徐紅健

（江蘇省南通市中醫(yī)院ICU，江蘇 南通 226001）

入住重癥監(jiān)護病房（intensive care units，ICU）的患者病情危重，且多存在呼吸困難或呼吸衰竭等癥狀，需要接受機械通氣。呼吸機相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是接受機械通氣的患者最常見的并發(fā)癥之一。VAP是指患者在接受機械通氣48 h后出現(xiàn)的肺炎[1]。有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，ICU的患者在接受機械通氣后，其發(fā)生VAP的幾率高達43.1%[2]。治療VAP的難度較大，且患者的預(yù)后較差。因此，臨床上應(yīng)對在ICU接受機械通氣的患者進行科學(xué)的護理干預(yù)，以降低其VAP的發(fā)生率。本文對126例在ICU接受機械通氣患者的臨床資料進行了回顧性分析，旨在研究對此類患者進行集束化護理對預(yù)防其發(fā)生VAP的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象是2014年1月至2017年12月期間在江蘇省南通市中醫(yī)院ICU接受機械通氣的126例患者。這些患者在ICU進行機械通氣的時間均超過48 h，且其在接受機械通氣前均不存在肺部感染。其中，排除有機械通氣治療史及病歷資料缺失的患者。將這些患者隨機分為對比組與研究組。在對比組患者中，有男41例，女22例；其年齡為45～78歲，平均年齡為（61.28±7.83）歲；其急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分的均值為（16.58±2.79）分。在研究組患者中，有男38例，女25例；其年齡為44～79歲，平均年齡為（60.30±9.52）歲；其APACHEⅡ評分的均值為（17.46±3.07）分。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05。

1.2 方法

在對兩組患者進行機械通氣期間，對研究組患者進行集束化護理，對對比組患者進行常規(guī)護理。對研究組患者進行集束化護理的方法是：1）成立護理小組。由ICU的護士長與責(zé)任護士組成集束化護理小組，負責(zé)制定、實施及調(diào)整護理方案。在小組成員正式上崗前，需對其進行培訓(xùn)，使其掌握集束化護理的內(nèi)涵、實施方法、評價方法、改進措施等。小組成員通過查閱相關(guān)的文獻（查閱的方法是：以ICU、機械通氣、VAP等為關(guān)鍵詞，檢索萬方、知網(wǎng)等網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫，并對檢索到的文獻進行篩選），并結(jié)合本科室的實際情況，為患者制定具體的護理方案。2）執(zhí)行護理方案。（1）對患者進行病情觀察。在患者接受機械通氣期間，密切觀察其生命體征（包括血壓、心率、體溫等）、皮膚和口唇的顏色及其各項血氣指標，并做好相應(yīng)的記錄。注意觀察患者的呼吸與呼吸機是否同步。若患者的呼吸平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，應(yīng)遵醫(yī)囑盡早為其撤除呼吸機，縮短其進行機械通氣的時間。（2）對患者進行體位護理。將患者的床頭抬高30°～45°，每2 h幫助其翻身、叩背1次，以促進其痰液的排出。（3）對患者進行呼吸道護理。加強對患者的氣管導(dǎo)管進行管理，避免導(dǎo)管發(fā)生移位或脫落。每隔8 h用氣囊測壓表測量1次患者人工氣道氣囊內(nèi)的壓力，將氣囊內(nèi)的壓力保持在25～30 cmH2O之間。評估患者痰液的黏稠度，并對其氣道進行濕化，以稀釋其痰液。若患者的血氧飽和度明顯下降或其氣道內(nèi)出現(xiàn)痰鳴音，應(yīng)立即為其吸痰（在吸痰前要讓其吸3 min左右的純氧）。此外，每隔8 h清理其聲門下的分泌物1次。（4）對呼吸機的管路進行管理。每隔7 d為患者更換1次呼吸機的管路與濕化器。若呼吸機的管路受到污染，應(yīng)立即更換。另外，每天更換1次濕化液和冷凝水。（5）對患者進行口腔護理。在為患者清潔口腔前，要對其人工氣道氣囊內(nèi)的壓力進行檢測，在確保氣管導(dǎo)管與其氣管的間隙密閉后再對其進行口腔清潔。由2名護士共同對患者進行口腔清潔。一名護士將患者口腔內(nèi)的牙墊取出，將其頭部偏向一側(cè)，并固定其氣管導(dǎo)管。另一名護士用血管鉗夾取濃度為0.12%的醋酸氯己定棉球，用棉球擦拭其口腔內(nèi)的各個部位。之后用注射器抽取適量的醋酸氯己定溶液，將此溶液從患者一側(cè)的口角向其口腔中緩慢注入，沖洗5～10 s，然后在其口腔的另一側(cè)用負壓吸引器將此溶液吸出，反復(fù)沖洗3～4次。每天對患者進行3次口腔護理。（6）對患者進行鼻飼護理。遵醫(yī)囑為患者留置鼻十二指腸管或鼻空腸管，對其進行鼻飼。將鼻飼的速度控制在30～100 ml/h之間，將營養(yǎng)液的溫度控制在40℃左右。在鼻飼后的30 min內(nèi)，協(xié)助患者保持半臥位，以防其發(fā)生胃內(nèi)容物反流。在對患者進行鼻飼前若發(fā)現(xiàn)其胃潴留的量超過150 ml，應(yīng)暫停鼻飼，待其胃潴留的量明顯減少后再對其進行鼻飼。（7）對患者進行預(yù)防并發(fā)癥的護理。每天定時為患者翻身、按摩其雙下肢，以促進其血液循環(huán)，預(yù)防其發(fā)生下肢深靜脈血栓。每天清潔患者的會陰部2～3次，以防其發(fā)生尿路感染。對對比組患者進行常規(guī)護理的方法是：對其進行病情觀察、呼吸道護理、體位護理等。

