陳飛，魯靜朝，楊秀春，肖冰，靳亞瓊，劉凡，崔煒

對(duì)比劑腎?。–IN）一般是在應(yīng)用對(duì)比劑后發(fā)生的急性腎功能不全，心臟導(dǎo)管術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一。CIN在醫(yī)源性急性腎功能衰竭的病因中居第三位，由此帶來(lái)患者死亡率上升、治療費(fèi)用增加和住院時(shí)間延長(zhǎng)、長(zhǎng)期腎臟損傷等問(wèn)題[1,2]。因此，對(duì)高危人群進(jìn)行危險(xiǎn)分層是十分重要的。目前已經(jīng)有研究者提出不同的CIN發(fā)生率預(yù)測(cè)模型，如Mehran等[3]于2004年提出的Mehran評(píng)分模型，以及Gurm等[4]于2013年提出包含15個(gè)變量的新評(píng)分模型。然而臨床應(yīng)用這些評(píng)分模型來(lái)預(yù)測(cè)CIN十分復(fù)雜，具有一定局限性。CHA2DS2-VASc評(píng)分通常被用來(lái)評(píng)估非瓣膜性心房顫動(dòng)患者的腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]，但其中年齡、糖尿病、心力衰竭也是CIN及不良心血管事件的危險(xiǎn)因子。最近國(guó)外有研究表明，CHADS2評(píng)分有助于識(shí)別急性心肌梗死預(yù)后不良患者[6]，但對(duì)于其預(yù)測(cè)CIN發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)鮮有報(bào)道。我們通過(guò)此研究，評(píng)估CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)冠心病患者擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后CIN的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

研究對(duì)象：本研究入選2015-03至2016-09期間河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科行擇期PCI的冠心病患者370例。入選患者經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑實(shí)施PCI，術(shù)中所用對(duì)比劑為碘普羅胺370（商品名：優(yōu)維顯370，拜耳先靈，德國(guó)）。術(shù)中予普通肝素（70～100 U/kg）或比伐蘆定抗凝，術(shù)前術(shù)后予雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或替格瑞洛）治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：＞18歲，性別不限；擇期行PCI。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診PCI；估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）＜ 30 ml/（min·1.73 m2）；腎臟替代治療。最終排除14例患者，納入356例患者。收集納入患者病例資料，包括心血管病危險(xiǎn)因素（吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心力衰竭和慢性腎臟?。?、治療方案與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

研究方法：CHA2DS2-VASc評(píng)分按以下標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算：充血性心力衰竭、高血壓、65～74歲、糖尿病、血管疾病、女性各評(píng)1分；≥75歲、既往腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作/血栓栓塞史各評(píng)2分。根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分，將患者分為兩組： CHA2DS2-VASc評(píng)分≤2分組（n=203），CHA2DS2-VASc評(píng)分≥3分組（n=153）。本研究獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選患者均簽署知情同意書(shū)。

CIN定義與臨床終點(diǎn)：收集患者基礎(chǔ)血肌酐及應(yīng)用對(duì)比劑后48 h血肌酐水平。CIN定義為：應(yīng)用對(duì)比劑后48 h內(nèi)血肌酐水平升高0.5 mg/dl（44.2 μmol/L）或比基礎(chǔ)值升高25%。主要終點(diǎn)：CIN發(fā)生情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)。利用Logistic回歸分析評(píng)估CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)CIN的預(yù)測(cè)效果。應(yīng)用受試者工作特征曲線分析CHA2DS2-VASc評(píng)分預(yù)測(cè)CIN的敏感度和特異度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共入選356例患者，其中女性121例（34%），隨訪至2017-09?；颊咂骄挲g（61.65±8.51） 歲， 平 均 CHA2DS2-VASc評(píng) 分（2.76±1.48）分， CIN總發(fā)生率為7.3%。

