李學松，洪 鵬，丁光璞，李子奡，周利群

(北京大學第一醫(yī)院泌尿外科，北京大學泌尿外科研究所，國家泌尿男性生殖系腫瘤研究中心，北京 100034)

1 概 述

上尿路尿路上皮癌是一種發(fā)病率相對較低的泌尿系腫瘤，約占尿路上皮癌患者的5%～7%[1-2]。開放腎輸尿管全長切除術曾經(jīng)被認為是上尿路尿路上皮癌手術治療的金標準[3]。隨著技術進步，腹腔鏡技術逐步運用到泌尿外科手術。CLAYMAN等[4]于1991年首次報道腹腔鏡腎輸尿管全長切除術，此后腹腔鏡腎輸尿管全長切除術越來越多地運用于上尿路尿路上皮癌的治療。與傳統(tǒng)開放手術相比，腹腔鏡腎輸尿管全長切除術在腫瘤學治療上療效相似，但具有創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快及術后住院日短等優(yōu)點[5-9]。近年來機器人技術也逐步運用于泌尿外科手術，但由于機器人手術花費較多，目前在國內(nèi)開展仍受到一定限制?？傮w上，腹腔鏡腎輸尿管全長切除術是目前治療上尿路尿路上皮癌的首選手術方式。

傳統(tǒng)的腹腔鏡腎輸尿管全長切除術多分兩步進行，先經(jīng)腹膜后切除腎臟，再翻轉患者體位，并經(jīng)下腹部切口行輸尿管末端袖狀切除。近年來，本中心在國內(nèi)率先提出完全腹腔鏡腎輸尿管全長切除術，可以避免術中體位翻轉、重復消毒，并保證手術的微創(chuàng)性、同時縮短了手術時間[10]。在經(jīng)腹完全腹腔鏡腎輸尿管全長切除術中，我們通過增加Trocar及改變Trocar位置，實現(xiàn)無需體位轉變且完全腔鏡下的腎輸尿管全長切除術，使用腔鏡用切割縫合器對腎蒂及輸尿管末端進行處理可以進一步增加手術安全性，縮短手術時間。此外，本中心近年來還創(chuàng)新性地應用一種定制的大夾力哈巴狗鉗對輸尿管末端進行處理，該技術已被國際認可[11]。本文將介紹本中心常規(guī)的經(jīng)腹腹腔鏡腎輸尿管切除術術式，并總結關鍵技術。

2 經(jīng)腹完全腹腔鏡腎輸尿管全長切除術的手術步驟

全身麻醉后，患者取健側45°～60°斜臥位(以左側為患側舉例)，于左側第12肋下緣0.5 cm左鎖骨中線上行小切口，Veress法置入氣腹針，建立氣腹，氣腹壓維持在14 mmHg。于臍上3 cm左側腹直肌外緣置入12 mm Trocar引入腹腔鏡。2個12 mm術者操作Trocar于監(jiān)視下分別放置在臍下3 cm左側腹直肌外緣及臍和左側髂前上棘連線中外1/3點處。1個5 mm助手操作Trocar放置于氣腹針處。若病變在右側，則Trocar位置對稱放置。

先于降結腸外側切開腹膜，充分游離腎臟，挑起腎下極，沿性腺靜脈找到腎靜脈，充分游離顯露腎動靜脈，用腔鏡用切割縫合器分別離斷腎動脈和腎靜脈。后于下腹正中置入1個12 mm Trocar，調整Trocar布局，向下游離輸尿管至輸尿管膀胱開口。對于腫瘤所在輸尿管節(jié)段，為避免上端含腫瘤的尿液外溢，常使用Hem-o-lock夾于腫瘤遠端夾閉輸尿管。繼續(xù)游離輸尿管至膀胱壁肌層，通過鈍性及銳性分離方式相結合將輸尿管與膀胱壁結構分離，再向近端牽拉輸尿管，將輸尿管開口及部分膀胱壁拉出膀胱輪廓外，從而用腔鏡用切割縫合器行輸尿管袖狀切除(參見視頻1)，或者使用本中心定制的大夾力哈巴狗鉗鉗夾膨大膀胱壁，用Hem-o-lock夾閉近端輸尿管，之后于哈巴狗鉗靠Hem-o-lock側上緣剪斷膀胱壁，行袖狀切除，用倒刺線或可吸收線行縫合，收線時同步撤出哈巴狗鉗，在關閉膀胱裂口同時尿液不外漏，減少腫瘤種植(圖1，并參見視頻2)。

