周金玉 滕建軍 林南宏 嚴(yán)崇富

【摘 要】目的：探討急危重癥患者行鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的方法及并發(fā)癥的防治，從而提高鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的成功率及安全性。方法：對(duì)行鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)90例急危重癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：穿刺成功81例，換對(duì)側(cè)穿刺成功3例，穿刺失敗1例，并發(fā)癥5例（其中誤穿鎖骨下動(dòng)脈3例，氣胸1例，血胸1例）。結(jié)論：熟練掌握解剖結(jié)構(gòu)、穿刺置管過(guò)程的方法和細(xì)節(jié)，正確處理并發(fā)癥，有條件者行超聲引導(dǎo)下穿刺置管，可提高鎖骨下靜脈穿刺置管的成功率及安全性，減輕病人痛苦。

【關(guān)鍵詞】鎖骨下靜脈；穿刺置管術(shù)；并發(fā)癥

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）09--02

鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)是臨床常用操作，在腸外營(yíng)養(yǎng)、大劑量血管活性藥物使用、長(zhǎng)期輸液、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、化療、重癥快速補(bǔ)液搶救等情況下具有重要應(yīng)用價(jià)值，目前在重癥患者中應(yīng)用較多，一般較為安全，但如果操作者對(duì)鎖骨下靜脈位置關(guān)系不熟悉、操作技術(shù)不熟練，對(duì)操作細(xì)節(jié)把握不到位，可能發(fā)生誤穿鎖骨下動(dòng)脈、氣胸和局部出血等并發(fā)癥。[1]現(xiàn)就我院ICU2017年3月-2018年3月90例行鎖骨下靜脈穿刺術(shù)的患者臨床資料，分析如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 2017年3月-2018年3月我院ICU行鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的患者，其中男性58例，女性32例，年齡在25-90歲之間。

1.2 材料 一次性使用中心靜脈導(dǎo)管及附件（雙腔，型號(hào)CF-B 7Fr2*20cm）1套，2%利多卡因10ml，0.025%肝素生理鹽水100ml，安爾碘，透明貼膜1張。

1.3 操作方法 患者取仰臥位，去枕，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，取鎖骨拐點(diǎn)下方偏外約1.5cm處為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾，用2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后，右手持針，左手中指放在胸骨上，從穿刺點(diǎn)進(jìn)針，針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚夾角小于10度，緊靠鎖骨內(nèi)下緣緩慢推進(jìn)，進(jìn)針深度為3-5cm，邊進(jìn)針邊回抽，當(dāng)回抽到暗紅色血液時(shí)停止進(jìn)針，旋轉(zhuǎn)針頭，斜面朝向骶尾，并測(cè)試其通暢后，置入引導(dǎo)鋼絲。退出穿刺針，擴(kuò)皮，延引導(dǎo)鋼絲置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管，置入深度15cm，退出引導(dǎo)鋼絲，確認(rèn)導(dǎo)管通暢，予以肝素帽封閉導(dǎo)管末端。妥善固定中心靜脈導(dǎo)管，用透明貼膜覆蓋局部。術(shù)畢聽(tīng)診雙側(cè)呼吸音是否對(duì)稱(chēng)。

2 結(jié)果

本組90例行鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的患者，穿刺成功81例，換對(duì)側(cè)穿刺成功3例，穿刺失敗1例，并發(fā)癥5例（其中誤穿鎖骨下動(dòng)脈3例，氣胸1例，血胸1例）。

3 討論

中心靜脈置管的途徑有多種，如經(jīng)股靜脈穿刺置管、經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置管及經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管等。經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)避免了經(jīng)頸靜脈、股靜脈兩種方法的缺點(diǎn)，具有易固定、易消毒護(hù)理、不易被污染、不影響病人頸部及四肢活動(dòng)、相對(duì)安全等優(yōu)點(diǎn)，但穿刺并發(fā)癥發(fā)生率較高，穿刺難度較經(jīng)頸靜脈、股靜脈兩種方法高，在一定程度上影響了該方法在臨床的推廣應(yīng)用。

3.1 穿刺體位的選擇 一般強(qiáng)調(diào)平臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，肩背部墊枕抬高，以便于定位及操作。但對(duì)于不能平臥者可取半坐臥位，本組中有1例心力衰竭患者不能平臥，患者在半坐臥位情況下穿刺成功。本組中穿刺失敗的1例為晚期腫瘤病人，穿刺失敗考慮血容量不足，平臥時(shí)鎖骨下靜脈充盈欠佳，甚至塌陷，導(dǎo)致穿刺失敗。對(duì)血容量不足，鎖骨下靜脈不充盈者可采取頭低足高位，增加鎖骨下靜脈充盈度，穿刺容易成功并能夠預(yù)防空氣栓塞。本組后期不同原因所至低血容量性休克患者采用頭低足高位穿刺取得成功。

3.2 穿刺點(diǎn)的選擇 評(píng)估鎖骨的走向和厚度，鎖骨拐點(diǎn)下緣下方偏外1.5cm，如肥胖、消瘦、鎖骨成一條直線者，可考慮選擇中內(nèi)1/3（鎖骨分三段）交接處偏外1.5cm，可避免第一肋與鎖骨之間形成的夾角過(guò)小而使穿刺角度增大出現(xiàn)誤穿動(dòng)脈、氣胸等并發(fā)癥。據(jù)鎖骨厚度選擇穿刺點(diǎn)離鎖骨下緣的距離，可避免因穿刺點(diǎn)離鎖骨下緣太近，進(jìn)針后受限，離鎖骨下緣太遠(yuǎn)，穿刺方向難以把握。

