任祖華 趙莎鋌 陳莉莉

【中圖分類號】R322.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）09--01

前言：單肺通氣（one-lung ventilation，OLV）指胸科手術(shù)病人經(jīng)支氣管導管等技術(shù)只利用一側(cè)肺（非手術(shù)側(cè)）進行通氣的方法。其主要目的是隔離患側(cè)肺，防止液性分泌物流入健側(cè)。目前支氣管內(nèi)麻醉的應用范圍已經(jīng)大大擴展，除用于肺內(nèi)分泌物多的病人外，還經(jīng)常用于食管、肺葉、全肺、胸腔鏡等手術(shù)以方便手術(shù)操作，減輕手術(shù)側(cè)肺損傷，防止兩肺間的交叉感染。近年來，由于胸科手術(shù)的發(fā)展，對單肺通氣麻醉的要求進一步增加。隨著醫(yī)療技術(shù)和生活水平地不斷提高，各種各樣的困難氣道也對我們麻醉提出了更高的要求和挑戰(zhàn)。最近我們成功地完成一例喉癌術(shù)后左下肺癌手術(shù)的困難氣道處理，現(xiàn)報道如下：

一般資料

患者，男性，年齡59歲，身高170cm，體重63kg。3年前因“聲音嘶啞、咽部異物感5月?！痹谏虾偷┐髮W附屬耳鼻喉科醫(yī)院住院治療。2014年5月7日在全麻下行“顯微喉鏡活檢術(shù)”，術(shù)后病理“喉鱗癌，分化中等”。2014年5月15日在全麻下行“全喉切除術(shù)”，術(shù)后常規(guī)病理“（全喉）低分化鱗狀細胞癌，上、下切緣未見癌累及。（右側(cè)頸大塊）找到淋巴結(jié)11枚，其中2枚見癌轉(zhuǎn)移。酶標（M14-390）CKpan（+）Ki67（50%）CEA（-）P63（+）P53（+）CAM5.2（-）CK5-6（-）CD34（血管+）S100（-）EMA（+）”，患者術(shù)后情況穩(wěn)定出院。出院后無明顯呼吸困難，痰稍多，易咳出，無進食嗆咳，無吞咽困難，無頸部腫痛，定期門診復查。今患者至我院門診就診，要求住院復查，為進一步診治，門診擬“喉惡性腫瘤術(shù)后”收住入院。入院后完善各項檢查，胸部CT示“左下肺部陰影，呈毛玻璃狀”，考慮“肺部惡性腫瘤”，擇日擬行“左下肺癌根治術(shù)”。

術(shù)前麻醉科會診，麻醉科會同胸外科進行術(shù)前疑難病例討論。麻醉科意見：該患者神志清，精神可，頸部正中可見手術(shù)疤痕，氣管切開瘺口通暢，未見明顯分泌物，周圍皮膚未見明顯紅腫，咽稍紅，扁桃體無腫大，間接喉鏡下喉部術(shù)后表現(xiàn)，頸部淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺聽診未見明顯異常。各項檢查未見明顯異常?；颊呶匆娒黠@手術(shù)禁忌癥。麻醉方法首選全麻下右單肺通氣下左下肺癌根治術(shù)。患者因疾病原因目前沒有辦法進行經(jīng)口目視下支氣管插管術(shù)，存在插管困難。經(jīng)討論后擬定插管方案：給予適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后，局部表麻后先插入8號喉套管（Hi-Lo Tracheostomy Tube Cuffed 8mmI.D）（圖1），然后吸氧、麻醉誘導，插入支氣管封堵器，經(jīng)支氣管鏡定位后行右單肺通氣。

二、麻醉方法

2017年6月25日08：00時，患者入手術(shù)室后開放右側(cè)頸外靜脈（深靜脈導管置入），常規(guī)監(jiān)測心電圖（electrocardiogram，ECG）、脈搏血氧飽和度（pulse blood oxygen saturation，SpO2）、有創(chuàng)血壓（Invasive blood pressure，ABP）、腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）、四個成串刺激（train-of-four stimulation，TOF），ECG顯示竇性心律，HR 80次/min，ABP155/95mmHg，SpO298%。高位（T7-8）硬膜外置管給予0.375%羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：1170203）5ml鎮(zhèn)痛。全麻開始給予咪達唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：1161001）2mg+舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：1170209）10ug，局部表麻后在氣管切開瘺口處置入8號喉套管，放置喉套管時發(fā)現(xiàn)瘺口處存在一定的疤痕攣縮，存在置管困難。所幸經(jīng)過擴口，潤滑，抽掉氣囊氣體等一系列的準備工作，8號喉套管順利置入。常規(guī)麻醉誘導：依次靜脈注射異丙酚（西安立邦制藥有限責任公司，批號：21703242）60mg、順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥，批號：170512AK）12mg、舒芬太尼15ug后接麻醉機行間歇正壓通氣，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)FiO267%，氧流量2L/min，VT10ml/kg，RR12次/min，I：E1：2，維持PETCO230～40mmhg。5min后置入支氣管封堵器（圖2），經(jīng)支氣管鏡定位氣囊位置（圖3）在左主支氣管靠近氣管分叉處[1]。麻醉維持：靜脈輸注異丙酚150mg/h，瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：6160609）0.3mg/h，阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥，批號：17010721）25mg/h，間斷硬膜外給予0.375%羅哌卡因5ml，維持BIS值在50～60。手術(shù)開胸后脫管，計時，待皮氧開始下降時，封堵左側(cè)主支氣管，開始右肺單肺通氣。術(shù)中生命體征平穩(wěn)，手術(shù)歷時120min。手術(shù)結(jié)束前靜脈給予羥考酮（萌蒂（中國）制藥有限公司，批號：BM669）10mg，硬膜外給予嗎啡2mg預先鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛泵配方0.15%羅哌卡因+150ug舒芬太尼/200ml，4ml/h硬膜外持續(xù)泵注，自主加藥5ml，鎖定時間30min。關(guān)胸時抽去封堵管氣囊彭肺。術(shù)后拔除支氣管封堵器，通過喉導管行雙肺通氣，再次彭肺，待胸腔壁式引流裝置再無氣體溢出。深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜下送入ICU行呼吸機機械通氣，一天后患者自主呼吸恢復后拔管。術(shù)后隨訪病人，病人恢復良好，對麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意。

