徐曉耘，袁詠梅，戴瑞如，陳曉君

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，江蘇226001）

醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查是醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)常用的方法之一，可以及時(shí)、全面了解醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位、病原體分布特點(diǎn)、醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素、抗菌藥物的使用及微生物送檢等情況，連續(xù)多次的調(diào)查還可了解醫(yī)院感染各方面數(shù)據(jù)的變化趨勢(shì)，為及時(shí)有效開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)及制定防控措施提供可靠的依據(jù)。我院為三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，每年開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，現(xiàn)將2014—2017年連續(xù)4年的現(xiàn)患率橫斷面調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 選擇2014年10月25日、2015年11月4日、2016年10月25日、2017年10月26日0:00～24:00所有住院患者（包括當(dāng)日出院、轉(zhuǎn)科、死亡病例，但不包括當(dāng)日入院患者）共9 527例為調(diào)查對(duì)象。

1.2 調(diào)查方法 由醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)組織實(shí)施，于調(diào)查前7天將現(xiàn)患率調(diào)查相關(guān)內(nèi)容通知臨床科室，說明調(diào)查目的，及時(shí)完善與感染性疾病診斷有關(guān)的各項(xiàng)檢查。調(diào)查當(dāng)日采取橫斷面調(diào)查方法，通過醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)獲取住院患者信息。依據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》進(jìn)行醫(yī)院感染病例的診斷，包括調(diào)查日新發(fā)生的感染病例及此前已發(fā)生但尚未治愈的感染病例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將個(gè)案調(diào)查表逐份輸入北京民科醫(yī)療電子科技研究所開發(fā)的“醫(yī)院感染監(jiān)控管理系統(tǒng)”中“現(xiàn)患率調(diào)查子系統(tǒng)”，然后進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)分析。率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 醫(yī)院感染現(xiàn)患率 2014-2017年應(yīng)查住院患者9 527例，實(shí)查9 527例，實(shí)查率100%。4年平均醫(yī)院感染現(xiàn)患率為1.31%，平均例次感染率為1.49%。2014-2017年各年醫(yī)院感染現(xiàn)患率依次為1.69%、1.09%、1.38%、1.16%，例次感染率依次為1.82%、1.09%、1.89%、1.20%。與2017年現(xiàn)患率比較，2014年、2015年的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），2017年的現(xiàn)患率低于2016年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 醫(yī)院感染部位分布 2014-2017年醫(yī)院感染部位均以下呼吸道為主，平均占38.73%，其次為泌尿道感染，平均占15.38%。見表2。

2.3 醫(yī)院感染病原菌分布 2014-2017年142例醫(yī)院感染病例共檢出醫(yī)院感染病原菌117株，以革蘭陰性菌為主（52.70%），其中以銅綠假單胞菌（15.39%）、肺炎克雷伯菌（13.68%）較常見，其次為革蘭陽(yáng)性菌中的金黃色葡萄球菌（11.97%），位居第3。見表3。

表1 2014-2017年醫(yī)院感染現(xiàn)患率比較

表2 2014-2017年醫(yī)院感染部位分布 例次（%）

表3 2014-2017年醫(yī)院感染病原菌構(gòu)成比 株（%）

2.4 抗菌藥物使用及標(biāo)本送檢情況 2014-2017年抗菌藥物使用率分別為49.07%、49.76%、52.77%、49.00%，用藥目的以治療性用藥為主，分別為73.94%、65.99%、94.19%，82.10%，單聯(lián)使用率分別為 64.16%、68.21%、67.12%、62.22%，4年數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療用抗菌藥物病原菌送檢率分別是30.28%、31.73%、34.08%、34.38%，4年數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

3 討 論

3.1 醫(yī)院感染現(xiàn)患率分析 本次調(diào)查結(jié)果顯示2014—2017年平均醫(yī)院感染現(xiàn)患率為1.31%，平均例次現(xiàn)患率為1.49%，低于全國(guó)平均水平[1]，達(dá)到國(guó)家宏觀要求醫(yī)院感染發(fā)生率控制在3%左右的標(biāo)準(zhǔn)，與我院日常監(jiān)測(cè)的平均醫(yī)院感染發(fā)病率和例次感染發(fā)病率1.11%、1.25%相比較略有升高，說明在平時(shí)監(jiān)測(cè)中可能存在漏報(bào)現(xiàn)象。我院從2014年開始啟用醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，通過對(duì)住院患者的陽(yáng)性檢查結(jié)果、體溫、抗菌藥物使用升級(jí)等實(shí)時(shí)預(yù)警，能及時(shí)獲取醫(yī)院感染可疑病例的相關(guān)信息，并與臨床醫(yī)生互動(dòng)干預(yù)，進(jìn)行確認(rèn)排除，有效減少醫(yī)院感染病例的漏報(bào)。說明醫(yī)院感染信息化，對(duì)提高醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)水平，及時(shí)掌握醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)變化有著重要的作用。

