王霞 田彥靜 許堯生

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroysmal positional vertigo,BPPV)是臨床常見的眩暈癥，60%～90%的BPPV患者無明確原因可以解釋耳石為何脫落[1，2]，稱為原發(fā)性BPPV，而30%～50%的BPPV患者可以找到特定的原因，稱為繼發(fā)性BPPV。繼發(fā)性BPPV患者中最常見的發(fā)病原因為頭部外傷，其發(fā)病率為17%～20%[3],其次為突發(fā)性聾、梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎等。近年來繼發(fā)于突發(fā)性聾、梅尼埃病的BPPV的研究文獻(xiàn)較多，但繼發(fā)于頭部外傷的文獻(xiàn)較少，本研究回顧性分析繼發(fā)于頭外傷的BPPV患者的臨床表現(xiàn)、治療效果，并與原發(fā)性BPPV患者比較，以探討其診療特點。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 選取2015年6月3日至2017年3月經(jīng)衡水市人民醫(yī)院耳鼻喉科確診的122例BPPV患者為研究對象，依據(jù)病史分為2組，繼發(fā)于頭外傷者(起病前有明確頭部外傷史)(繼發(fā)組)38例，男20例，女18例，年齡20～85歲，平均34.4±6.4歲，病程2～6個月；原發(fā)性BPPV(原發(fā)組)84例，男37例，女47例，平均47.9±9.7歲，病程1天～2年。兩組患者性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.45，P>0.05)，年齡比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.86,P<0.05)。所有研究對象均符合2017年中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會制定的BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)。

繼發(fā)組頭部外傷程度依據(jù)Balatsouras等[4]劃分法：輕度頭部外傷指格拉斯昏迷指數(shù)評分13～15分，有短暫的意識喪失；中度頭部外傷指格拉斯昏迷指數(shù)9～12分；重度頭部外傷指格拉斯昏迷指數(shù)評分小于8分。38例患者中，輕度頭部外傷7例，中度12例，重度19例；8例為外力致跌倒致頭部受傷，21例為交通事故撞擊傷，3例為鈍器擊打傷，6例為高壓作業(yè)氣流傷；24 h內(nèi)意識恢復(fù)者13例，7 d內(nèi)意識恢復(fù)20例，14 d內(nèi)意識恢復(fù)者4例，20 d內(nèi)意識恢復(fù)者1例；14例患者于傷后3 d內(nèi)出現(xiàn)眩暈，18例患者于7 d后出現(xiàn)眩暈,6例患者于傷后10 d出現(xiàn)眩暈。全部頭外傷患者經(jīng)治療后意識恢復(fù)，肢體活動無障礙，可以配合完成BPPV的診斷治療過程。

1.2研究方法 所有患者均詳細(xì)采集病史及進(jìn)行耳科學(xué)檢查(變位試驗、踏步實驗等)、前庭功能檢查(眼震電圖、轉(zhuǎn)椅試驗、溫度試驗)、耳內(nèi)鏡檢查，繼發(fā)組患者均行顱腦CT及MRI檢查。

1.3治療方法 后半規(guī)管BPPV給予改良Epley復(fù)位法，上半規(guī)管BPPV給予Yacovino復(fù)位法，水平半規(guī)管BPPV給予Barbecue復(fù)位法，混合型BPPV依次對各個受累半規(guī)管進(jìn)行復(fù)位。一次復(fù)位不成功者，進(jìn)行二次或多次復(fù)位。

1.4療效評估 依據(jù)2017年中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會制定的療效評估標(biāo)準(zhǔn),①治愈：位置性眩暈消失；②改善：位置性眩暈和/或位置性眼震減輕，但未消失；③無效：位置性眩暈和/或位置性眼震未減輕，甚至加劇。所有患者3 d后復(fù)診檢查，2周內(nèi)同側(cè)半規(guī)管出現(xiàn)相同眼震為復(fù)發(fā)，隨訪3個月。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理，率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者受累半規(guī)管比較 兩組患者受累半規(guī)管見表1?？梢?，繼發(fā)組兩個半規(guī)管、三個半規(guī)管受累及雙側(cè)半規(guī)管受累比例高于原發(fā)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。

表1 兩組患者受累半規(guī)管例數(shù)分布(例，%)

2.2兩組患者首次復(fù)位有效率比較 原發(fā)組首次復(fù)位后有效率為78.51%(66/84),繼發(fā)組為34.21%(13/38)，前者高于后者(P<0.05)。兩組未治愈者間隔15 min重復(fù)進(jìn)行變位試驗及手法復(fù)位，原發(fā)組首診當(dāng)日總有效率為(78/84)92.86%,繼發(fā)組9例首診當(dāng)日總有效率為(22/38)57.90%，前者高于后者(P<0.05)。

2.3兩組首次復(fù)位成功所需復(fù)位次數(shù)比較 繼發(fā)組首診復(fù)位成功所需復(fù)位次數(shù)為3.9±1.5次，原發(fā)組為2.0±1.1次，前者高于后者(P<0.05)。

2.4隨訪結(jié)果 兩組患者兩周后變位試驗原發(fā)組治愈68例，改善13例，無效3例，總有效率96.43%(81/84);繼發(fā)組痊愈15例，改善14例，無效9例，總有效率76.32%(29/38)，前者高于后者(P<0.05)。于復(fù)診當(dāng)日對兩組無效患者依次采用手法復(fù)位后，原發(fā)組3例患者眩暈或眼震減輕；繼發(fā)組仍有4例無效，采取體位限制療法7 d后，復(fù)查變位試驗，3例患者眩暈或眼震減輕，1例患者無效。3個月隨訪時，原發(fā)組復(fù)發(fā)4例4.76%(4/84)，繼發(fā)組復(fù)發(fā)1例2.63%(1/38)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

