鄔術(shù)平 鐘惠

【中圖分類號】R245.31 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）09--01

遇失血性休克、周圍循環(huán)衰竭、低血容量患者手術(shù)時，因血管充盈度降低，外周靜脈通道往往難以建立，且因多種藥物泵注或加壓輸液、輸血易發(fā)生滲漏難以保持靜脈通暢，影響手術(shù)及搶救。特別是在顱腦外傷、車禍傷等突發(fā)、緊急情況下，中心靜脈置管術(shù)難以在較短時間內(nèi)順利完成，而患者又急需快速建立靜脈通道實施麻醉、補充有效循環(huán)血量、抽取血標本完成血常規(guī)檢查及交叉配血申請，頸外靜脈穿刺給臨床工作帶來了很大的方便，一次穿刺可進行采血和輸液，既減輕了患者痛苦，又為搶救爭取了時間。為穿刺困難、循環(huán)差、危重患者的救治開辟了一個簡便、安全、快捷、有效的途徑，在及時建立靜脈通道，保證用藥，增加搶救成功機會，減輕反復(fù)穿刺增加患者痛苦的同時又減輕了護理人員的工作負擔。我院手術(shù)室自2017年1月—2018年3月期間，采用BD直型留置針對50例休克及危重手術(shù)患者行頸外靜脈穿刺置管術(shù)，一次性穿刺成功率達98%，為手術(shù)和搶救贏得寶貴時間。值得推廣應(yīng)用，現(xiàn)將具體方法及體會介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2017年1月—2018年3月期間危重、急救手術(shù)患者50例，均為高齡、消瘦、肥胖、周圍循環(huán)衰竭，肢端靜脈不易穿刺的患者，其中普外科患者16例，泌尿外科患者11例，骨科患者23例。

1.2 方法：按靜脈留置針穿刺操作常規(guī)準備液體及輸液通路，準備BD直型，型號20G的留置針。患者取頭低位或去枕平臥位，頭偏向?qū)?cè)，必要時肩下可墊一軟枕，使頸部伸展平直，充分暴露頸外靜脈。頸外靜脈上段較表淺，直徑達0.6±0.2mm是較理想的穿刺部位。以下頜角與鎖骨上緣中點連線中上1/3處的頸外靜脈為穿刺點。因各型頸外靜脈在胸鎖乳突肌表面走行有差異，也可不確定固定穿刺點而應(yīng)在穿刺前先壓迫胸鎖乳突肌后緣中點以下部分，待頸外靜脈上段充分充盈顯露后以其中點為穿刺點。消毒頸部皮膚待干（≥8cm×8cm）。檢查動脈穿刺針外包裝及有效期，撕開輸液貼膜待用。由于頸部皮下組織疏松，血管活動度大，進針皮下后靜脈易滑脫，故可采用雙點壓迫法固定頸外靜脈兩端，使靜脈充盈且不易滑脫，提高一次穿刺成功率。單人操作時穿刺者左手食指或中指壓迫鎖骨上凹頸外靜脈近心端，以阻止靜脈血流，使頸外靜脈充盈，但用力不能過大，以免發(fā)生意外[1]，左手拇指繃緊皮膚，右手持動脈留置針以15°～20°角穿刺，見回血后降低穿刺角度[2]，再進針1～2mm，以保證外套管也進入血管，然后右手固定針芯，左手將套管針送入血管內(nèi)，穿刺置管成功后，拔出針芯，稍用力按壓穿刺點上方，避免血液溢出，連接注射器可先行血標本采集，再連接輸液通路。妥善固定動脈穿刺針、調(diào)滴數(shù)、注明貼膜時間。如為雙人操作，穿刺者左手繃緊皮膚，助手在鎖骨上凹陷處或胸鎖乳突肌后緣（頸外靜脈下端）按壓頸外靜脈或囑病人咳嗽，使其充盈，再按上述方法穿刺頸外靜脈。

2 討論與體會

頸外靜脈屬頸部最大的淺靜脈，收集顱外大部分靜脈血和部分面部深層的靜脈血。起始于胸鎖乳突肌前緣，平對下頜角處，由下頜后靜脈和耳后靜脈匯合形成，在下頜角后方垂直下降，越過胸鎖乳突肌后緣，至該肌深面或頸后三角，穿頸深筋膜注入頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈或靜脈角。頸外靜脈行經(jīng)表淺且位置恒定，在活體上隔著皮膚可見，充盈時血管外徑最大可達0.8～1.0 cm，易暴露，穿刺可在直視下進行，且頸外靜脈無重要組織伴行，無損傷動脈、神經(jīng)、胸膜的可能，且是近心靜脈，循環(huán)干線短[3]，故在危重患者搶救時常常選用頸外靜脈穿刺進行輸液、采血和注射藥物等。頸靜脈較其它外周淺靜脈明顯，粗大筆直，穿刺成功率高。頸外靜脈穿刺在臨床已廣泛應(yīng)用，尤其在搶救復(fù)雜的外傷、四肢骨折、長期用藥、長期化療、循環(huán)衰竭、肥胖、靜脈注射毒品患者中占有重要位置。BD直型留置針，針芯與導(dǎo)管較易分離，易于置管；穿刺前無需排氣，操作更為簡便、快捷，實用性強。但在臨床操作中應(yīng)注意：①有凝血機能障礙者不宜采用頸外靜脈穿刺；②若穿刺失敗不宜同一側(cè)血管多次反復(fù)穿刺，以免形成血腫，須使用兩側(cè)血管交替穿刺，以減少對血管的破壞；③操作過程中密切觀察患者面色、脈搏、呼吸等，出現(xiàn)異常立即停止操作；④常規(guī)靜脈輸液一般采用肢端靜脈進行穿刺即可，搶救、重大手術(shù)、外周靜脈穿刺困難等患者易采用頸外靜脈穿刺；⑤穿刺前必須做好患者的溝通解釋，以便取得患者的配合；⑥頸外靜脈距離腔靜脈較近，無論在穿刺或輸液過程均應(yīng)嚴防空氣栓塞。

靜脈穿刺時靜脈內(nèi)達到一定的壓力，穿刺針進入血管才會有回血。在靜脈系統(tǒng)，距心臟越近靜脈壓越低，因此頸外靜脈壓較四肢靜脈壓低[5]。遇患者循環(huán)衰竭，采用雙點壓迫法或囑患者咳嗽、憋氣均不能使頸外靜脈明顯充盈的情況下，操作過程中可能會出現(xiàn)穿刺針進入血管無回血的情況而影響操作者判斷，繼續(xù)穿刺而穿透靜脈導(dǎo)致穿刺失敗。如穿刺時無回血，操作者可通過穿刺時有無落空感、置管是否通暢、連接注射器回抽有無回血、注射器推注液體是否通暢等方法來判斷穿刺針導(dǎo)管是否進入血管內(nèi)，不可僅僅根據(jù)針芯內(nèi)有無回血來判斷穿刺針是否進入血管。但穿刺技術(shù)不熟練、操之過急、體位固定不牢，往往容易使針頭穿破血管壁而形成皮下血腫。因此，護理人員應(yīng)熟練掌握穿刺技術(shù)，提高一次性穿刺成功率。

參考文獻

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姜曉麗，范作升，孫仕林.頸外靜脈穿刺置管在護理技術(shù)操作中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（31）：61-62.