3.3 穿刺方法及置管過(guò)程的把握 消毒鋪巾，強(qiáng)調(diào)消毒范圍要足夠大，消毒時(shí)間要滿(mǎn)足消毒劑發(fā)揮作用的時(shí)間要求，無(wú)菌鋪巾要覆蓋病人全身（鋪巾最大化），操作者需穿無(wú)菌衣、洗手后戴無(wú)菌手套、戴口罩、帽子，做到嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，防治導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生[1]。局部麻醉，充分熟悉鎖骨下靜脈的走行及與鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨、第一肋骨及胸膜等位置之間的解剖關(guān)系，根據(jù)解剖特點(diǎn)進(jìn)行操作。因鎖骨下靜脈緊貼于鎖骨內(nèi)側(cè)1/3的后方，鎖骨下靜脈與鎖骨下緣為軸線所成的夾角為38°，故穿刺針與鎖骨軸線約為35～45°進(jìn)針，向后內(nèi)方，稍向顱側(cè)，對(duì)著胸鎖關(guān)節(jié)后方刺入，緊貼鎖骨后面進(jìn)針為宜[2]。針尖指向喉結(jié)到鎖骨上窩連線區(qū)域均可，穿刺時(shí)一面進(jìn)針，一面抽吸，以保持注射器內(nèi)呈負(fù)壓狀態(tài)，直到抽出暗紅色靜脈血。若回抽無(wú)靜脈血，可將針尖退至皮下，稍調(diào)整方向后再重新穿刺。若穿刺進(jìn)針超過(guò)5cm乃未抽到血，可邊退針邊回抽，筆者通過(guò)此法抽到靜脈血，順利置管成功。本組穿刺并發(fā)癥4例是由于操作者不熟悉解剖關(guān)系，技術(shù)不熟練，進(jìn)針角度過(guò)陡，進(jìn)針深度過(guò)深，同側(cè)反復(fù)穿刺等所致，對(duì)于新操作者應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，從而提高穿刺成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4 并發(fā)癥的防治 本組并發(fā)癥共5例，占5.56%。其中以誤入動(dòng)脈（60%）、氣胸（20%）、血胸（20%）為主。操作過(guò)程中如能充分熟悉解剖關(guān)系，根據(jù)解剖特點(diǎn)進(jìn)行操作，熟練掌握穿刺置管過(guò)程的方法和細(xì)節(jié)，多能避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。誤入動(dòng)脈多為解剖關(guān)系不熟悉、操作不熟練或局部畸形所引起。無(wú)論何種原因，當(dāng)術(shù)者誤穿動(dòng)脈時(shí)，因動(dòng)脈血壓力較高，多數(shù)情況下發(fā)生動(dòng)脈血液倒流，應(yīng)立即拔除穿刺針，局部壓迫，可選擇同時(shí)壓迫穿刺點(diǎn)和鎖骨上窩，該法更易止血，且血腫形成較小[3]。氣胸形成的原因多為體位不當(dāng)、操作不熟練或進(jìn)針角度過(guò)陡進(jìn)入胸膜腔甚至肺組織所致。若穿刺回抽出氣體，提示可能穿破胸膜腔或肺組織，應(yīng)立即拔出針頭，切忌針頭在里面晃動(dòng)，并密切觀察有無(wú)氣胸的癥狀和體征，予半臥位、吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征，并行胸片檢查。若氣胸量少，可讓其自行吸收；若大量氣胸，應(yīng)穿刺抽氣，必要時(shí)行胸腔閉式引流。本組病例中有1例氣胸，量少，自行吸收后恢復(fù)。本組1例血胸為行化療的腫瘤患者，因操作者操作不熟練，同側(cè)反復(fù)穿刺所致局部損傷，故如一側(cè)穿刺不成功，可改為對(duì)側(cè)穿刺，禁在原穿刺點(diǎn)反復(fù)穿刺，以避免誤傷動(dòng)脈、損傷局部組織等導(dǎo)致血腫、氣胸的發(fā)生。本組中3例換對(duì)側(cè)穿刺成功。其他并發(fā)癥如誤入淋巴管，上肢腫脹，置管過(guò)深引起心慌氣急等均較少見(jiàn)，對(duì)癥處理，均可控制。另有條件的醫(yī)院行超聲引導(dǎo)下鎖骨下靜脈穿刺置管可減少并發(fā)癥和提高成功率，有很好的臨床應(yīng)用推廣前景[1]。

綜上所述，鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)是臨床常用操作，目前在急危重癥患者中應(yīng)用較多，充分熟悉解剖關(guān)系，根據(jù)解剖特點(diǎn)進(jìn)行操作，熟練掌握穿刺置管過(guò)程的方法和細(xì)節(jié)，熟練操作，正確處理并發(fā)癥，有條件的醫(yī)院行超聲引導(dǎo)下穿刺置管，可提高鎖骨下靜脈穿刺置管的成功率及安全性，減輕病人痛苦。

參考文獻(xiàn)

于凱江.中國(guó)重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)科資質(zhì)培訓(xùn)教材.第二版.人民衛(wèi)生出版社，2017.

王翠玉.重型肝炎鎖骨下深靜脈置管的護(hù)理.解放軍護(hù)理雜志，2008，2.25（2A）.

宋玉俠.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)失敗原因與對(duì)策[J].2004，4（10）： 1729-1729.