周力，屈美敏，費(fèi)建，張錫鳳，胡錚，陳玲玲

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 麻醉科，江蘇 南京 210008）

傳統(tǒng)的小兒下腹部麻醉為氯胺酮靜脈麻醉，但其有一些缺陷（如不能抑制內(nèi)臟反射等[1-3]）。骶管麻醉與之相比，則具有并發(fā)癥少的特點(diǎn)[4]。小兒骶管麻醉時(shí)往往需要輔助用藥，丙泊酚輔助骶管阻滯具有安全有效的特點(diǎn)[5-8]。麻醉在影響血流動(dòng)力學(xué)的同時(shí)，會(huì)對(duì)患者的神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，尤其是小兒。為此，在上述基礎(chǔ)上探索丙泊酚聯(lián)合骶管阻滯對(duì)行下腹部手術(shù)麻醉患兒血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及神經(jīng)系統(tǒng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月-2017年4月兒童醫(yī)院行下腹部手術(shù)的患兒73例作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組36例，觀察組37例。對(duì)照組患兒采用氯胺酮、丙泊酚復(fù)合靜脈麻醉的麻醉方式，觀察組患兒采用丙泊酚聯(lián)合骶管阻滯的麻醉方式。觀察組：男性患兒20例，女性患兒17例；年齡6個(gè)月～5歲，平均（3.32±0.65）歲；其中19例患兒行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，5例患兒行隱睪睪丸固定術(shù)，6例患兒行闌尾炎切除術(shù)，4例患兒行腸段切除術(shù)，3例患兒行其他下腹部手術(shù)。對(duì)照組：男性患兒18例，女性患兒18例；年齡6個(gè)月～6歲，平均（3.62±0.64）歲；其中18例患兒行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，5例患兒行隱睪睪丸固定術(shù)，4例患兒行闌尾炎切除術(shù)，5例患兒行腸段切除術(shù)，4例患兒行其他下腹部手術(shù)。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，與患兒家屬充分溝通后家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患兒均經(jīng)保守治療無效且排除相應(yīng)的手術(shù)禁忌證而進(jìn)行下腹部手術(shù)；②患兒自身循環(huán)系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)的功能正常；③患兒家屬愿意配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎功能異?；蛘咂渌绊懯中g(shù)的器質(zhì)性疾?。虎谟斜狙芯恐兴鶓?yīng)用藥物過敏史；③患兒家屬不愿意加入本研究或者家屬的溝通能力差。兩組患兒一般資料（包括性別、年齡、手術(shù)類別等）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

術(shù)前常規(guī)禁食水，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品（硫酸阿托品注射液，江蘇漣水制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H32020166），劑量為0.01 mg/kg，開放靜脈通道。入室后靜脈注射氯胺酮（鹽酸氯胺酮注射液，江蘇九旭藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20023609），劑量為1.5 mg/kg，給予面罩吸氧并調(diào)整氧流量，連接心電監(jiān)護(hù)儀（深圳埃頓醫(yī)療實(shí)業(yè)有限公司，型號(hào)：EM9000S）。觀察組：使患兒取左側(cè)臥位進(jìn)行骶管穿刺，并注入0.8%利多卡因（鹽酸利多卡因注射液，國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20043676）+0.1875%布比卡因（鹽酸布比卡因注射液，湖南正清制藥集團(tuán)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H43021018）混合液1 ml/kg（即利多卡因劑量為8 mg/kg，布比卡因劑量1.875 mg/kg），在手術(shù)前5 min緩慢靜脈給予丙泊酚（丙泊酚注射液，生產(chǎn)廠家：西安力邦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H19990282），劑量為2.0 mg/kg，且在整個(gè)手術(shù)的過程中以約6 mg/（kg·h）的速度泵入，在手術(shù)結(jié)束前5 min停用。對(duì)照組：在手術(shù)前5 min依次靜脈注射氯胺酮（鹽酸氯胺酮注射液，江蘇九旭藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20023609）1.5 mg/kg和丙泊酚2.0 mg/kg，在整個(gè)手術(shù)的過程中以大約8 mg/（kg·h）的速度泵入丙泊酚，并且在患兒體動(dòng)時(shí)間斷靜脈給予氯胺酮，劑量為1.5mg/kg左右，在手術(shù)結(jié)束前5 min停止應(yīng)用。在手術(shù)中可以根據(jù)麻醉效果而適當(dāng)調(diào)整丙泊酚的用藥速度。兩組患兒術(shù)中丙泊酚用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），同時(shí)應(yīng)用麻醉深度檢測(cè)儀保證兩組患兒麻醉的深度相同，具有可比性。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床指標(biāo) 觀察并記錄兩組患兒所用的麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及麻醉持續(xù)時(shí)間。

