朱玫玉

胡大一教授和徐希平教授首次提出了伴血同型半胱氨酸水平升高(Hcy≥10μmol/L)的原發(fā)性高血壓為“H型高血壓”的概念。據(jù)統(tǒng)計(jì),H型高血壓約占我國(guó)成年高血壓病人的75%[1],而在我國(guó)老年高血壓病人中,約有97%屬于H型高血壓[2]。體內(nèi)的血漿Hcy升高已成為導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)危險(xiǎn)因素,而給予規(guī)范馬來(lái)酸依那普利葉酸片治療,可降低Hcy水平[3-4]。因此,服藥依從性的高低是影響H型高血壓病人病情發(fā)展和治療效果的重要因素[5]。自我管理支持是指衛(wèi)生保健人員向病人系統(tǒng)地提供健康教育和支持性措施的過(guò)程,以增強(qiáng)病人的自我管理技能和自信心,目的是通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的告知、啟發(fā)、授權(quán)和激活病人,讓病人對(duì)自身健康有最終控制權(quán)。該理論由美國(guó)Michigen大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授在2005年首先提出,以區(qū)別于傳統(tǒng)的健康促進(jìn)和病人教育項(xiàng)目[6]。本研究旨在通過(guò)對(duì)H型高血壓病人進(jìn)行自我管理培訓(xùn),提高其服藥的依從性,達(dá)到控制血壓和Hcy水平、減少焦慮等負(fù)性情緒的目的。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016年3～9月門診首次服用馬來(lái)酸依那普利葉酸片進(jìn)行治療的100例病人。納入標(biāo)準(zhǔn):符合世界衛(wèi)生組織關(guān)于高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)且Hcy≥10μmol/L;年齡≥60歲;未曾服用葉酸治療且愿意參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):繼發(fā)性高血壓;心功能Ⅳ級(jí);肝、腎、肺功能不全及腫瘤病人;有認(rèn)知障礙,無(wú)法溝通的病人;不能堅(jiān)持隨訪者。所有病人進(jìn)行隨機(jī)分組,其中對(duì)照組50例,男27例,女23例，年齡61～82歲,平均(70.69±5.32)歲;試驗(yàn)組50例,男28例,女22例，年齡62～84歲,平均(71.43±6.29)歲。2組在性別、年齡等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 每位病人建立檔案,包括姓名、性別、年齡、電話、飲食習(xí)慣、生活方式、疾病認(rèn)知情況、血壓及血Hcy水平。所有病人隨訪6個(gè)月，其中對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)的門診隨訪,主要是服藥的督促,2個(gè)月1次,共3次;試驗(yàn)組進(jìn)行以下自我管理支持。

1.2.1 一對(duì)一門診健康教育:利用“5A模式”,包括評(píng)估(Assess)、勸告(Advise)、達(dá)成共識(shí)(Ague)、協(xié)助(Assist)和安排隨訪(Arrange)5個(gè)過(guò)程,協(xié)助每位病人制訂“個(gè)人行動(dòng)計(jì)劃”,首先要確認(rèn)本月具體的行動(dòng)內(nèi)容,主要是病人自身為了改變某種行為而想做的事。如果是了解自己的血壓,需要確定測(cè)量的地點(diǎn),了解診室血壓和家庭血壓的區(qū)別和標(biāo)準(zhǔn)、測(cè)量血壓的頻率,向病人詳細(xì)講解家庭測(cè)量血壓要點(diǎn),并進(jìn)行操作示教讓其同步自我操作。運(yùn)動(dòng)則要求每人學(xué)會(huì)一套簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)操,評(píng)估病人身體狀況進(jìn)行危險(xiǎn)分層和監(jiān)督建議,確定每周活動(dòng)方式、頻率、時(shí)間等,指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)損傷的預(yù)防和處理。飲食包括先制定每日攝入量表,詳細(xì)記錄綠色蔬菜進(jìn)食量,同時(shí)戒煙限酒。關(guān)心病人的心理問(wèn)題,學(xué)習(xí)放松情緒的技巧,強(qiáng)調(diào)心理平衡的意義。每2個(gè)月1次,每次20 min,共進(jìn)行3次。

1.2.2 電話隨訪支持:督促病人進(jìn)行血壓和體質(zhì)量監(jiān)測(cè)、日常藥物維持、自我保健活動(dòng),提醒病人隨訪時(shí)間,解答病人問(wèn)題,提高病人與醫(yī)護(hù)溝通的能力和病人在緊急情況下尋求醫(yī)療幫助的能力。每2周1次,共進(jìn)行12次。

