張益蘭，史 訊，許 鳳

(1.江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，江蘇鹽城 224007；2.江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院影像科 224000； 3.江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院繼續(xù)教育學(xué)院，江蘇鹽城 224007)

CT作為胃癌根治性切除術(shù)前N分期的主要檢查方法，其對評估胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性的靈敏度較高[1-2]。但常規(guī)CT主要通過觀察淋巴結(jié)基本特征如形狀、大小與包膜外侵犯等方面，以對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進行評估，其診斷的特異度較低[3]。而能譜CT成像在近幾年來逐漸應(yīng)用于診斷腫瘤與定性分析淋巴結(jié)等，已有研究報道其在胃癌病理分型與TNM分期中的作用[4-6]。但目前此類研究報道多為定性研究，有關(guān)其定量參數(shù)診斷價值的研究報道較少。為此，本研究將江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院94例胃癌患者作為研究對象，均行腹部CT平掃與能譜增強掃描，將手術(shù)病理結(jié)果作為金標準，比較能譜CT成像在胃癌非轉(zhuǎn)移性與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中各項參數(shù)情況，以分析能譜CT淋巴結(jié)短長徑比和動脈期碘基值聯(lián)合診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 將江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院2015年1月至2017年6月收治的94例胃癌患者作為研究對象，均通過胃鏡病理確診，且均行腹部CT常規(guī)平掃與能譜CT增強掃描檢查，病例取材與影像所見之間均為一對一對照，患者既往均無放化療病史，且均具備完整的臨床資料。其中，男57例，女37例；年齡25～86歲，平均(55.06±6.35)歲；病理類型：分化型胃癌39例，其中中分化腺癌27例，高分化腺癌6例，腺鱗癌4例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤2例；未分化型胃癌55例，其中印戒細胞癌8例，低分化腺癌39例，未分化癌3例，黏液腺癌5例。

1.2方法

1.2.1CT檢查方法 囑患者禁食12 h，并于檢查前10 min內(nèi)口服溫開水約800 mL，同時進行屏氣呼吸訓(xùn)練。檢查儀器為能譜Discovery CT GSI機(美國GE公司，Healthcare)，從膈頂?shù)綈u骨聯(lián)合上緣均為檢查范圍；將非離子型碘佛醇作為造影劑，并通過高壓注射器于肘前靜脈注入，劑量為2.0 mL/kg，流速為4.0 mL/s；動脈期掃描啟動后，靜脈期延遲1 min。其中，掃描參數(shù)設(shè)置如下：CT平掃自動調(diào)制管電流，管電壓為120 kVp；能譜CT增強掃描為90 kVp、150 kVp(0.5 ms瞬時切換)，按照患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)的情況調(diào)整管電流，一般為280～600 mA，螺距為1.5。掃描視野均為40 cm，顯示視野為20 cm。

1.2.2CT圖像重建與評估 通過標準算法進行平掃重建，其中層厚為1.5 mm，層間距為1.0 mm。于后處理工作站上，通過compare功能，測量常規(guī)平掃和動、靜脈期單能圖像碘基圖的情況，并確保不同時期各圖像感興趣區(qū)大小、位置、形狀和層面的一致性。最小測量閾值取最大徑2 mm，對淋巴結(jié)常規(guī)平掃和動靜脈期CT值、短徑、長徑、短長徑比及動靜脈期碘基值的情況進行測量。由本院兩名資深的放射科醫(yī)師對圖像進行測量與評估。

1.2.3病理對照及觀察指標 將手術(shù)病理結(jié)果作為金標準，術(shù)前分析CT圖像上淋巴結(jié)的顯示情況，觀察其大小、形狀及位置等特點。術(shù)中通過CT圖像觀察患者胃周淋巴結(jié)的情況，并標記已清掃的淋巴結(jié)，確保CT圖像顯示淋巴結(jié)和切除送檢淋巴結(jié)的一致性。記錄胃癌淋巴結(jié)常規(guī)平掃和動靜脈CT值、短徑、長徑、短長徑比及動靜脈期碘基值等情況。

2 結(jié) 果

2.194例患者淋巴結(jié)的檢出情況 94例患者中，手術(shù)與病理確診無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移25例(26.60%)，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移69例(73.40%)。術(shù)中檢出淋巴結(jié)1 079枚，而CT圖像檢出淋巴結(jié)558枚，包括非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)216枚，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)342枚。典型病例見圖1、2。

2.2胃癌非轉(zhuǎn)移性與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)各參數(shù)比較 胃癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的短徑和短長徑比均明顯高于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)(P<0.05)，但兩組淋巴結(jié)長徑比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且胃癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的平掃CT值和動、靜脈期CT值及其碘基值均明顯高于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)(P<0.01)，見表1。

表1 胃癌非轉(zhuǎn)移性與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)各參數(shù)比較

A:胃竇原發(fā)灶；B:大彎側(cè)淋巴結(jié)(箭頭處)；C:小彎側(cè)淋巴結(jié)(箭頭處)

A:賁門原發(fā)灶；B:小彎側(cè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(箭頭處)；C:賁門右側(cè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(箭頭處)