1.3.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 觀察并且記錄所有患兒在手術(shù)開始之前，開始切皮及手術(shù)開始之后30 min 3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的收縮壓、舒張壓和心率，并且分別將這3個(gè)時(shí)間點(diǎn)規(guī)定為T1、T2、T3。

1.3.3 血清Aβ1-42﹑Aβ1-40水平 應(yīng)用ELISA法進(jìn)行檢測(cè)，分別在麻醉前及手術(shù)結(jié)束后采集兩組患兒的靜脈血約3 ml左右，離心后獲得血清，放置在冰箱中保存，溫度設(shè)定為4℃，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)品稀釋液把標(biāo)準(zhǔn)品復(fù)溶以進(jìn)行檢測(cè)，靜置大約15 min，混合，稀釋，將板條取出后加樣并封閉，在室內(nèi)放置2 h，應(yīng)用磷酸鹽緩沖溶液洗滌，加入底物后避光孵育，在加入終止液后檢測(cè)相應(yīng)的吸光度。本研究中所應(yīng)用的試劑盒分別為上海谷研生物技術(shù)有限責(zé)任公司生產(chǎn)的人β淀粉樣蛋白1-42（human amyloid protein 1-42, Aβ1-42）檢測(cè)試劑盒和人β淀粉樣蛋白1-40（human amyloid protein 1-40, Aβ1-40）ELISA檢測(cè)試劑盒。

1.3.4 不良反應(yīng)監(jiān)測(cè) 統(tǒng)計(jì)兩組患兒在整個(gè)手術(shù)過程中發(fā)生的不良反應(yīng)（如術(shù)中肢動(dòng)、蘇醒期精神癥狀、術(shù)后惡心或嘔吐）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒麻醉效果比較

兩組患兒麻醉效果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患兒的麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、蘇醒時(shí)間均短于對(duì)照組，兩組患兒麻醉持續(xù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒手術(shù)過程中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

T1時(shí)兩組患兒收縮壓、舒張壓及心率的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患兒手術(shù)過程中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)間的收縮壓、舒張壓及心率有差異（F=9.510、8.153及9.712，P=0.000、0.003及 0.000）；②觀察組與對(duì)照組的收縮壓、舒張壓及心率有差異（F=10.384、9.122及 10.543,均P=0.000）；③兩組收縮壓、舒張壓及心率變化趨勢(shì)有差異（F=11.242、10.925及11.351，均P=0.000），觀察組變化趨勢(shì)較小。見表2。

2.3 兩組患兒麻醉前﹑手術(shù)后血清Aβ1-42、Aβ1-40水平比較

兩組患兒麻醉前、手術(shù)后Aβ1-42、Aβ1-40水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。同麻醉前比較，兩組患兒手術(shù)后Aβ1-40略有升高，Aβ1-42略有降低（t=0.178、0.155、0.284 及 0.341，P=0.859、0.877、0.777及0.734）。見表3。

表1 兩組患兒麻醉效果比較 （±s）

表1 兩組患兒麻醉效果比較 （±s）

麻醉持續(xù)時(shí)間/min對(duì)照組（n =36） 85.89±9.51 18.15±4.93 33.17±3.26觀察組（n =37） 48.73±9.88 7.92±2.54 33.75±3.19 t值 16.365 11.099 0.768 P值 0.000 0.000 0.445組別 麻醉誘導(dǎo)時(shí)間/s蘇醒時(shí)間/min

表2 兩組患兒手術(shù)過程中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組患兒手術(shù)過程中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

