王曉

【摘 要】目的：探討術前術后均使用雙氯芬酸鈉栓在預防內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）后胰腺炎的應用。方法：收集行ERCP+EST+ENBD的患者200例，隨機分為2組，每組100例，兩組術后都給予抗炎，補液，抑酸，抑酶等常規(guī)治療，其中干預組于術前30min給予雙氯芬酸鈉栓劑50mg肛門納入，術后立即給予雙氯芬酸鈉栓劑50mg肛門納入，空白組術前未予處理，觀察其術前及術后24h血清淀粉酶水平，評估ERCP術后PEP及高淀粉酶血癥發(fā)生率及嚴重程度。結果：兩組在年齡、性別、ERCP手術方式及操作時間等方面差別均無統(tǒng)計學意義。PEP發(fā)生率空白組為18%（18/100），干預組為7%（7/100），2組術后PEP總體發(fā)病率差別有統(tǒng)計學意義（χ2=5.531，P=0.019）。 術后高淀粉酶血癥總體發(fā)病率差別無統(tǒng)計學意義（χ2=1.143，P=0.285）?？瞻捉M發(fā)生重癥胰腺炎3例，干預組未發(fā)生。結論：術前術后均使用雙氯芬酸鈉栓能有效預防PEP的發(fā)生，能有效減少重癥胰腺炎的發(fā)生。

【中圖分類號】R473.23 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）09--01

ERCP+EST（EPBD）+ENBD作為一種微創(chuàng)、高效的方法，在處理膽總管結石所致的膽道阻塞方面得到了廣泛的認可。俞亞紅等[1]對202例EST術后的患者進行分析后得出，EST的成功率為98.01%，早期并發(fā)癥的發(fā)生率為4.04%，包括急性胰腺炎的發(fā)生率為3.54 %，出血的發(fā)病率為0.5%[2]。何亞龍等[3]等對76例EPBD術后的患者進行分析得，EPBD的取石成功率96.1%，并發(fā)癥急性胰腺炎的發(fā)病率為10.4%，高淀粉酶血癥的發(fā)生率為10.96%。目前國內(nèi)外研究提示ERCP+EST（EPBD）具有相當高的成功率，約90%，適應證廣泛，即排除全身狀況極差者；食管、幽門、十二指腸球部狹窄，十二指腸鏡無法通過者；患有嚴重凝血功能障礙及出血性疾病患者，其余均可采用該術式。但同時也帶來一系列術后并發(fā)癥，包括膽道感染、出血、穿孔、高淀粉酶血癥和急性胰腺炎等，而其中ERCP術后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis）是最常見也是最為兇險的并發(fā)癥，其發(fā)生率可達2%～15%。PEP的發(fā)生不僅增加患者的身心痛苦，同時大大增加住院時間及費用，少數(shù)急性胰腺炎可發(fā)展為重癥胰腺炎，預后較差，并發(fā)癥明顯增多，甚至威脅病人生命。ERCP術后胰腺炎給患者帶來經(jīng)濟、精神上的負擔，因此預防ERCP術后胰腺炎成為重點、難點。研究表明非甾體抗炎藥（NSAIDs） 能有效抑制炎性因子進而減輕胰腺炎的炎癥反應。在歐洲消化內(nèi)鏡學會2014 年6 月更新的指南中推薦NSAIDs 作為降低PEP 發(fā)生率的藥物，且只有在直腸給予吲哚美辛或雙氯芬酸才可起效。目前對吲哚美辛栓的研究較多，包括給藥時間、劑量等，而雙氯芬酸鈉栓的研究較少，雙氯芬酸鈉栓其鎮(zhèn)痛、抗炎作用比吲哚美辛強2.25倍，本研究旨在探討術前術后均使用雙氯芬酸鈉栓預防ERCP術后胰腺炎的效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選取青海紅十字醫(yī)院2014年1月-2016年12月行ERCP診療的患者200例，本組全為治療型ERCP，其中男性87例，女性113例，年齡35-81歲，中位年齡53歲。納入標準：（1）術前血清淀粉酶正常；（2）術前影像學提示胰腺組織正常；（3）膽管結石。排除標準：（1）非膽管結石疾病；（2）近期使用NSAID藥物；（3）術前血清淀粉酶異?；蚣甭砸认傺祝唬?）消化性潰瘍（5）腎功能不全；（6）泛影葡胺過敏者；（7）凝血機制異常；（8）對雙氯芬酸鈉過敏