三、討論

患者因前次手術(shù)原因改變了通氣方式（氣管切開瘺口），患者氣道存在異位，狹窄，手術(shù)粘連等各種困難氣道的可能?；颊叩耐夥绞綄ξ覀兂Ｒ?guī)麻醉誘導插管前的面罩加壓通氣造成了很大的困難，如果進行常規(guī)誘導插管，因為不能預先充氧去氮，留給我們插管的時間將會很短，麻醉風險將大大增加。所以我們首選自主呼吸存在下的清醒插管來保證萬一困難氣管插管失敗而造成的患者遭遇生命危險[2]。萬不得以的情況是插入較細的氣管導管，通氣維持，待患者清醒后拔管，取消手術(shù)。這將會造成極大的人力物力的浪費。

四、實施單肺通氣的方法有以下三種方式：

1.支氣管導管（bronchial tube） 是安置于支氣管內(nèi)的單腔導管。特點為管體細長，套囊短。為了保證右肺上葉的通氣，右支氣管導管前段套囊分兩段，中間有一側(cè)口對應右肺上葉支氣管開口。

2.支氣管堵塞器從早期使用的Fogarty血管取栓導管到Univent管到新近的幾種如：Arndt BB，Coopdech BB，Cohen Flexitip BB。與普通雙腔管比較，支氣管封堵管具有插管和定位方便；在側(cè)臥位時仍可進行定位；術(shù)后需要機械通氣時不需要換管；對氣管的損傷較小、對病人生理干擾小等優(yōu)點。

使用時先將導管插入氣管，然后操作堵塞管插入左或右支氣管，充氣封閉。套囊排氣后退回，即可恢復雙肺通氣，較固定式的支氣管堵塞導管易于操作。可有效防止病變肺內(nèi)容物侵入健側(cè)肺。實施單肺通氣時，通氣阻力小于雙腔支氣管導管。

3.雙腔支氣管導管 包括卡倫斯雙腔管（Carlens double-lumen tube）、懷特雙腔管（White double-lumen tube）和羅勃特肖雙腔管（Robertshaw double-lumen tube，Ro-DLT）。羅勃特肖雙腔管1962年用于臨床，是目前應用最廣的支氣管內(nèi)導管。采用醫(yī)用塑料制品，分左型和右型兩種。右型導管的右管套囊分為兩個，二者之間為對應右肺上葉支氣管的側(cè)口。左型導管結(jié)構(gòu)與卡倫斯雙腔管相似，但無隆突鉤。插管操作較卡倫斯雙腔管方便。管號規(guī)格見表1。其中F26和F28號只有左型產(chǎn)品。

目前實現(xiàn)單肺通氣常用的肺隔離技術(shù)是支氣管堵塞器和雙腔支氣管導管[3]。其中雙腔支氣管導管一直被我們麻醉科醫(yī)生廣泛運用，但其主要的問題是其管徑較粗；為了達到很好的隔離效果，特殊的插管過程中會不可避免的造成不同程度的氣管損傷；吸痰管及纖維支氣管鏡難以插入；對于需要術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的患者需要更換導管等；此外雙腔支氣管導管不能有效滿足困難氣道患者及小兒患者對肺隔離技術(shù)的特殊要求。本例患者因喉癌手術(shù)后存在氣道異常，屬于對肺隔離技術(shù)有特殊要求的病例，雙腔支氣管導管并不適用，因而在本例手術(shù)中我們采取了支氣管封堵器作為單肺通氣的插管方式。我們一般可以通過聽診法確認導管的位置[4]，在聽診法確認有困難時，可以通過纖支鏡。但在本病例中患者存在氣道狹窄，有不能用支氣管鏡定位氣囊位置[4]的風險，這在一定程度上造成了單肺通氣的難度。我院經(jīng)過多科室的協(xié)同合作，經(jīng)過術(shù)前詳細擬定麻醉手術(shù)方案，術(shù)中術(shù)后重點監(jiān)護護理，較好的完成了這一例較為特殊的困難氣道處理。

參考文獻

李強，盧彬，繆冬梅；成人纖維支氣管鏡用于改良型可控支氣管封堵導管左側(cè)的定位；四川醫(yī)學，2013年，34卷，4期，523-525頁.

（美）布雷迪，努里利，迪爾曼著，王軍，賈東林譯；麻醉決策[M].第四版，北京大學醫(yī)學出版社，2011年1月，第20-28頁.

鄧曉明，姚尚龍，于布為；現(xiàn)代麻醉學[M].第四版，人民衛(wèi)生出版社，2014年7月，第980-1007頁.

漆勇，任利遠，潘志浩；盲探置入支氣管封堵導管在胸科手術(shù)中的應用；浙江臨床醫(yī)學，2014年，4期，641-642頁.