蔡海角 趙瑞洪 李志杰

【中圖分類號(hào)】R562.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）09--02

毛細(xì)支氣管炎即急性感染性細(xì)支氣管炎，累及直徑 7 5 -3 00 μm 的細(xì)支氣管。

病原學(xué)

毛細(xì)支氣管炎主要由嗜支氣管上皮細(xì)胞的病毒引起，其中 RSV 仍是公認(rèn)的最常見的病原體，占 50% 以上。RSV 也是最易引起重癥的病原體并可引起暴發(fā)流行，危害極大。RSV 是 RNA 病毒，在世界各地廣泛流行。在我國南方流行高峰主要在夏秋季，而在北方則發(fā)生在冬春季。每隔數(shù)年還會(huì)出現(xiàn)1次由 RSV 感染導(dǎo)致的毛細(xì)支氣管炎暴發(fā)流行。根據(jù)抗原性和分子生物學(xué)可將 RSV 分為 A、B 兩個(gè)亞型。其他病毒病原有副流感病毒（parainfluenza virus type，PIV，以 PIV3最常見）、腺病毒（ Adenovirus，Ad）、流感病毒（influenzavirus，甲型和乙型）。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)腸道病毒（ enterovirus）、鼻病毒（thinovirus）、人偏肺病毒（ human metapneumovirus，hMPV）。2005 年新發(fā)現(xiàn)的博卡病毒（human Boca virus，HBoV）等感染也與毛細(xì)支氣管炎有關(guān)。除病毒外，肺炎支原體（mycoplasmapneumoniae，MP）、肺炎衣原體（chlamydiapneumonia，CP）感染也可引起毛細(xì)支氣管炎。

危險(xiǎn)因素

生理年齡可能是重癥毛細(xì)支氣管炎一個(gè)重要的預(yù)測因素，大約三分之二的患兒因感染 RSV 住院發(fā)生在生后 5 個(gè)月內(nèi)。由 RSV 感染導(dǎo)致的住院率在患兒出生后30 至 90 天達(dá)到高峰，這個(gè)時(shí)間段與母親傳遞給胎兒的免疫球蛋白數(shù)量減少的時(shí)間段重疊。通常足月兒才能經(jīng)胎盤獲得有效的 RSV 抗體，因?yàn)榇蟛糠帜赣H免疫球蛋白傳遞發(fā)生在孕期第 9 個(gè)月，早產(chǎn)兒則可能會(huì)錯(cuò)過這個(gè)時(shí)期。

為提高兒童毛細(xì)支氣管炎的診斷和管理的標(biāo)準(zhǔn)，美國兒科學(xué)會(huì)發(fā)布了一項(xiàng)臨床實(shí)踐指南該指南強(qiáng)調(diào)，診斷毛細(xì)支氣管炎應(yīng)當(dāng)基于病史和體格檢查，X 片和實(shí)驗(yàn)室檢查不應(yīng)作為常規(guī)檢查。短效β2-受體激動(dòng)劑、腎上腺素和糖皮質(zhì)激素不推薦用于治療小兒毛細(xì)支氣管炎。血氧飽和度超過 90% 時(shí)可選擇不進(jìn)行輸氧。不能持續(xù)口服藥物和水的患兒可選擇靜脈輸注或鼻飼。RSV 是幾種能造成年度全球性爆發(fā)疾病的病毒之一，且目前沒有安全有效的疫苗，幾種疫苗開發(fā)的新方法正在研究中。在生產(chǎn)出安全有效的疫苗之前，減輕毛細(xì)支氣管炎疾病負(fù)擔(dān)的重點(diǎn)是教育人們?cè)诩膊「甙l(fā)期時(shí)減少疾病暴露，降低呼吸道病毒的傳播。新型技術(shù)在疫苗研制及抗病毒治療中的應(yīng)用可增強(qiáng)全世界 RSV 感染的預(yù)防并促進(jìn)兒童毛細(xì)支氣管炎的治療。

臨床特征

毛細(xì)支氣管炎的定義有很多種，目前一般指年齡小于12個(gè)月的嬰兒喘息的第一次發(fā)作。呼吸暫停，尤其是早產(chǎn)兒在生命的前2個(gè)月，可能是早期病毒性毛細(xì)支氣管炎的表現(xiàn)。毛細(xì)支氣管炎冬季多見，典型的臨床表現(xiàn)包括：2～4 天的低燒、鼻塞、流涕、咳嗽、呼吸急促、呼吸困難、鼻翼煽動(dòng)和三凹征。聽診可能聞及吸氣性爆鳴音和呼氣性哮鳴音。由于毛細(xì)支氣管炎病程變化快且醫(yī)務(wù)人員很難判斷，因此即使癥狀不嚴(yán)重，在入院時(shí)也應(yīng)當(dāng)評(píng)估是否需要支持治療。目前已經(jīng)提出了多種潛在的臨床標(biāo)志物用于識(shí)別嬰兒的嚴(yán)重疾病風(fēng)險(xiǎn)，但目前的評(píng)分系統(tǒng)還不足以預(yù)測疾病是否會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥而需要重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣。大多數(shù)毛細(xì)支氣管炎患兒臨床表現(xiàn)為輕度，疾病呈自限過程，有條件時(shí)可以在家護(hù)理，關(guān)注飲食及液體攝人、呼吸及體溫情況。對(duì)中、重度患兒，需要入院治療，密切監(jiān)測病情變化，及時(shí)處理病情的加重和惡化?；诓∏閲?yán)重度的處理流程如下。

