朱 浩，卞榮鵬，陳 康，鄭閩前

（鹽城市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇224001）

隨著社會人口老齡化的加快，骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）患者在社會人群中所占比例越來越高，由此造成的患者運(yùn)動功能障礙和殘疾，給家庭及社會帶來了巨大的負(fù)擔(dān)[1]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）作為治療重度膝骨性關(guān)節(jié)炎的最終有效方法，能有效緩解疼痛、糾正畸形、改善功能，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。既往的研究顯示,不少患者在TKA手術(shù)后會出現(xiàn)膝前痛，其發(fā)生率為2%～25%[2-3]，嚴(yán)重影響患者膝關(guān)節(jié)功能的改善和對手術(shù)的滿意度。因此，防治TKA術(shù)后膝前痛非常重要。

目前，對于不置換髕骨的初次TKA患者，有學(xué)者提出術(shù)中采用髕骨邊緣去神經(jīng)化技術(shù)可以有效緩解術(shù)后膝前痛。研究顯示，在初次TKA不置換髕骨時，大約56%的骨科醫(yī)師會選擇去神經(jīng)化[4]。但是，這是否能改善患者的膝前痛和膝關(guān)節(jié)功能，不同學(xué)者的觀點不同。本研究選擇我院骨科2015年1月—2016年12月收治的行單側(cè)TKA治療的膝骨關(guān)節(jié)炎患者60例（60膝）臨床資料加以分析，以探討髕骨周圍電灼去神經(jīng)化處理對TKA術(shù)后患者膝前痛及膝關(guān)節(jié)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 行單側(cè)TKA治療的膝骨關(guān)節(jié)炎患者60例，其中男性22例，女性38例,年齡56～85歲，平均69.9歲。60例患者隨機(jī)分為未去神經(jīng)組（對照組）和去神經(jīng)組（觀察組），每組30例（30膝）。觀察組30例中男性12例，女性18例，平均年齡70.2±7.2 歲，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為 25.0±2.3 kg/m2；對照組30例中男性10例，女性20例，平均年齡 69.7±6.1 歲，BMI為 24.7±2.6 kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國風(fēng)濕學(xué)會骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)病變程度基本一致，且均達(dá)到重度。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤、先天畸形、嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、有高位脛骨截骨手術(shù)史、髕骨骨折病史、不能完成隨訪的患者。本研究患者及家屬均簽署手術(shù)知情同意書，研究內(nèi)容得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者年齡、性別、BMI差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 取膝關(guān)節(jié)正中切口，切開關(guān)節(jié)囊，顯露關(guān)節(jié)腔，切除半月板、交叉韌帶、滑膜。根據(jù)情況松解韌帶及關(guān)節(jié)囊，安裝股骨和脛骨假體（NexGen LPS，Zimmer，Warsaw，Indiana）。去神經(jīng)化組需咬除髕骨周圍增生骨贅，擺鋸修整關(guān)節(jié)面，恢復(fù)其原有形態(tài)。使用50 W功率電刀行環(huán)形灼燒，深度1～3 mm，切除部分脂肪墊組織。手術(shù)結(jié)束行無拇指試驗評價髕骨功能良好后，逐層縫合關(guān)閉切口，術(shù)后常規(guī)放置關(guān)節(jié)腔內(nèi)引流管，加壓包扎。當(dāng)日開展膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后第2天、引流液少于50 mL時拔除引流管，繼續(xù)給予被動膝關(guān)節(jié)鍛煉。術(shù)后3天開始逐步負(fù)重行走。

1.3 評價指標(biāo)及方法 術(shù)前、術(shù)后12月進(jìn)行VAS膝前痛評分、膝關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)WOMAC評分，統(tǒng)計術(shù)后累計總引流量。（1）WOMAC（Western Ontario and Maemaster Universities）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)[5]：分為疼痛、僵硬和功能評價3部分。結(jié)合中國人的生活標(biāo)準(zhǔn)，以100 mm VAS評價膝關(guān)節(jié)功能，記錄各部分得分。各單項總分由各問題得分相加，總分范圍：①疼痛5個項目：0～500 mm；②僵硬2個項目：0～200 mm；③功能 17個項目：0～1 700 mm。（2）疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[6]：用于評估患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度，0～2分為無痛，3～5分為輕度痛，6～8 分為中度痛，＞8 分為重度痛。（3）膝關(guān)節(jié)活動度（range of motion，ROM）：患者俯臥位，以膝關(guān)節(jié)中心軸線為量角器中軸線，固定臂為股骨中軸線，活動臂為腓骨中軸線，測量膝關(guān)節(jié)ROM。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。兩組間定量指標(biāo)的比較，數(shù)據(jù)滿足正態(tài)性分布且方差齊性，采用t檢驗。計數(shù)資料，四格表資料采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均完成治療，隨訪期間未出現(xiàn)明顯的術(shù)后并發(fā)癥。兩組患者治療前WOMAC膝關(guān)節(jié)評分，膝關(guān)節(jié)活動度和VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對照組與觀察組術(shù)后引流量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者治療后12個月時WOMAC膝關(guān)節(jié)評分、膝關(guān)節(jié)活動度和VAS評分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后12個月兩組患者WOMAC膝關(guān)節(jié)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但是觀察組膝關(guān)節(jié)活動角度及VAS評分與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表 1。