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組患者在接受護理后其VAP的發(fā)生率、進行機械通氣的時間及住的院時間。參照2013年中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制訂的相關(guān)標準判斷患者是否發(fā)生VAP[3]。進行護理后，觀察并比較兩組患者的血氣指標。血氣指標包括pH（血液酸堿度）、PO2（血氧分壓）、SpO2（血氧飽和度）與PCO2（血二氧化碳分壓）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS17.0軟件對本研究中的數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比護理后兩組患者VAP的發(fā)生率

接受護理后，研究組患者中有7例患者發(fā)生VAP，其VAP的發(fā)生率為11.11%（7/63）；對比組患者中有18例患者發(fā)生VAP，其VAP的發(fā)生率為28.57%（18/63）。接受護理后，研究組患者VAP的發(fā)生率低于對比組患者，χ2=4.846，P＜0.05。

2.2 對比護理后兩組患者進行機械通氣的時間及住院的時間

接受護理后，研究組患者進行機械通氣的時間與住院的時間均短于對比組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 對比護理后兩組患者進行機械通氣的時間及住院的時間（d，±s ）

表1 對比護理后兩組患者進行機械通氣的時間及住院的時間（d，±s ）

組別 例數(shù) 進行機械通氣的時間 住院的時間對比組 63 12.78±3.21 18.85±3.32研究組 63 8.34±2.07 14.30±2.65 t值 9.069 6.577 P值 0.000 0.000

2.3 對比護理后兩組患者的各項血氣指標

接受護理后，研究組患者的pH、PO2與SpO2的水平均高于對比組患者，其PCO2的水平低于對比組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 對比護理后兩組患者的各項血氣指標（±s ）

表2 對比護理后兩組患者的各項血氣指標（±s ）

組別 例數(shù) pH PO2（mmHg） PCO2（mmHg） SpO2（%）對比組 63 7.27±0.89 78.89±5.23 45.17±5.61 89.84±4.57研究組 63 7.39±0.62 86.25±4.57 38.83±3.54 94.17±3.86 t值 7.357 8.927 7.536 7.660 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

ICU是醫(yī)院集中收治危重癥患者的主要科室。機械通氣療法是ICU患者常用的治療手段。在對IUC的患者進行機械通氣時，需為其建立人工氣道。而人工氣道的建立會破壞患者呼吸道的正常功能，易導(dǎo)致其發(fā)生呼吸道感染，從而可增加其發(fā)生VAP的風(fēng)險。有研究發(fā)現(xiàn)，VAP是導(dǎo)致在ICU接受機械通氣的患者死亡的主要原因之一。筆者認為，在ICU接受機械通氣的患者發(fā)生VAP的原因主要有以下幾點：1）ICU患者的病情危重，其免疫力較差，導(dǎo)致其機體抵抗病原菌入侵的能力下降[4]。2）進行機械通氣可損傷患者的氣道黏膜，削弱其氣道的排痰功能[5]。3）對此類患者多使用抗菌藥物進行治療，易使其體內(nèi)產(chǎn)生耐藥菌。4）呼吸機的管道發(fā)生污染。5）患者發(fā)生胃內(nèi)容物返流及誤吸?，F(xiàn)階段，如何有效地預(yù)防在ICU接受機械通氣的患者發(fā)生VAP已成為醫(yī)學(xué)研究者關(guān)注的焦點。集束化護理是指將經(jīng)過臨床實踐證實能改善患者預(yù)后的多種護理措施集中起來實施的一種護理模式[6]。陳晶等[7-8]研究指出，對在ICU接受機械通氣的患者進行集束化護理，能大大降低其VAP的發(fā)生率。

本研究的結(jié)果證實，對在ICU接受機械通氣的患者進行集束化護理可顯著縮短其進行機械通氣的時間，降低其VAP的發(fā)生率，改善其血氣指標。