繼發(fā)性BPPV在臨床上并不少見，頭部外傷是創(chuàng)傷性BPPV最常見原因，關(guān)于此病的機制，Schuknecht(1969)認(rèn)為頭部外傷可能破壞橢圓囊上耳石膜，從而導(dǎo)致耳石自由移動到半規(guī)管中；Chan等[5]研究發(fā)現(xiàn)，頭部外傷后耳石逐漸脫離橢圓囊，從而導(dǎo)致BPPV的發(fā)生，他認(rèn)為頭部外傷破壞耳石膜，但是耳石通過何種途徑被破壞并沒有明確說明。近幾年，耳石膜的幾種組成蛋白已被發(fā)現(xiàn)[6],Chan等[5]推測頭部外傷可能損害組成耳石或耳石膜的蛋白，導(dǎo)致耳石脫離橢圓囊。本組對象8例為跌倒致頭部受傷后發(fā)生，21例為交通事故撞擊傷，3例為鈍器擊打傷，6例為高壓作業(yè)氣流傷，而頭部外傷繼發(fā)BPPV患者多就診于神經(jīng)科，其前庭癥狀往往被忽視，易漏診，值得關(guān)注。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為頭部外傷性BPPV可能是由于外力沖擊使得位于橢圓囊斑的耳石脫離異常增多并聚集在半規(guī)管近壺腹處而致，且外力的作用往往可以使雙側(cè)內(nèi)耳同時受到異常震蕩，導(dǎo)致耳石同時滑入雙側(cè)或單側(cè)多個半規(guī)管，從而引發(fā)多管BPPV[7,8]，多個半規(guī)管受累常常因為評價不全而成為難治性BPPV[9]。本研究結(jié)果顯示，與原發(fā)性BPPV組比較，繼發(fā)于頭部外傷的BPPV患者平均年齡偏小，可能與青壯年交通事故或高空作業(yè)較易發(fā)生外傷事故有關(guān)，或與本研究樣本量較小有關(guān)。繼發(fā)組38例患者輕度頭部外傷7例，中度頭部外傷12例，重度頭部外傷19例，重度頭外傷者比例較高，與以往嚴(yán)重頭部外傷患者BPPV發(fā)病率明顯高于普通人群[9]的觀點一致。從文中結(jié)果看，繼發(fā)于頭外傷的BPPV患者多管受累者比例高于原發(fā)組，雙側(cè)半規(guī)管受累的比例也高于原發(fā)組。而多個半規(guī)管受累者在診斷時需要仔細(xì)分析，因為多個半規(guī)管受累時的眼震產(chǎn)生的疊加效應(yīng)會造成誤診和漏診，從而使治療效果不佳。文中結(jié)果還顯示，繼發(fā)組首次復(fù)位的有效率明顯低于原發(fā)組，經(jīng)多次復(fù)位后，首診當(dāng)日的總有效率依然明顯低于原發(fā)組，2周后復(fù)診，繼發(fā)組有效率仍低于原發(fā)組，考慮繼發(fā)組多半規(guī)管受累者較多，多個誘發(fā)體位均出現(xiàn)眼震時，眼震的方向容易混淆，且不典型眼震較多，每個誘發(fā)體位出現(xiàn)的眼震不一定是相應(yīng)的單管型眼震特點，使得診斷治療的難度增加；而雙側(cè)半規(guī)管受累的病例，由于受累的半規(guī)管不在一側(cè)，容易漏診，使治療不徹底，影響復(fù)位效果。為準(zhǔn)確判斷受累半規(guī)管，可采用視頻眼震電圖協(xié)助診斷，行變位試驗時力求全面，注意雙側(cè)評估，體位試驗至少進(jìn)行2次。

繼發(fā)于頭外傷的BPPV的治療難度高于原發(fā)性BPPV，這與繼發(fā)性頭外傷的BPPV的發(fā)病機制有關(guān)，外傷時頭部撞擊會導(dǎo)致橢圓囊耳石膜受損，耳石廣泛松動以至脫落，使大量脫出的耳石碎屑同時進(jìn)入多個半規(guī)管內(nèi)[7]，而多個半規(guī)管受累時的眼震可產(chǎn)生疊加效應(yīng)，眼震方向不易辨清；診治時可使用輔助設(shè)備進(jìn)行眼震記錄，以備檢查后回放分析[9]；另外，應(yīng)特別注意雙側(cè)評估，本研究繼發(fā)組雙側(cè)半規(guī)管受累的比例并不少，對繼發(fā)于頭部外傷的BPPV患者應(yīng)常規(guī)劃分左右側(cè)，而且，如果檢查結(jié)果陰性，應(yīng)行第2次檢查，因為耳石在不同的半規(guī)管可以影響眼震的潛伏期、疲勞性等參數(shù)。頭外傷患者出現(xiàn)前庭性眩暈癥狀時，顱腦損傷恢復(fù)穩(wěn)定后，建議常規(guī)行變位試驗、Dix-Hallpike和側(cè)滾試驗，以診斷或排除BPPV,并給予最佳的治療方案。