1.2.3 多媒體知識(shí)宣教:展示膳食寶塔及戒煙限酒的掛圖,觀看膳食管理教育視頻,包括日常飲食烹飪技巧。指導(dǎo)病人及其家屬選用合理的烹調(diào)方式,同時(shí)應(yīng)指導(dǎo)病人食用富含葉酸的水果與蔬菜等,注重鈉鹽的攝入,食鹽量應(yīng)控制在6 g/d以下,強(qiáng)調(diào)平衡鹽應(yīng)用和用鹽量的估計(jì)及減鹽方法。共進(jìn)行2次。

1.2.4 小組病友交流座談:要求按時(shí)參加活動(dòng),每次活動(dòng)不缺席,通過(guò)自愿組合和抽簽方式將全體組員實(shí)行小組結(jié)對(duì)交流分享,提高自我管理的效果。每月1次,共6次。

1.2.5 醫(yī)護(hù)?？浦v座:解答藥物治療的常見(jiàn)問(wèn)題,讓病人學(xué)習(xí)健康知識(shí)和H型高血壓防治知識(shí),認(rèn)識(shí)H型高血壓的危害,了解心腦血管疾病家庭急救基本技能,學(xué)會(huì)處理自我管理中存在的共性問(wèn)題。共進(jìn)行2次。

1.3 觀察指標(biāo) 干預(yù)前和干預(yù)半年后,監(jiān)測(cè)病人血壓及Hcy水平;采用中文修訂版高血壓依從性Morisky量表(MMAS-8)評(píng)估2組病人的服藥依從性,評(píng)估表滿分為8分,得分<6分為依從性低,得分6～8分為依從性中等,得分8分為依從性高;采用焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)估病人的焦慮程度,焦慮評(píng)定的分界值為50分,分?jǐn)?shù)越高,焦慮傾向越明顯。

2 結(jié)果

干預(yù)6個(gè)月后,試驗(yàn)組病人的服藥依從性顯著優(yōu)于自身基線水平(P<0.01)和對(duì)照組(P<0.01),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1;2組收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及Hcy水平和焦慮程度均較基線有所下降,且試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組病人干預(yù)前后服藥依從性比較(n,n=50)

注:與干預(yù)前比較,**P<0.01;與對(duì)照組比較,△△P<0.01

表2 2組病人干預(yù)前后SBP、DBP、Hcy水平及SAS評(píng)分比較

注:與干預(yù)前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,△P<0.05

3 討論

本研究應(yīng)用自我管理支持干預(yù),為醫(yī)生與病人之間的討論提供了指導(dǎo)。通過(guò)這個(gè)工具,病人可以確定自己的行動(dòng)目標(biāo),計(jì)劃行動(dòng)應(yīng)克服的障礙,幫助病人制定一個(gè)可行的行動(dòng)計(jì)劃,如果病人對(duì)計(jì)劃缺乏信心,醫(yī)生作為病人的合作伙伴,可幫助病人修正計(jì)劃,增強(qiáng)病人的信心,維持病人自我管理行為[7]。

老年高血壓病人隨著年齡越來(lái)越大,心理和生理發(fā)生了較大的變化,病人的記憶力和認(rèn)知能力日漸下降,而且常常會(huì)出現(xiàn)煩躁不安、焦慮、恐懼等不良情緒,從而使病人服藥的依從性變差。病人的服藥依從性差對(duì)于血壓的控制有著直接的影響,發(fā)生腦卒中及高血壓危險(xiǎn)更高,甚至危及生命[8]。服藥的依從性一直都是教育性項(xiàng)目最重要的部分,也是慢病管理的難點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn),與單純的向病人強(qiáng)調(diào)依從性的策略相比,讓病人具備自我管理技能,可以使他們承擔(dān)自身更多的健康責(zé)任,有能力決定和維持健康所需要采取的相應(yīng)行為策略,從而主動(dòng)提高了服藥依從性,更好地控制了血壓和Hcy水平。

綜上所述,自我管理支持培訓(xùn)可以顯著提升老年H型高血壓病人的服藥依從性,為病人的健康治療、降壓、降Hcy水平奠定了基礎(chǔ),改善了焦慮情緒,還融洽醫(yī)療關(guān)系,值得推廣應(yīng)用。