兩組患者臨床資料比較（表1）：與CHA2DS2-VASc評(píng)分≤2分組比較，CHA2DS2-VASc評(píng)分≥3分組患者年齡較大，女性比例偏高，體重指數(shù)較高，合并高血壓、糖尿病者較多，吸煙者比例較低，左心室射血分?jǐn)?shù)及血紅蛋白水平偏低，糖化血紅蛋白及血肌酐水平偏高，冠狀動(dòng)脈多支病變比例高，對(duì)比劑用量較大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。CHA2DS2-VASc評(píng)分≥3分組的CIN （12.4% vs 3.9%）和主要不良心血管事件發(fā)生率（13.7% vs 4.9%）均明顯高于CHA2DS2-VASc評(píng)分≤2分組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

表1 兩組患者的臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者的臨床資料比較（±s）

項(xiàng)目 CHA2DS2-VASc評(píng)分 P值≤2分組 (n=203) ≥3分組 (n=153)年齡 (歲) 51.8±9.1 69.5±7.9 ＜0.01女性[例 (%)] 32 (15.8) 89 (58.2) ＜0.01體重指數(shù) (kg/m2) 25.4±2.8 26.9±4.1 ＜0.05高血壓[例 (%)] 56 (27.6) 113 (73.9) ＜0.01糖尿病[例 (%)] 36 (17.7) 85 (55.6) ＜0.01高脂血癥[例 (%)] 62 (30.5) 54 (35.3) 0.344吸煙[例 (%)] 109 (53.7) 27 (17.6) ＜0.01急性心肌梗死[例 (%)] 76 (37.4) 60 (39.2) 0.733左心室射血分?jǐn)?shù) (%) 52.3±8.9 46.1±9.3 ＜0.05血紅蛋白 (g/L) 132.25±9.72 125.01±9.28 ＜0.05糖化血紅蛋白 (%) 5.68±0.88 6.26±1.00 ＜0.05血肌酐 (μ mol/L) 92.8±21.2 99.8±31.8 ＜0.05冠狀動(dòng)脈多支病變[例 (%)] 106 (52.2) 97 (63.4) ＜0.05慢性閉塞病變[例 (%)] 20 (9.9) 21 (13.7) 0.257對(duì)比劑用量 (ml) 130.13±63.79 150.72±68.57 ＜0.05對(duì)比劑腎病[例 (%)] 7 (3.9) 19 (12.4) 0.001主要不良心血管事件[例 (%)] 10 (4.9) 21 (13.7) ＜0.05

多因素Logistic回歸分析結(jié)果（表2）：多因素Logistic回歸分析顯示，CHA2DS2-VASc評(píng)分≥3分（OR=2.152，95% CI：1.261～3.987，P=0.032）、 基線血肌酐水平（OR=6.180，95% CI：3.059～15.987，P=0.001）、 對(duì) 比 劑 用 量（OR=5.570，95% CI：1.693～18.327，P=0.005）均為冠心病患者擇期PCI術(shù)后CIN發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

表2 多因素Logistic回歸分析對(duì)比劑腎病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子

受試者工作特征曲線分析結(jié)果（圖1）：受試者工作特征曲線分析顯示，CHA2DS2-VASc評(píng)分分值預(yù)測(cè)CIN的曲線下面積為0.843（95% CI：0.760～0.925）， 敏 感 度 76.9%， 特 異 度 73.0%；CHA2DS2-VASc評(píng)分≥3分預(yù)測(cè)CIN的曲線下面積為 0.749（95% CI：0.693～0.860），敏感度 76.9%，特異度73.0%。

圖1 受試者工作特征曲線分析CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)對(duì)比劑腎病的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

近年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展及人民生活水平提高，冠心病患者逐年增多。PCI是冠心病最有效的治療手段之一。近年來(lái)隨著PCI治療例數(shù)不斷增加，PCI技術(shù)不斷進(jìn)步，治療復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變及慢性閉塞病變已不是難題。PCI術(shù)中不可避免應(yīng)用對(duì)比劑，尤其是復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變與慢性閉塞病變，要用到大量對(duì)比劑。由對(duì)比劑引起的急性腎功能損害越來(lái)越引起人們的關(guān)注[1,2,7]。目前CIN的病理生理機(jī)制仍不十分明確，目前認(rèn)為可能有兩種機(jī)制參與其中：（1）對(duì)比劑高粘度及高滲透性造成腎髓質(zhì)血流減慢、腎小管流速減慢，最終導(dǎo)致腎髓質(zhì)缺血；（2）對(duì)比劑對(duì)腎髓質(zhì)直接細(xì)胞毒作用，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞及腎小管，活性氧生成增多，一氧化氮生成減少，最終使血管收縮，其中組織缺氧、血管收縮及細(xì)胞毒性是應(yīng)用對(duì)比劑的主要不良后果[8-10]。

