn)左肺上、下葉的開口，故行右側(cè)胸腔手術(shù)時，多數(shù)的麻醉醫(yī)生還是傾向于應(yīng)用它。近些年，由于BB操作簡單、創(chuàng)傷小等優(yōu)點使其在胸科手術(shù)中漸漸流行[3]。本次研究是比較BB與左DLT在胸腔鏡下右肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選擇2017年8月—2018年7月在該院行胸腔鏡下右肺葉切除術(shù)的患者40例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為BB組和DLT組，各20例?；颊逜SAⅠ～Ⅱ級，BMI 20.1～28.5Kg/m2。術(shù)中封堵器封堵效果不佳者、嚴(yán)重心肺疾病者、困難氣道者被排除在外。術(shù)前患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者入室后建立靜脈通路，行左側(cè)橈動脈穿刺術(shù)，常規(guī)監(jiān)測心電圖、有創(chuàng)動脈血壓、脈搏血氧飽和度和腦電雙頻指數(shù)（BIS）。兩組患者均采用靜吸復(fù)合全麻?；颊叩穆樽?、插管、纖維支氣管鏡（FOB）定位均由同一位經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師完成。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05mg/Kg、丙泊酚1～2mg/Kg，舒芬太尼0.3ug/Kg，順式阿曲庫銨2mg/Kg，3min后使用可視喉鏡進(jìn)行氣管插管。BB組先插入內(nèi)徑7.5mm單腔氣管導(dǎo)管，再使用FOB將9Fr的BB置入右主支氣管開口處并固定。DLT組應(yīng)用左DLT，男性插入37Fr左DLT，女性插入35Fr左DLT，均在FOB下定位并固定，末端連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。呼吸參數(shù)設(shè)置：潮氣量7ml/kg，呼吸頻率12次/分，吸呼比1∶2，單肺通氣后各參數(shù)不變。麻醉維持：1%～2%七氟醚吸入，靜脈泵注丙泊酚50～100ug/（kg·min），瑞芬太尼0.1～0.3ug/（Kg·min），間斷靜注舒芬太尼、順式阿曲庫銨，術(shù)中維持BIS值40～60之間。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的插管及定位時間、插管前后的MAP和HR、在雙肺通氣10min（T1）、單肺通氣30min（T2）、單肺通氣60min（T3）采集左側(cè)橈動脈血行血氣分析記錄PaO2、PaCO2和Ppeak、肺萎陷時間、體位變化和術(shù)中導(dǎo)管移位次數(shù)、術(shù)后48h聲嘶和咽痛出現(xiàn)的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料采用t檢驗，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計數(shù)資料采用卡方檢驗，用（n,%）表示；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 一般情況和手術(shù)部位的比較

兩組患者一般情況、手術(shù)部位相比，P＞0.05,差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見附表1。

附表1 兩組患者一般情況和手術(shù)部位的比較（n=20）

附表2 兩組患者插管情況、術(shù)中相關(guān)情況、術(shù)后并發(fā)癥的比較（n=20）

2.2 插管情況、術(shù)中相關(guān)情況、術(shù)后并發(fā)癥的比較

BB組插管及定位時間明顯短于DLT組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；BB組肺萎陷時間長于DLT組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；BB組體位變化及術(shù)中導(dǎo)管移位例數(shù)多于DLT組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；BB組術(shù)后48h聲嘶和咽痛出現(xiàn)的例數(shù)顯著少于DLT組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見附表2。

2.3 插管前后MAP、HR的比較

兩組插管前即時的MAP、HR比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組插管后即時的MAP、HR較插管前均升高，并且DLT組升高較BB組更明顯，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 兩組患者插管前后MAP和HR的比較（n=20，±s）

