蘇振華 王亮 魏思忱

[摘要] 目的 評估窄帶成像放大內(nèi)鏡（NBI-ME）在胃黏膜萎縮、異型增生及早癌中指導(dǎo)靶向活檢的價值。 方法 收集2015年8月～2017年5月于我院行普通胃鏡（C-WLI）檢查可見萎縮、糜爛及凹陷性病變需要內(nèi)鏡隨訪的患者200例，隨機分為兩組復(fù)查，即C-WLI組（n=100）和NBI-ME組（n=100），均行病理活檢，以病理學(xué)檢查結(jié)果為金標準，檢測兩種檢查方法的準確性。完善胃蛋白酶原化驗，檢驗其對胃黏膜萎縮及早癌篩查的價值。 結(jié)果 ①C-WLI和NBI-ME診斷萎縮性胃炎及腸化生的敏感度分別是70.73%和89.41%（P<0.05），特異度分別是55.38%和67.27%（P<0.05），準確度分別是63.90%和78.57%（P<0.05），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，對萎縮性胃炎及腸化生的診斷NBI-ME優(yōu)于C-WLI。②C-WLI和NBI-ME診斷異型增生及早癌病變的敏感度分別是70.58%和90.58%（P<0.05），特異度分別是53.84%和77.55%（P<0.05），準確度分別是56.67%和79.86%（P<0.05），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，對異型增生及早癌的診斷NBI-ME優(yōu)于C-WLI。③入選病例診斷萎縮性胃炎及腸化生的患者PGI水平（69.2±9.2）μg/L，PGR值（3.1±1.8），診斷異型增生及早癌的患者PGI水平（65.6±7.6）μg/L，PGR值（3.2±1.2）。 結(jié)論 ①胃蛋白酶原篩查有助于提高對萎縮及早癌的診斷；②對于胃黏膜萎縮、異型增生及早癌的診斷，NBI-ME優(yōu)于C-WLI，可用于內(nèi)鏡精查。

[關(guān)鍵詞] 胃蛋白酶原；窄帶成像放大內(nèi)鏡；靶向活檢；胃黏膜萎縮；異型增生

[中圖分類號] R735.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）22-0001-03

[Abstract] Objective To evaluate the value of NBI-ME in the guidance of targeted biopsy in gastric mucosa atrophy， dysplasia and early cancer. Methods 200 patients who were given routine gastroscopy（C-WLI） to detect atrophic， erosive and sulcus lesions and were in need of endoscopic follow-up from August 2015 to May 2017 in our hospital were collected. They were randomly divided into two groups for review， namely C-WLI group（n=100） and NBI-ME group （n=100）. All were given pathological biopsy. The results of the pathological examination were taken as the gold standard to test the accuracy of the two examination methods. The pepsinogen assay was improved， and the value for gastric mucosal atrophy and early cancer screening was tested. Results 1）The sensitivity of C-WLI and NBI-ME in the diagnosis of atrophic gastritis and intestinal metaplasia were 70.73% and 89.41% respectively（P<0.05）. The specificity was 55.38% and 67.27% respectively（P<0.05）. The accuracy was 63.90% and 78.57% respectively （P<0.05）. The difference was statistically significant. For the diagnosis of atrophic gastritis and intestinal metaplasia， NBI-ME was superior to C-WLI. 2） The sensitivity of C-WLI and NBI-ME in the diagnosis of dysplasia and early cancer lesions was 70.58% and 90.58% respectively （P<0.05）. The specificity was 53.84% and 77.55% respectively （P<0.05）. The accuracy was 56.67% and 79.86% respectively（P<0.05）. The difference was statistically significant. For the diagnosis of dysplasia and early cancer， C-WLI was superior to NBI-ME. 3）For the selected cases of patients who were diagnosed as atrophic gastritis and intestinal metaplasia， PGI level was （69.2±9.2） μg/L， and PGR value was （3.1±1.8）. For the patients diagnosed as dysplasia and early cancer， the PGI level was（65.6±7.6） μg/L， and PGR value was（3.2±1.2）. Conclusion 1） The screening of pepsinogen is beneficial to improving the diagnosis of atrophy and early cancer； 2） for the diagnosis of gastric mucosal atrophy， dysplasia， and early cancer， NBI-ME is superior to C-WLI and can be used for endoscopic examination.