圖1使用本中心定制的大夾力哈巴狗鉗處理輸尿管末端

A.輸尿管膀胱連接部呈現(xiàn)膨大的錐樣結構；B.使用定制的大夾力哈巴狗鉗鉗夾膨大的膀胱壁; C.輸尿管袖狀切除; D.使用倒刺線或可吸收線行膀胱縫合，收線時同步撤出哈巴狗鉗。

將切下的腎臟及輸尿管裝入標本袋，通過下腹部約5 cm切口取出標本，沖洗術區(qū)，觀察創(chuàng)面有無活動性出血，留置F20引流管，縫合切口。

3 關鍵技術總結

3.1腎及近端輸尿管的處理

3.1.1腎蒂的顯露技術 經(jīng)腹腔途徑處理腎蒂時首先顯露的多為腎靜脈，腎動脈常位于腎靜脈上后方，腎動脈的安全顯露需要一定技巧。顯露腎蒂后，先結扎腎動脈，再處理腎靜脈。我們在既往腎蒂血管的顯露和處理中總結經(jīng)驗如下：①處理腎蒂前可將患者手術床進行調整，使患者呈60°～70°半斜臥位，從而利用重力減少腸管對手術區(qū)域干擾，改善腎蒂顯露。②以性腺血管為解剖標志，向上游離顯露下腔靜脈(右側)和腎靜脈(左側)。其中，右側性腺血管可以保留，而左側性腺血管需要切斷。使用Hem-o-lock夾處理性腺血管時，應在距離左腎靜脈至少0.5 cm處夾閉，避免Hem-o-lock夾干擾后續(xù)腎靜脈的處理。③游離腎臟下極，讓助手用無創(chuàng)腔鏡鉗夾住定制紗布卷后將腎臟下極挑起，呈帳篷樣結構，帳篷的頂點即為腎下極及輸尿管，沿性腺血管水平繼續(xù)向上向下擴大帳篷結構，借助30°窺鏡從腎臟下方及背側方向觀察腎蒂。④腎動脈位于腎靜脈上方者，可先游離腎臟上極，從腎靜脈上緣直接游離顯露腎動脈。

3.1.2腎蒂的處理方法 腹腔鏡腎輸尿管全長切除術中腎動脈及腎靜脈的處理通常采用Hem-o-lock夾或者腔鏡用切割縫合器。Hem-o-lock夾花費相對較低，但需將血管充分游離，同時只有帶鎖部分跨過血管才能保證完全夾閉。腔鏡用切割縫合器處理腎蒂時不需將血管充分游離，血管的夾閉和切斷可分兩步進行，術中可多次進行調整，對于粗大的血管安全性更好[12]。作者采用腔鏡用切割縫合器進行腎動、靜脈的分別切斷。先用腔鏡用切割縫合器切斷腎動脈，之后再對腎靜脈進行處理。處理腎靜脈時，先將腎靜脈上緣進行游離，以免插入切割縫合器時產(chǎn)生撕裂。

3.1.3輸尿管游離的要點 輸尿管的游離過程中需注意以下幾點：①性腺血管應該在接近髂血管或者更低的位置切斷，以免干擾輸尿管向下游離。②輸尿管游離過程避免暴力撕扯，可對患者體位進行調整，如頭側降低，體位由60°變成45°，從而增加術者舒適度。③輸尿管近膀胱入口處，血供會相對增多，尤其在輸尿管與膀胱連接部的外側壁，此處常常會有較大的血管?？墒褂秒p極電凝或者超聲刀慢檔切斷，避免出血，影響視野。