早期對(duì)PCI術(shù)后冠心病患者CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)和評(píng)估、識(shí)別出CIN高危人群非常重要[7]。臨床研究表明，高齡、女性、糖尿病、心力衰竭、腎功能不全是CIN的危險(xiǎn)因素[1,7,11]。合并糖尿病或腎功能不全的老年患者中CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，可能原因是血管內(nèi)皮功能障礙及對(duì)比劑引起的血管過(guò)度收縮。此外，心力衰竭會(huì)導(dǎo)致腎臟前負(fù)荷降低、灌注降低及腎血管收縮，從而增加CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而CHA2DS2-VASc評(píng)分模型組成部分與上述CIN危險(xiǎn)因子類似。CHA2DS2-VASc評(píng)分很大程度上和年齡相關(guān)，研究表明，年齡＞75歲是CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[1,2]，Mehran評(píng)分[3]也將年齡＞75歲作為預(yù)測(cè)CIN發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，予其5分分值，與慢性心力衰竭、收縮壓＜80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）等危險(xiǎn)因素相當(dāng)，分值高于貧血及糖尿?。?分）。

CHADS2評(píng)分與CHA2DS2-VASc評(píng)分臨床上通常用作心房顫動(dòng)患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[5]。然而近年來(lái)，一些學(xué)者將CHA2DS2-VASc評(píng)分應(yīng)用范圍擴(kuò)大到非心房顫動(dòng)人群[12]。有研究表明，CHA2DS2-VASc評(píng)分可用作冠心病患者PCI術(shù)后不良心血管事件的危險(xiǎn)分層工具[13]。Chou等[14]開(kāi)展的研究結(jié)果證實(shí)，CHADS2評(píng)分可預(yù)測(cè)穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病患者擇期PCI術(shù)后CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但并沒(méi)有評(píng)估CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)CIN的預(yù)測(cè)效果。本研究采用更為全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具CHA2DS2-VASc評(píng)分，證實(shí)CHA2DS2-VASc評(píng)分≥3分與冠心病患者擇期PCI術(shù)后CIN的發(fā)生直接相關(guān)，并且是CIN的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。同時(shí)CHA2DS2-VASc評(píng)分≥3分預(yù)測(cè)CIN的敏感度及特異度均較高，分別達(dá)到了76.9%與73.0%。此外，CHA2DS2-VASc評(píng)分也對(duì)冠心病患者不良預(yù)后有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。對(duì)于CIN的預(yù)測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)分層，Mehran風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分作為一種經(jīng)典評(píng)分系統(tǒng)較為復(fù)雜，包括臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查、血管造影等一系列指標(biāo)[3]，臨床實(shí)施較為繁瑣、困難。與Mehran評(píng)分相比，CHA2DS2-VASc評(píng)分則是一個(gè)臨床常用的、簡(jiǎn)單的評(píng)分工具，應(yīng)用簡(jiǎn)便，易于臨床推廣。因此，CHA2DS2-VASc評(píng)分有助于在PCI術(shù)前識(shí)別CIN高危人群，盡早采取預(yù)防措施（水化、口服N-乙酰半胱氨酸及他汀類藥物等）[15]，為臨床提供了一種新的CIN預(yù)測(cè)工具。

本研究受多種因素限制，有以下不足之處：（1）本研究未將CHA2DS2-VASc評(píng)分與Mehran風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。（2）本研究屬于單中心小樣本研究，還需要進(jìn)一步增加樣本量并開(kāi)展多中心研究，以獲取更可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。