表4 2014—207年抗菌藥物使用及標(biāo)本送檢情況 例（%）

3.2 醫(yī)院感染分布分析 連續(xù)4年的調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)院感染發(fā)病率以ICU最高，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道一致[2]，考慮與入住ICU患者的疾病復(fù)雜、病情危重，侵入性操作多及器械使用率高等有關(guān)，氣管切開或插管、動(dòng)靜脈置管、泌尿道插管等侵入性操作，為外源性感染增加了機(jī)會(huì)[3]。因此將ICU患者和留置三管（包括使用呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管留置、中心靜脈置管）患者作為醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)科室和重點(diǎn)部位，有針對(duì)性地開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，及時(shí)了解醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素，同時(shí)采取干預(yù)措施，制定標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）和各項(xiàng)預(yù)防與控制措施，嚴(yán)格掌握置管適應(yīng)證，及時(shí)評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性，避免和減少不必要的導(dǎo)管留置[4]，可以有效降低器械相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)生率。

3.3 醫(yī)院感染部位分析 近幾年的現(xiàn)患率調(diào)查顯示，醫(yī)院感染部位均以下呼吸道感染居首位，分別占43.90%、40.00%、31.11%、32.26%，提示下呼吸道感染為醫(yī)院感染控制的重點(diǎn)[5]。我們從2016年開始進(jìn)行呼吸機(jī)相關(guān)事件的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，所有使用呼吸機(jī)的患者均填寫呼吸機(jī)相關(guān)性事件（VAE）目標(biāo)性監(jiān)測(cè)調(diào)查表，持續(xù)觀察患者的臨床體征及相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)可疑感染病例及時(shí)與床位醫(yī)生溝通，提請(qǐng)及時(shí)規(guī)范采集相關(guān)感染標(biāo)本，做到早診斷，早治療。在對(duì)使用呼吸機(jī)患者目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的同時(shí)，給予集束化干預(yù)措施，包括床頭抬高 30°～45°，每 6～8 h 進(jìn)行一次口腔護(hù)理，聲門下吸痰，保持氣管插管的氣囊壓力在25～30 cmH2O等預(yù)防誤吸的措施，以及正確的手衛(wèi)生，定期更換呼吸機(jī)管路，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作原則，保持呼吸道通暢，及時(shí)抽吸氣道分泌物等預(yù)防感染措施，我院下呼吸道感染呈下降趨勢(shì)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率明顯減少。

3.4 醫(yī)院感染病原菌分析 連續(xù)4年的調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)院感染病原體以革蘭陰性菌為主，其中以銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌最為常見，與全國(guó)調(diào)查報(bào)道相似[6]。銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌屬于條件致病菌，普遍存在于醫(yī)院環(huán)境中，在健康人群中很少引起嚴(yán)重感染，但當(dāng)患者免疫功能下降時(shí)，可以引起機(jī)會(huì)性感染，這種菌種具有耐藥譜廣，耐藥率高的特點(diǎn)。本次調(diào)查已檢出多株耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌（CRE），CRE已成為引起醫(yī)療保健相關(guān)感染的主要病原菌，可以通過接觸傳播引起院內(nèi)感染[7]。因此，加強(qiáng)對(duì)多重耐藥感染病例的監(jiān)測(cè)，做好患者的隔離，落實(shí)各項(xiàng)防控措施，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，是減少多重耐藥菌醫(yī)院感染的有效手段。

3.5 抗菌藥物使用及病原菌送檢分析 2014—2017年抗菌藥物使用率分別為49.07%、49.76%、52.77%、49.00%，治療用抗菌藥物病原菌送檢率分別為30.28%、31.73%、34.08%、34.38%，達(dá)到了國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)和要求，即住院患者抗菌藥物使用率不超過60%、治療用抗菌藥物病原菌送檢率≥30%，抗菌藥物的使用目的以治療為主，單聯(lián)用藥率分別為 64.16%、68.21%、67.12%、62.22%，說明臨床規(guī)范使用抗菌藥物的意識(shí)在不斷提高，與醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理、減少抗菌藥物使用品種、醫(yī)務(wù)處加強(qiáng)對(duì)臨床抗菌藥物使用的督查，將抗菌藥物超標(biāo)使用和不合理使用納入科室績(jī)效考核等措施有關(guān)。但是與國(guó)內(nèi)大多數(shù)研究[8]比較，該院抗菌藥物使用率明顯高于25%～30%平均水平，病原菌送檢率低于40%～50%平均水平，提示管理部門今后應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物合理使用的知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)臨床醫(yī)師按藥敏結(jié)果合理選用抗生素的意識(shí)，提高病原學(xué)標(biāo)本送檢率，防止濫用抗生素，以減少耐藥菌株的產(chǎn)生，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。