表3 兩組患者插管前后MAP和HR的比較（n=20，±s）

注：①與同組插管前即時比較P＜0.05；②與同時點DLT組比較P＜0.05。

2.4 雙肺通氣10min（T1）、單肺通氣30min（T2）、單肺通氣60min（T3）兩組的Ppeak和血氣分析的比較

兩組在T1時點的Ppeak比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組在T2、T3時點的Ppeak和T1時點比較均升高且BB組在T2、T3時點的Ppeak均小于DLT組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組在T1時點的PaO2、PaCO2比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組在T2、T3時點的PaO2和T1時點比較均降低，在T2、T3時點的PaCO2和T1時點比較均升高，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 兩組患者Ppeak與血氣分析的比較（n=20，±s）

表4 兩組患者Ppeak與血氣分析的比較（n=20，±s）

注：①與同組T1比較P＜0.05；②與同時點DLT組比較P＜0.05。

Ppeak BB 13.40±3.07 20.85±3.66①② 24.45±4.99①②（cmH2O） DLT 13.05±2.99 23.75±3.48① 29.25±3.01①PaO2 BB 330.70±71.93 190.60±25.83① 188.70±22.25①（mmHg） DLT 323.85±76.16 186.60±22.94① 182.70±21.06①PaCO2 BB 39.50±3.61 43.45±4.20① 44.65±4.40①（mmHg） DLT 40.30±2.79 42.70±4.69① 43.15±5.00①

3.討論

近些年來，研究BB與DLT的課題很多，但究竟哪種方法是肺隔離的最佳方法還尚未達(dá)到共識。本文就胸腔鏡下右肺葉切除術(shù)中應(yīng)用BB和左DLT作比較，探討研究各自的優(yōu)缺點。

BB組插管及定位時間明顯短于DLT組，這使得臨床操作更省時。在實踐中我們發(fā)現(xiàn)對于困難氣道的患者插入DLT相對不易，有時會有左DLT插入右主支氣管的現(xiàn)象，這不僅需要耗費更長的時間調(diào)整位置，并且對患者氣道造成二次傷害。BB組相比DLT組，對插管的血流動力學(xué)影響更小，所以更適合應(yīng)用于有心腦血管疾病的患者，可以降低出現(xiàn)心腦血管意外的風(fēng)險。眾所周知，OLV時氣道壓較雙肺通氣時會升高，主要因為通氣面積減少，氣道阻力和有效通氣面積成反比，故而氣道壓力高[4]。OLV時，BB組的氣道壓比DLT組升高幅度小，所以BB可減少氣壓傷的發(fā)生，更有利于肺保護(hù)。BB組術(shù)后48h出現(xiàn)聲嘶和咽痛的并發(fā)癥少，這是由于DLT管徑較粗、材質(zhì)偏硬易造成聲帶及氣道黏膜損傷。有學(xué)者研究表示插入DLT會出現(xiàn)氣管支氣管破裂、創(chuàng)傷性喉炎、杓狀軟骨脫位等并發(fā)癥[5]，嚴(yán)重影響患者術(shù)后舒適度。

但BB也存在一些缺陷，研究結(jié)果顯示其肺萎陷時間明顯長于DLT組，這與BB管徑細(xì)長釋放肺內(nèi)氣體緩慢有關(guān)，臨床解決措施可通過單肺通氣前將氣管導(dǎo)管和呼吸機(jī)斷開，并用吸引器吸引肺內(nèi)殘氣來加速肺萎陷。體位變化和術(shù)中操作、牽拉易使BB套囊移位，有時導(dǎo)致套囊疝出阻塞主氣道，所以應(yīng)用BB時應(yīng)嚴(yán)密注意患者氣道壓和通氣情況。理論上，使用BB存在右上肺封堵不全可能，這是由于患者右肺上葉支氣管開口過高，有甚者會超過氣管隆突，這時需要更換左DLT。但在本研究中未發(fā)現(xiàn)此種情況。為避免上述情況出現(xiàn)，建議術(shù)前常規(guī)檢查胸部CT。

綜上，對于胸腔鏡下右肺葉切除手術(shù)，應(yīng)用BB更具優(yōu)勢，可以為患者提供安全又舒適的保障。