1.中、重度毛細(xì)支氣管炎患兒需要住院治療，對(duì)于有危險(xiǎn)因素的患兒應(yīng)放寬入院指征。

2.轉(zhuǎn)入 ICU 指征：對(duì)給予濃度 50% 的氧吸人仍然不能糾正嚴(yán)重呼吸困難或窒息的患兒，有轉(zhuǎn)入 ICU 的指征，嚴(yán)密觀察，必要時(shí)可行氣道持續(xù)正壓通氣或氣管插管機(jī)械通氣。

治療

細(xì)支氣管炎的基本處理原則包括監(jiān)測病情變化、供氧以及保持水電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

1.細(xì)致觀察并隨時(shí)評(píng)估病情變化情況：臨床醫(yī)生需要反復(fù)查看患兒病情，評(píng)估變化。對(duì)處于疾病急性期的住院患兒，運(yùn)用脈搏血氧監(jiān)測儀進(jìn)行經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測。

2.保證呼吸道通暢，保證足夠的供氧：海平面、呼吸空氣條件下，睡眠時(shí)血氧飽和度持續(xù)低于 88%，或清醒時(shí)血氧飽和度持續(xù)低于 90% 者有吸氧指征。給氧前宜先吸痰清理氣道、擺正體位，以保證氣道通暢。對(duì)有慢性心肺基礎(chǔ)疾病的患兒需要更積極用氧。

3.保證足夠碳水化合物供應(yīng)：

患兒若能正常進(jìn)食母乳，應(yīng)鼓勵(lì)其繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，若患兒呼吸頻率大于 60 次 /min，且呼吸道分泌物多、容易發(fā)生吐奶嗆奶導(dǎo)致誤吸時(shí)可考慮鼻胃管營養(yǎng)攝人，必要時(shí)予以靜脈營養(yǎng)。

4.藥物治療：

（1） 支氣管舒張劑：β2受體激動(dòng)劑：可以試驗(yàn)性霧化吸入β2受體激動(dòng)劑或聯(lián)合應(yīng)用 M 受體阻滯劑，尤其是當(dāng)有過敏性疾病，如哮喘、過敏性鼻炎等疾病家族史時(shí)。

（2） 糖皮質(zhì)激素使用共識(shí)方面；國內(nèi)外存在一定差異；國內(nèi)不推薦常規(guī)使用全身糖皮質(zhì)激素治療；可選用霧化吸人糖皮質(zhì)激素治療；國外則均不推薦常規(guī)吸入激素治療毛細(xì)支氣管炎。

（3）3% 高滲鹽水霧化吸入：近年來關(guān)于高滲鹽水霧化吸入治療毛細(xì)支氣管炎受到廣泛關(guān)注，最新的研究并未完全明確3% 高滲鹽水霧化吸人治療毛細(xì)支氣管炎的有效性。住院患兒在嚴(yán)密監(jiān)測下試用3% 高滲鹽水霧化吸入時(shí)，使用前可霧化吸入支氣管舒張劑；使用中若患兒咳喘加重需立即停用，并注意吸痰、保持氣道通暢。

（4） 抗菌藥物：除非有合并細(xì)菌感染的證據(jù)，否則不作為常規(guī)使用。

（5） 利巴韋林：不推薦常規(guī)使用。（6） 胸部物理療法：胸部物理療法不能縮短住院時(shí)間，不推薦應(yīng)用。

預(yù)防

1.加強(qiáng)家長對(duì)疾病認(rèn)識(shí)方面的宣教，積極提倡母乳喂養(yǎng)。

2.RSV F 蛋白單克隆抗體一帕利珠單克隆抗體（palivizumab）：

帕利珠單克隆抗體作為被動(dòng)免疫方式已取代 RSV 免疫球蛋白，具有減少 RSV 感染導(dǎo)致的住院率和明顯減少重癥發(fā)生率的作用。推薦可以將其應(yīng)用于有發(fā)生重癥風(fēng)險(xiǎn)的高危兒的預(yù)防，如早產(chǎn)兒、合并有慢性肺部疾病或者先天性心臟病患兒。從 RSV 感染高發(fā)季節(jié)11月開始，每公斤體重15 mg 肌注，連續(xù) 5 個(gè)月，能降低 RSV 感染住院率39%-78% 。

預(yù)后

絕大多數(shù)毛細(xì)支氣管炎患兒能夠完全康復(fù)，不遺留后遺癥。住院患兒中3%-7% 需要機(jī)械通氣。毛細(xì)支氣管炎引起的死亡大多數(shù)發(fā)生于小于 6 月齡的患兒以及合并有心肺疾病的患兒。約有34%-50% 毛細(xì)支氣管炎患兒日后會(huì)繼發(fā)氣道高反應(yīng)性疾病。