1.2 方法

1.2.1 所有患者術前常規(guī)行血常規(guī)、肝腎功能電解質、凝血六項、血淀粉酶脂肪酶檢查，禁食水8 h。干預組于術前30min給予雙氯芬酸鈉栓劑50mg肛門納入，術后立即給予雙氯芬酸鈉栓劑50mg肛門納入，空白組未予處理。造影劑選用稀釋的碘佛醇，電子十二指腸鏡選用Olympus TJF260 型。ERCP取石均由同一位經(jīng)驗豐富的操作者按照常規(guī)內(nèi)鏡操作步驟完成，即在膽管造影明確結石大小、數(shù)量、位置等情況后，通過取石網(wǎng)籃取石；取石困難時，可選擇球囊擴張、十二指腸乳頭單純切開或機械碎石等操作完成取石。術后常規(guī)留置ENBD引流管，治療上均給予禁食水、抑酸、抑酶、等常規(guī)補液治療。

1.2.2 觀察指標測定 ERCP術前、術后24 h血清淀粉酶、脂肪酶等指標，觀察患者術后有無腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀，根據(jù)癥狀體征及實驗室指標，判斷是否出現(xiàn)術后胰腺炎及高淀粉酶血癥，必要時可參考CT和MRI檢查結果。診斷標準：ERCP術后新出現(xiàn)或加重的典型上腹部疼痛，伴有術后24 h 血清淀粉酶和脂肪酶水平至少高于正常上限3倍，即可診斷為ERCP術后胰腺炎。術后24 h 淀粉酶超過正常上限而無明顯腹痛癥狀，診斷為高淀粉酶血癥。

1.2.3 統(tǒng)計分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計學方法：計數(shù)資料采用卡方檢驗（Fisher確切概率法）進行分析，P<0.05認為差別有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組在年齡、性別、ERCP手術方式及操作時間等方面差別均無統(tǒng)計學意義。

2.1 干預組中PEP發(fā)生率明顯低于空白組，差距有統(tǒng)計學意義，見表1。

2.2 干預組中高淀粉酶學癥發(fā)生率低于空白組，差距無統(tǒng)計學意義，見表2。

2.3 空白組發(fā)生重癥胰腺炎3例，干預組未發(fā)生。見表3

3 討論

ERCP術后胰腺炎是最常見的并發(fā)癥，本研究ERCP術后胰腺炎的發(fā)生率為12.5%（25/200），較俞亞紅（3.54%）和何亞龍（10.4%）的高，可能與內(nèi)鏡操作醫(yī)生的熟練程度有關，目前ERCP術后出現(xiàn)胰腺炎的發(fā)病機制目前并不明確，考慮和一下因素有關系PEP的發(fā)生與多種因素有關，其高危因素包含操作相關因素和患者相關因素。操作相關因素包括預切開括約肌、插管困難、胰腺括約肌切開、胰腺導絲輔助膽管插管、胰管顯影、膽道球囊擴張等；患者相關因素包括可疑的Oddi括約肌功能障礙、年輕、女性、膽總管直徑基本正常、血清膽紅素基本正常、既往PEP病史及既往胰腺炎病史等[4]。ERCP術后胰腺炎給患者帶來經(jīng)濟、精神上的負擔，因此預防ERCP術后胰腺炎成為重點、難點。掌握熟練的選擇性膽管插管技術，避免盲目插管造成反復胰管顯影或造影導管多次進入胰管是預防PEP的關鍵；Sato D等[5]研究表明，膽總管結石患者在ERCP后使用ENBD可以降低胰腺炎的發(fā)生率。另外，目前有非藥物和藥物兩種方法來預防PEP，一、隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展，正確使用預切開技術、預防性置入胰管支架以及采用超聲內(nèi)鏡引導下逆行胰膽管造影可有效降低ERCP 術后胰腺炎的發(fā)生率[6-9]。二、黃坤等[10]研究提示吲哚美辛在預防PEP及高胰淀粉酶血癥中，療效確切，另外預防應用吲哚美辛后其所發(fā)生PEP的嚴重程度也較安慰劑/對照組明顯減輕，并且未發(fā)現(xiàn)應用吲哚美辛預防PEP可引發(fā)嚴重不良反應或并發(fā)癥，表明應用吲哚美辛預防PEP安全性較好。