收縮壓/mmHg 舒張壓/mmHg 心率/（次/min）組別T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3對(duì)照組（n =36） 90.75±9.50 110.39±11.32 107.24±10.77 60.09±10.23 65.26±10.51 64.93±9.82 122.54±11.56 137.87±14.37 133.67±14.21觀察組（n =37） 90.28±9.66 89.57±10.02 90.94±9.78 60.17±9.51 59.11±8.62 58.96±9.63 121.22±10.99 116.73±12.03 120.74±12.12

2.4 兩組患兒手術(shù)過程中不良反應(yīng)比較

兩組患兒手術(shù)過程中不良反應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患兒術(shù)中肢動(dòng)、蘇醒期精神癥狀以及術(shù)后惡心或嘔吐的發(fā)生率均較對(duì)照組低。見表4。

表3 兩組患兒麻醉前﹑手術(shù)后血清Aβ1-42、Aβ1-40水平比較 （ng/L，±s）

表3 兩組患兒麻醉前﹑手術(shù)后血清Aβ1-42、Aβ1-40水平比較 （ng/L，±s）

Aβ1-40麻醉前 手術(shù)后組別Aβ1-42麻醉前 手術(shù)后對(duì)照組（n =36）1.35±0.251.36±0.281.46±0.16 1.41±0.12觀察組（n =37）1.34±0.23 1.37±0.271.45±0.14 1.40±0.13 t值 0.178 0.155 0.284 0.341 P值 0.859 0.877 0.777 0.734

表4 兩組患兒手術(shù)過程中不良反應(yīng)比較 例（%）

3 討論

下腹部手術(shù)在小兒手術(shù)中占較大的比例，該類手術(shù)往往需要患兒的肌松效果理想。但由于小兒特殊的生理和心理特點(diǎn)，在手術(shù)的過程中，患兒常常由于恐懼心理而使得交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺的分泌量也相應(yīng)增加，這使得患兒在手術(shù)時(shí)血壓及心率等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化較大，從而影響手術(shù)的效果。氯胺酮在小兒手術(shù)中的應(yīng)用較為普遍，既具有較好的鎮(zhèn)痛效果，又具有較好的鎮(zhèn)靜作用、且起效較快。但氯胺酮對(duì)于內(nèi)臟器官牽拉反應(yīng)的抑制作用并不理想，因而會(huì)增加心血管系統(tǒng)的興奮性，進(jìn)而引起患兒不自主的肢動(dòng)[9-12]。而骶管阻滯的麻醉平面較大，使藥物可有效擴(kuò)散至胸腰部，既可以發(fā)揮其鎮(zhèn)痛作用、又有較好的肌松效應(yīng)，且可對(duì)內(nèi)臟牽拉反應(yīng)起到一定的抑制作用。丙泊酚是短效麻醉藥物的一種，其具有發(fā)揮作用較快、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果好而且無蓄積的特點(diǎn)[13-15]。因而同傳統(tǒng)的靜脈麻醉方法比較，丙泊酚輔助下骶管阻滯既可以達(dá)到相應(yīng)的麻醉效果，又具有不良反應(yīng)小的優(yōu)勢(shì)。血清Aβ42、Aβ40參與一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生過程，通過對(duì)其血清水平的測(cè)定，可以了解神經(jīng)系統(tǒng)是否存在著功能損傷。因此開展本研究，旨在探索丙泊酚聯(lián)合骶管阻滯對(duì)下腹部麻醉患兒血流動(dòng)力學(xué)及血清Aβ42、Aβ40的影響，從而為臨床選擇安全可行的幼兒麻醉方案提供一些參考。