圖3 各參數(shù)診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性的ROC曲線圖

2.3各參數(shù)診斷價值的ROC曲線分析 對表1中具有統(tǒng)計學(xué)意義的7個指標(即短徑、短長徑比、平掃CT值、靜脈期CT值、動脈期CT值、靜脈期碘基值及動脈期碘基值)均進行ROC曲線的繪制與分析。各參數(shù)ROC曲線下面積(AUC)、靈敏度與特異度見表2、圖3。

表2 各參數(shù)的ROC曲線分析

3 討 論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑之一，根治性切除術(shù)中若不能徹底清除轉(zhuǎn)移的淋巴組織，則容易引起術(shù)后復(fù)發(fā)，并且術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移的風險較高，但如果盲目清除未轉(zhuǎn)移性的淋巴結(jié)，則會引起淋巴系統(tǒng)的免疫屏障破壞，使得術(shù)后不良反應(yīng)和病死率較高。所以，如何在術(shù)前有效評估胃癌淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移及其數(shù)目、范圍、程度等以選擇更為合適的治療方案、提高臨床療效及預(yù)后效果，仍是目前臨床研究的熱點。

CT作為目前判斷胃癌淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移重要的檢查手段之一，其有著準確性高且快捷等優(yōu)勢。能譜CT單源雙能成像能夠進行單能成像與物質(zhì)分離，其通過多參數(shù)成像模式能夠較為直觀且全面地評估病灶情況[7]。并且，在傳統(tǒng)CT形態(tài)學(xué)的基礎(chǔ)上，能譜CT單源雙能成像能夠更為有效地診斷腫瘤及定性分析淋巴結(jié)的情況，使得診斷準確性明顯提高[8]。雖目前亦有諸多報道能譜CT單源雙能成像在診斷腫瘤與定性分析淋巴結(jié)的研究[9-10]，但其對評估胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究尚未形成一致看法。有研究指出，相比健康人群，胃癌患者在常規(guī)CT檢查上出現(xiàn)區(qū)域良性淋巴結(jié)的發(fā)生率較高，同時相比早期胃癌，進展期胃癌患者更易出現(xiàn)[11]，結(jié)果提示將淋巴結(jié)大小作為定性診斷的價值較低。而既往研究報道，淋巴結(jié)的大小作為其定性分析的主要指標，診斷標準定在胃外淋巴結(jié)短徑超過8 mm、胃周淋巴結(jié)短徑超過6 mm時有著良好的準確性[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，胃癌非轉(zhuǎn)移性與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)長徑的比較并無明顯差異。且淋巴結(jié)短徑對診斷胃癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的AUC僅為0.58，提示其診斷價值較低。其原因可能為胃癌直徑較小的淋巴結(jié)亦有著較高的轉(zhuǎn)移率，并且直徑較大的淋巴結(jié)亦有可能是良性增生而導(dǎo)致。短長徑比是反映淋巴結(jié)大小形態(tài)學(xué)指標之一，本研究發(fā)現(xiàn)，短長徑比評估胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性的靈敏度為80.06%，特異度為93.85%，與既往研究報道較為一致[13]。

腫瘤細胞浸潤淋巴結(jié)時，可呈現(xiàn)膨脹性生長等特點，并且腫瘤細胞替代正常的免疫細胞與淋巴細胞后導(dǎo)致其血供與組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)極大的變化，進而引起淋巴結(jié)受腫瘤細胞浸潤的X線衰減值出現(xiàn)明顯的改變[14]。相比正常淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)CT值在增強掃描后變化更為明顯。而X線特有的硬化效應(yīng)在傳統(tǒng)CT成像時亦有可能減弱CT值的變化情況，而能譜CT可避免X線硬化效應(yīng)并提供更為準確且穩(wěn)定的CT值[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，相比平掃CT值與靜脈期CT值，動脈期CT值診斷效能較高。可能因大部分胃癌患者腫瘤組織在動脈期強化較為明顯，并且其轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的強化特點類似于原發(fā)病灶。能譜CT碘基值在鑒別淋巴結(jié)性質(zhì)中具有較高的評估價值。本研究發(fā)現(xiàn)，動、靜脈碘基值能有效判斷胃癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況，對動、靜脈碘基值進行ROC曲線繪制與分析發(fā)現(xiàn)，相比靜脈碘基值，動脈碘基值A(chǔ)UC較大。同時，胃癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的短徑和短長徑比均明顯高于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，且胃癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的平掃CT值和動、靜脈期CT值及其碘基值均明顯高于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。短長徑比和動脈期碘基值聯(lián)合診斷的價值最高，可能因動脈期碘基值既是反映淋巴結(jié)組織血供的主要指標，亦不受掃描射線與組織原有密度的影響。

綜上所述，能譜CT淋巴結(jié)短長徑比和動脈期碘基值聯(lián)合診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性具有較高的靈敏度，二者聯(lián)合診斷的價值較高。但本研究僅探討能譜CT單源雙能成像各功能參數(shù)在診斷與評估胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性中的價值，尚未對不同病理類型的胃癌患者進行分組探討，今后仍需進一步擴大病例數(shù)以更深入探討能譜CT單源雙能成像的價值。