[Key words] Pepsinogen； Narrowband imaging and magnifying endoscopy （NBI-ME）； Targeted biopsy； Gastric mucosal atrophy； Dysplasia

胃癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其死亡率在各類惡性腫瘤中位列第二位[1]。有研究表明，早期胃癌患者行內(nèi)鏡下黏膜完整剝離治療后，5 年生存率可高達90%[2]，而進展期胃癌患者即使接受了以外科手術(shù)為主的綜合治療，5 年生存率仍低于30%。所以，臨床中提高早期胃癌診斷率非常重要[3]。窄帶成像結(jié)合放大內(nèi)鏡技術(shù)（narrow-band imaging magnifying endos-copy，NBI-ME）可觀察胃黏膜胃小凹、微血管形態(tài)等改變，對胃黏膜萎縮、腸化生、異型增生及早癌的診斷有較高的臨床價值。本研究通過對既往內(nèi)鏡提示萎縮、糜爛及凹陷需隨診的患者進行C-WLI和NBI-ME兩種方式復(fù)查，并以病理學(xué)結(jié)果為金標準比較兩種檢查方法診斷上述疾病的準確性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月～2017年5月于我院行普通胃鏡（C-WLI）檢查可見萎縮、糜爛及凹陷性病變需內(nèi)鏡隨訪的患者200例，隨機分為兩組復(fù)查，即C-WLI組（n=100）和NBI-ME組（n=100），均行病理活檢，以病理學(xué)結(jié)果為金標準，檢測兩種方法的準確性。完善胃蛋白酶原化驗，檢驗其對胃黏膜病變篩查的價值。兩組患者性別、年齡相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①無胃鏡檢查禁忌；②近1周內(nèi)未使用質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護劑及H2 受體拮抗劑及非甾體類抗炎藥物等藥物；③所有患者均簽署知情同意書；④既往已行胃鏡檢查無潰瘍等表現(xiàn)者。排除標準：①有胃鏡檢查禁忌證；②合并肝、腎功能不全及嚴重心、腦血管疾病者。

1.2 血清學(xué)檢測方法

受檢者在清晨留取空腹血約4～5 mL送檢。采用酶聯(lián)免疫法（ELISA）對血清 PGⅠ、PGⅡ進行測定，計算PGR，具體方法參照各個試劑盒說明書進行操作。

1.3 內(nèi)鏡檢查方法

普通內(nèi)鏡采用Olympus GIF-240或260行內(nèi)鏡。放大內(nèi)鏡采用Olympus GIF-H260Z型內(nèi)鏡。

患者檢查前10 min均口服10 mL鹽酸達克羅寧膠漿咽部麻醉。C-WLI在可疑病變區(qū)取2～4塊組織，NBI-ME指導(dǎo)靶向活檢取活檢1～2塊。據(jù)2017年《中國慢性胃炎共識意見》[4]對HE標本進行萎縮、腸化生、異型增生的病理分型，經(jīng)兩位病理醫(yī)師獨立閱片后做出病理診斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 C-WLI和NBI-ME對胃黏膜萎縮、腸上皮化生的診斷特點

C-WLI以“胃黏膜紅白相間，白相增多，黏膜變薄”3種基本形態(tài)為特點，NBI-ME是通過觀察胃黏膜腺管開口及微血管形態(tài)，NBI觀察腸化生可見淡藍脊樣結(jié)構(gòu)為特點（封三圖1）。依據(jù)內(nèi)鏡結(jié)果與病理學(xué)結(jié)果比較，計算對胃黏膜萎縮及腸化生診斷的各項指標。兩檢查方法診斷胃黏膜萎縮及腸化生的敏感度、特異度、陽性及陰性預(yù)測值、準確度比較見表1。

2.2 C-WLI和NBI-ME對胃黏膜異型增生及早癌的診斷的特點

C-WLI診斷異型增生及早癌病變存在一定困難，NBI-ME觀察多表現(xiàn)為細微結(jié)構(gòu)消失或腺管開口不規(guī)則（封三圖2）。兩種檢查方法診斷胃黏膜異型增生及早癌的相關(guān)檢查化驗指標見表2。

2.3 胃蛋白酶原篩查萎縮性胃炎及早期胃癌的結(jié)果

我國專家共識意見建議聯(lián)合檢測血清G-17、PG、PGR，以提高評估胃黏膜萎縮范圍及程度的準確性，并提出國內(nèi)高發(fā)區(qū)胃癌篩查采用血清 PGⅠ≤70 μg/L且 PGR≤7.0。本研究結(jié)果顯示：入選病例經(jīng)內(nèi)鏡加病理診斷萎縮性胃炎及腸化生患者PGⅠ水平（69.2±9.2）μg/L，PGR值（3.1±1.8），診斷異型增生及早癌患者PGⅠ水平（65.6±7.6）μg/L，PGR值（3.2±1.2）。與我國專家共識意見中所指出的指標接近。