3.2輸尿管末端處理及袖狀開口切除處理輸尿管末端及袖狀開口切除時，需遵循“完整切除，無瘤原則”。為達到完整切除，作者認為，膀胱壁切除范圍應該至少包括輸尿管口周圍1 cm左右的黏膜。無瘤原則指術中膀胱及輸尿管內(nèi)的尿液不漏至傷口區(qū)域。此外，用標本袋套取標本也是無瘤原則的體現(xiàn)。目前，輸尿管末端的處理方式很多，包括經(jīng)膀胱內(nèi)處理、經(jīng)膀胱外處理、及內(nèi)鏡處理等各種方式。這些術式難易程度不同，各有優(yōu)勢[6,13-16]。本中心采用經(jīng)膀胱外途徑，利用腔鏡用切割縫合器或定制的哈巴狗鉗對輸尿管末端進行處理。YOSHINO等[17]曾于2003年報道了腔鏡用切割縫合器于完全腹膜后鏡下處理輸尿管末端的術式及相關經(jīng)驗。LIU等[11]于2016年首次報道了本中心定制的哈巴狗鉗處理輸尿管末端技術的早期經(jīng)驗。

輸尿管末端處理及袖狀開口切除過程中應注意以下技術要點：①腹腔鏡下充分游離輸尿管末端，顯露輸尿管膀胱連接處及部分膀胱壁，當輸尿管由細變粗后，進一步向膀胱遠端游離至少2 cm，從而保證完整的袖狀切除。②使用腔鏡用切割縫合器完成膀胱袖狀切除，完整切除輸尿管周圍1 cm膀胱壁，且切除的標本需在術中行臺下剖開，檢查袖狀切口是否達到要求。③若在切口一端存在不完全切斷情況，則用Hem-o-lock夾鉗夾或進行縫合處理。④定制的大夾力哈巴狗鉗處理輸尿管末端時，需結合Hem-o-lock夾進行膀胱袖狀開口切除，防止尿液滲漏。當用倒刺線或可吸收線進行膀胱切口雙層縫合時，需保持哈巴狗鉗不動，而收線時需同時撤出哈巴狗鉗。

3.3特殊手術技巧的運用

3.3.1自制紗布卷 自制紗布卷是一種本中心廣泛運用于腹腔鏡上尿路手術的簡易器械。在經(jīng)腹完全腹腔鏡腎輸尿管全長切除術中運用較廣。自制紗布卷可吸收術區(qū)少量滲液，維持術野清晰。同時，可用于術中的鈍性分離。如在游離腎臟時，使用自制紗布卷可將結腸、胰腺、脾臟推開，提高腎臟周圍顯露效果。在顯露腎蒂時，可用其挑起游離的輸尿管和腎臟下極，方便腎蒂顯露。

3.3.2腔鏡用切割縫合器 MCDOUGALL等[18]于1995年首次報道腔鏡用切割縫合器用于處理輸尿管末端。隨后，腔鏡用切割縫合器越來越多的用于輸尿管的處理。本中心手術中采用頭端可彎腔鏡用切割縫合器，其可靈活進行腎動靜脈處理，不需將血管進行徹底游離顯露，明顯降低手術難度。此外，在袖狀切除過程中，該切割縫合器可保證夾閉膀胱肌層，防止尿液外溢，避免切口種植。

3.3.3定制的哈巴狗鉗 定制的大夾力哈巴狗鉗是由作者設計的一種手術器械。其閉合力較普通的動脈鉗大，可提供約7～9牛頓的力量，保證斷端的完整閉合。同時，其鉗夾面具有較大的弧度，可完全貼合輸尿管末端錐形結構的基底線，保證膀胱袖狀部分完整切除。通過末端使用定制的哈巴狗鉗進行處理，可實現(xiàn)腹腔鏡下模擬開放手術使用組織鉗鉗夾的方法，并可減少GIA釘或Hem-o-lock夾的殘留，從而減少術后膀胱內(nèi)結石形成的可能。根據(jù)本中心的治療經(jīng)驗，該技術是一項安全有效、操作簡便的技術。

4 結 語

經(jīng)腹完全腹腔鏡腎輸尿管全長切除術是治療上尿路尿路上皮癌的重要術式。本中心所采用的兩種輸尿管末端處理技術都有各自的優(yōu)點，均安全有效，并成為作者所在手術團隊的常規(guī)術式，有一定的臨床推廣運用價值。

附手術光盤

視頻1.經(jīng)腹完全腹腔鏡腎輸尿管全長切除術，使用腔鏡用切割縫合器行輸尿管袖狀切除。

視頻2.使用本中心定制的大夾力哈巴狗鉗及Hemolock夾行輸尿管袖狀切除。