本研究中，觀察組患兒的麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、蘇醒時(shí)間均較對(duì)照組短，兩組患兒麻醉持續(xù)時(shí)間無差異。以上結(jié)果說明兩組患兒麻醉持續(xù)時(shí)間上的差異并不明顯，但丙泊酚聯(lián)合聯(lián)合骶管阻滯的麻醉方式可縮短蘇醒時(shí)間和麻醉誘導(dǎo)時(shí)間，這將有助于患兒術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)。其原因可能是骶管阻滯麻醉時(shí)，由于骶管的解剖結(jié)構(gòu)較為明顯，并且可通過骨性結(jié)構(gòu)進(jìn)行定位，進(jìn)而穿刺，因此操作變得比較簡(jiǎn)單，同時(shí)骶管阻滯既具有較好的麻醉效果，而且由于并非是全身性用藥，對(duì)患兒的生理狀態(tài)影響較小，患兒的恢復(fù)也就更快。

兩組的收縮壓、舒張壓、心率變化趨勢(shì)有差異，觀察組變化趨勢(shì)較小。上述結(jié)果說明丙泊酚聯(lián)合骶管阻滯麻醉對(duì)患兒血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，可以提升安全性。這是由于氯胺酮對(duì)于交感神經(jīng)的興奮作用可以使去甲腎上腺素的攝取過程受到阻礙，進(jìn)而引起去甲腎上腺素的升高，從而導(dǎo)致患者在手術(shù)的過程中出現(xiàn)心率加快、血壓上升、在手術(shù)過程中出現(xiàn)不自主的體動(dòng)機(jī)在手術(shù)后患兒蘇醒的時(shí)間延長(zhǎng)等。觀察組患兒的循環(huán)系統(tǒng)則較為穩(wěn)定，觀察組應(yīng)用丙泊酚聯(lián)合骶管阻滯的方法，丙泊酚是主要麻醉用藥，可以用于全身麻醉的誘導(dǎo)和維持，也常與鎮(zhèn)痛藥、肌松藥等藥物同時(shí)使用，可以經(jīng)靜脈途徑而迅速分布于全身，使患者在2 min內(nèi)進(jìn)入睡眠狀態(tài)，并且麻醉平穩(wěn)。丙泊酚聯(lián)合骶管阻滯可以抑制內(nèi)臟牽拉反應(yīng)引起的反射性血壓及心率的增加，麻醉作用更為穩(wěn)定。

麻醉前、手術(shù)后，兩組患兒Aβ1-42、Aβ1-40水平的無差異；同麻醉前比較，手術(shù)后兩組患兒Aβ1-40略有升高，Aβ1-42略有降低。Aβ1-42和Aβ1-40與缺血性腦血管疾病的發(fā)生有關(guān)。Aβ1-42可以在一定程度上抑制由于神經(jīng)纖維的損傷而導(dǎo)致的腦功能的減退，這與Aβ1-42抑制相應(yīng)的腫瘤壞死因子從而使得炎癥信號(hào)的傳導(dǎo)功能受到阻滯有關(guān)；Aβ1-40則可引起氧化因子的應(yīng)激性反應(yīng)及血管的功能障礙，從而導(dǎo)致缺血性損傷的發(fā)生，而麻醉過程中相應(yīng)的炎癥物質(zhì)可以造成神經(jīng)系統(tǒng)的損傷[16]。同時(shí)，麻醉過程中發(fā)生的血流速度、血液黏度及血流供應(yīng)的改變也可以引起機(jī)體的微環(huán)境發(fā)生變化，進(jìn)而使得相應(yīng)的組織器官包括神經(jīng)產(chǎn)生一定的損傷，Aβ1-42、Aβ1-40在神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)中發(fā)揮著作用，因而會(huì)產(chǎn)生改變。本研究結(jié)果說明兩種麻醉方式對(duì)患兒神經(jīng)功能起到輕微的抑制作用，但是這種影響較小，可以忽略，并不會(huì)因此造成患兒出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。

此外，對(duì)不良反應(yīng)的分析結(jié)果表明，觀察組患兒術(shù)中肢動(dòng)、蘇醒期精神癥狀以及術(shù)后惡心或嘔吐發(fā)生率均低于對(duì)照組。這說明骶管阻滯的麻醉方式的安全性較高，臨床應(yīng)用價(jià)值較大。

綜上所述，丙泊酚聯(lián)合骶管阻滯具有安全、有效的特點(diǎn)，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜完善，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)系統(tǒng)的影響小，術(shù)后患兒清醒迅速且并發(fā)癥少，值得推廣。