3 討論

內(nèi)鏡加活檢為診斷胃黏膜萎縮及胃癌的重要方法，普通內(nèi)鏡需在胃黏膜多個固定的部位進行活檢[5]。對疑似為萎縮性胃炎者，應(yīng)在胃角、胃竇距幽門2～3 cm的大彎和小彎側(cè)，胃體距賁門8 cm的大彎側(cè)和小彎側(cè)，共取材5塊進行活檢[6]。故如何減少內(nèi)鏡下活檢的數(shù)量，且提高病變陽性率是需要解決的問題。NBI系統(tǒng)通過干涉藍/綠濾光片，將寬帶光譜進行過濾、窄化，從而提高了黏膜和黏膜下血管成像的對比度和清晰度，而放大觀察時可充分顯示黏膜形態(tài)、腺管開口特點和血管走行。國外有研究報道，采取C-WLI檢查后聯(lián)合NBI-ME檢查，在明確病灶分界線（DL）后觀察其不規(guī)則微血管結(jié)構(gòu)（IMVP）是發(fā)現(xiàn)早期凹陷型胃癌的一種精確、有效的診斷策略[7]。因此NBI-ME下觀察胃黏膜，突出優(yōu)勢在于能早期發(fā)現(xiàn)黏膜異常，從而提高靶向活檢準確率。有研究顯示[8]觀察NBI下淡藍色嵴樣結(jié)構(gòu)，其診斷腸黏膜化生的陽性率可達80%～100%。周穎等[9]通對萎縮性胃炎及伴腸化生患者復(fù)查胃鏡，結(jié)果顯示NBI-ME組GIM的檢出率顯著高于普通胃鏡組（93.3% vs 80.0%，P<0.05）。Edoardo等[10]對100例患者行NBI-ME檢查顯示，NBI-ME下LBC和組織學(xué)IM之間的相關(guān)性很好，靈敏度為80%，特異性為96%和準確性為93%。說明NBI-ME對胃黏膜萎縮及腸化生的診斷中有較好的應(yīng)用價值。宋潔瑩等[11]以內(nèi)鏡切除病理結(jié)果為金標準，將NBI-ME指導(dǎo)靶向活檢病理結(jié)果與內(nèi)鏡切除病理結(jié)果對比分析，結(jié)果提示對早期胃癌和高級別上皮內(nèi)瘤變的診斷，NBI-ME靶向病理的敏感度為70.9%；特異度為90.0%；準確度為72.6%。本研究顯示：以病理學(xué)為金標準比較C-WLI和NBI-ME診斷萎縮性胃炎及腸化生的敏感度分別是70.73%和89.41%（P<0.05），特異度分別是55.38%和67.27%（P<0.05），準確度是63.90%和78.57%（P<0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，本研究結(jié)果與以往研究結(jié)果相似，即對胃黏膜萎縮及腸化生的診斷ME-NBI優(yōu)于C-WLI的診斷，并且能夠減少活檢數(shù)量，從而減輕對胃黏膜的損傷，避免活檢造成出血等風(fēng)險。C-WLI與NBI-ME診斷異型增生及早癌病變的敏感度分別是70.58%和90.58%（P<0.05），特異度分別是53.84%和77.55%（P<0.05），準確度分別是56.67%和79.86%（P<0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明NBI-ME對于早期胃癌及異型增生的診斷明顯優(yōu)于C-WLI診斷，NBI-ME靶向活檢選擇病變最嚴重部位取材，能夠及時對病變做出診斷，從而為選擇何種治療方式提供一定指導(dǎo)，并為內(nèi)鏡下治療提供了便利。

胃蛋白酶原是胃內(nèi)常見激素，在臨床上可分成 PGⅠ、PGⅡ 兩個亞群[12]。有研究顯示，不同病理類型的胃黏膜病變患者的血清 PGⅠ、PGR 水平存在差異[13]。Tahara等[14]學(xué)者研究表明：胃賁門腺癌患者血清中PGⅠ、Ⅱ均有不同程度的下降。因此，可將PG及PGR作為篩查早癌及癌前病變的指標之一。本研究結(jié)果顯示：入選病例內(nèi)鏡加病理診斷萎縮性胃炎及腸化生患者PGⅠ水平（69.2±9.2）μg/L，PGR值（3.1±1.8），診斷異型增生及早癌患者PGⅠ水平（65.6±7.6）μg/L，PGR值（3.2±1.2）。因為胃黏膜萎縮、腸化生及異型增生可導(dǎo)致主細胞數(shù)量明顯減少，血清 PGⅠ隨之降低，但分泌 PG Ⅱ的細胞分布廣泛，因而血清 PG Ⅱ水平反而升高，故本研究結(jié)果顯示PGⅡ水平升高，PGR降低。與我國專家共識意見中所指出的指標（PGⅠ≤70 μg/L且 PGR≤7.0[15]）接近，進一步說明胃蛋白酶原對萎縮性胃炎及早期胃癌篩查的可行性。