表1 兩組治療前及治療后12月的臨床療效比較

3 討 論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對于保守治療效果不佳的患者來說，能夠有效緩解疼痛，從而改善膝關(guān)節(jié)的功能。本研究結(jié)果顯示，TKA術(shù)后12個月時兩組患者WOMAC膝關(guān)節(jié)評分，疼痛視覺模擬評分（VAS）及膝關(guān)節(jié)活動度（ROM）均較術(shù)前顯著改善（P<0.05），說明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎時，術(shù)中無論是否去神經(jīng)化處理均可顯著改善患者膝關(guān)節(jié)功能的早期臨床療效。

目前，對于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中是否需行髕骨置換[7]以及是否行髕骨周圍去神經(jīng)化處理還有較多的爭論。已有的研究發(fā)現(xiàn)在髕骨周圍軟組織中存在高度的神經(jīng)分布[8]，基于此理論基礎(chǔ)，髕骨周圍電灼去神經(jīng)化的方法可以在一定程度上中斷潛在的疼痛通路，降低TKA術(shù)后膝前痛的發(fā)生，這已經(jīng)在一些研究中得到了證實[9]。

荷蘭的一項調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中髕骨置換率為13%，約56%手術(shù)醫(yī)師選擇在非髕骨置換的TKA中使用髕骨周圍電燒灼去神經(jīng)化，約32%手術(shù)醫(yī)師髕骨置換后仍加用髕骨去神經(jīng)化治療[4]。由此可見，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，很多醫(yī)生愿意選擇采用髕骨周圍電灼去神經(jīng)術(shù)。然而，目前還沒有一項指南強(qiáng)烈推薦骨科醫(yī)師需在TKA術(shù)中行髕骨周圍電灼去神經(jīng)術(shù)。van Jonbergen等[10]認(rèn)為對未行髕骨置換的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者行髕骨周圍去神經(jīng)化可以減少患者膝前痛的發(fā)生率，改善術(shù)后WOMAC評分。我們的研究結(jié)果顯示，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后12個月，兩組患者的WOMAC評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是觀察組患者ROM明顯高于對照組患者，VAS明顯低于對照組患者，提示膝前痛的減輕或者消失可以提高患者術(shù)后鍛煉的積極性，從而提高術(shù)后療效。但是有更長期的研究發(fā)現(xiàn)，在行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后約3.7年，去神經(jīng)化組與未去神經(jīng)化組相比，膝前痛發(fā)生率、膝關(guān)節(jié)功能評分沒有顯著差異。Pulavarti等[11]的研究也有同樣發(fā)現(xiàn)。甚至有研究認(rèn)為髕骨周圍去神經(jīng)化對關(guān)節(jié)軟骨有潛在的危害。因此，仍然需要大規(guī)模、更長期的臨床研究來驗證髕骨電灼去神經(jīng)化對TKA患者的影響。目前在我國，多數(shù)醫(yī)生選擇不置換髕骨，可以減少手術(shù)時間及手術(shù)風(fēng)險，降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

Burnett等[3]的研究資料顯示，2%～25%保留髕骨的膝骨關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)膝前痛，直接影響患者的長期生活質(zhì)量。部分研究認(rèn)為是否去神經(jīng)化不是TKA術(shù)后患者出現(xiàn)膝前痛的決定性因素，因為膝前痛的發(fā)病機(jī)制并不是完全清楚，髕骨及其周圍組織可能是其疼痛的主要來源之一，患者的體質(zhì)、膝關(guān)節(jié)軟骨損傷程度、不同設(shè)計的假體和手術(shù)技術(shù)等也可以影響患者膝關(guān)節(jié)功能。筆者認(rèn)為，髕骨周圍電灼術(shù)雖然很早已經(jīng)應(yīng)用，但是對髕骨及其周圍組織的神經(jīng)支配的研究還不是很全面，導(dǎo)致不同術(shù)者的去神經(jīng)化程度相同，影響最后的治療效果。

綜上所述，對于髕骨周圍去神經(jīng)化有爭議，但去神經(jīng)化處理并不增加手術(shù)時間，出血量及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，且可以減輕首次TKA后的膝前痛，進(jìn)而改善術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能，因此筆者推薦在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中行髕骨周圍去神經(jīng)化，且術(shù)中需根據(jù)具體情況清理增生的骨贅及炎性結(jié)締組織。目前，雖然沒有采用髕骨周圍去神經(jīng)化對患者造成危害的確切報道，但術(shù)中應(yīng)該注意電灼去神經(jīng)化僅限于髕骨邊緣，深度1～3 mm，不宜盲目擴(kuò)大，一旦損傷關(guān)節(jié)軟骨很難修復(fù)，會對膝關(guān)節(jié)功能造成不利影響。隨著對膝前痛原因的進(jìn)一步探討，關(guān)節(jié)假體的改進(jìn)，手術(shù)技術(shù)的提高，受益于膝關(guān)節(jié)置換的患者會越來越多。