本研究對入選患者分別行C-WLI和NBI-ME復(fù)查，以病理學(xué)結(jié)果為金標準比較兩種檢查方式對于萎縮、腸化生、異型增生及早癌診斷的準確性。完善PG的化驗，評價其對上述疾病篩查可行性。結(jié)果顯示，胃蛋白酶原參與了胃癌的發(fā)生及發(fā)展過程，可作為篩查早期胃癌的重要血清指標。對于萎縮性胃炎、腸化生、異型增生及早癌的診斷NBI-ME優(yōu)于C-WLI。 由于本研究樣本量較小，所以需要大樣本、多中心的研究進一步證實。

[參考文獻]

[1] Torre LA，Bray F，Siegel RL，et al.Global cancer statistics，2012[J].CA Cancer J Clin，2015，65（2）：87-108.

[2] 朱敏，李明陽，吳本儼.早期胃癌內(nèi)鏡下切除術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析[J].中華內(nèi)科雜志，2011，50（5）：366-369.

[3] 司望利，王田芳，莊坤，等. 放大內(nèi)鏡結(jié)合窄帶成像技術(shù)在早期胃癌診斷中的應(yīng)用[J]. 臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐，2016，1（24）：192-194.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會.中國慢性胃炎共識意見（2017，上海）[J].胃腸病學(xué)，2017，22（11）：670-687.

[5] 陳曉宇. 胃腸道活檢和手術(shù)標本的病理檢查要點[J]. 胃腸病學(xué)，2012，17（11）：641-645.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會病理學(xué)協(xié)作組. 中國消化內(nèi)鏡活組織檢查與病理學(xué)檢查規(guī)范專家共識[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2014，31（9）：481-484.

[7] Yamada S， Doyama H， Yao K，et al. An efficient diagnostic strategy for small， depressed early gastric cancer with magnifying narrow-band imaging：A post-hoc analysis of a prospective randomized controlled trial[J]. Gastrointest Endosc，2014，79（1）：55-63.

[8] Kremer VD，Tiurin VP，Kogan EA，et al. Efficiency of new NBI technology for endoscopic examination of patients with chronic gastritis[J]. Klin Med（Mosk），2008，86（12）：43-47.

[9] 周穎，周忠杰，趙佳宏.窄帶成像放大內(nèi)鏡在胃黏膜腸上皮化生隨訪中的應(yīng)用[J]. 胃腸病學(xué)，2012，1（17）：36-38.

[10] Edoardo S，Marina C，Pietro D，et al. Narrow banding imaging with magnifying endoscopy is accurate for detecting gastric intestinal metaplasia[J]. World J Gastroenterol，2013，19（17）：2668-2675.

[11] 宋潔瑩，李海燕，朱凌音，等.放大內(nèi)鏡結(jié)合窄帶成像技術(shù)指導(dǎo)活檢對診斷早期胃癌的重要性[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2014，8（31）：455-458.

[12] Xu M，Liu M，Du X，et al. Intratumoral delivery of IL-21 overcomes anti-Her2/Neu resistance through shifting tumor-associated macrophages from M2 to M1 phenotype[J].J Immunol，2015，194（10）：4997-5006.

[13] Massarrat S，Haj-Sheykholeslami A. Increased serum pepsinogen Ⅱ level as a marker of pangastritis and corpus-predominant gastritis in gastric cancer prevention[J]. Archives of Iranian Medicine，2016，19：137-140.

[14] Tahara T，Shibata T，Kawamura T，et al. Telomere length in non-neoplastic gastric mucosa and its relationship to H. pylori infection，degree of gastritis，and NSAID use[J].Clin Exp Med，2015，24（5）：92-94.

[15] 中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會，中國抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)鏡學(xué)專業(yè)委員會·中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識意見[J]. 胃腸病學(xué)，2014，19（7）：408-427.

[16] 洪靜，馮珍，程中華，等. 普通白光胃鏡與放大胃鏡結(jié)合窄帶成像技術(shù)在萎縮性胃炎和早期胃癌中的診斷價值[J]. 臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2018，17（11）：1189-1192.

[17] 姜瑾，鮑英. 窄帶成像技術(shù)在早期胃癌內(nèi)鏡診斷中的應(yīng)用價值評估[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（1）：66-68.

（收稿日期：2018-05-02）