王春靈，凌華興，徐建鳴，楊麗君，沈 燕，陳 瑜

（1.復旦大學附屬中山醫(yī)院，上海 200032；2.復旦大學護理學院，上海 200032）

手術室是一個特殊的工作場所，醫(yī)護人員每天都要頻繁地與患者的血液、體液、嘔吐物和排泄物等接觸，被鋒利的污染醫(yī)療器械（如手術刀、縫針等）刺傷、劃傷的概率也較高，以上情況都對醫(yī)護人員的健康構成威脅。調(diào)查表明，手術室醫(yī)護人員的職業(yè)預防現(xiàn)狀不盡如人意，醫(yī)護人員對標準預防及相關預防知識掌握欠缺。約40%的醫(yī)護人員不了解針刺傷后應立即報告［1-2］，43%的護理人員不知道針刺傷后應采取哪些措施來預防血源性疾病的傳染［3］。35%的護理人員不了解自身乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）和丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）的免疫狀態(tài)［3］。因此，通過深入地檢索國內(nèi)外關于手術室醫(yī)護人員銳器傷預防的相關證據(jù)，并將其有效總結轉(zhuǎn)換后本土化，對進一步加強醫(yī)護人員有關銳器傷的自我預防和暴露干預具有重要意義。

1 資料與方法

本項目采用澳大利亞喬安娜·布里格斯研究中心（Joanna Briggs Institute，JBI）的臨床證據(jù)實踐應用系統(tǒng)（practical application of clinical evidence system，PACES）作為手術室銳器傷預防的循證實踐方案，通過基線審查、證據(jù)運用和再審查3個階段來建立改進實踐的策略。

1.1 確定審查問題 通過如何運用最佳證據(jù)降低手術室醫(yī)護人員銳器傷的發(fā)生率，并提高醫(yī)護人員對預防銳器傷的認知率和執(zhí)行率。

1.2 組建審查小組 審查小組由1名手術室護士長、1名護理部主任、1名手術醫(yī)師、1名麻醉師和2名臨床護士組成。

1.3 按照PICO原則進行問題轉(zhuǎn)化 （1）研究對象（population）：手 術 室 醫(yī) 護 人 員。（2）干 預 方 法（intervention）：預防銳器傷的最佳證據(jù)應用。① 對手術室醫(yī)護人員進行預防銳器傷的培訓；②對手術室醫(yī)護人員進行有效疫苗接種；③ 手術室醫(yī)護人員佩戴1層以上的手套；④避免銳器盒完全的暴露；⑤通過建立中間區(qū)傳遞銳器。（3）對照（control）：常規(guī)經(jīng)驗預防銳器傷的應用。（4）結局（outcome）：手術室醫(yī)護人員銳器傷的發(fā)生率、手術室醫(yī)護人員對預防銳器傷的認知率、手術室醫(yī)護人員對預防銳器傷的執(zhí)行率。

1.4 證據(jù)資源的納入標準 ①針對所有手術室醫(yī)護人員預防銳器傷的高質(zhì)量證據(jù)。②納入經(jīng)過評價的2次研究證據(jù)包括臨床實踐指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結、最佳實踐報告等。③搜索2次研究證據(jù)無結果的情況下納入原始研究中的高質(zhì)量RCT文獻。④語種限定：中文、英文。⑤時間與發(fā)表限定：無。

1.5 證據(jù)資源的排除標準 ①研究對象非手術室環(huán)境背景下的所有證據(jù)。②質(zhì)量不高的2次研究證據(jù)及非RCT的所有原始研究證據(jù)。③證據(jù)重復報道的2次研究。④不能提供完整的證據(jù)研究結果的2次文獻。

1.6 檢索關鍵詞 ①英文檢索詞：“operating room”or“operating theatre”or“medical staff” or“health personnel”or“anatomists”or“dental staff”or“dentists”or“nurses”or“nursing staff”or”“personnel，hospital”or“needlestick injuries”or“sharps injuries”or“prevention”。②中文檢索詞：手術室／手術間、醫(yī)護人員／手術醫(yī)師／手術護士／護理人員／手術人員、針刺傷／銳器傷、預防。

1.7 證據(jù)資源數(shù)據(jù)庫檢索情況 見表1。

1.8 證據(jù)合并 經(jīng)檢索8項數(shù)據(jù)庫共搜索得962篇文獻，共納入10篇2次研究文獻。通過對10篇2次研究文獻進行證據(jù)合并，共總結出7篇2次研究文獻。以下為證據(jù)合并結果。

表1 證據(jù)資源數(shù)據(jù)庫檢索情況

表2 手術室銳器傷預防的證據(jù)

2 證據(jù)總結

按照證據(jù)金字塔從上到下的順序進行檢索，搜索當前最佳研究證據(jù)。搜索范圍包括常用循證實踐數(shù)據(jù)庫Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫、OVID-JBI循證保健數(shù)據(jù)庫、臨床實踐指南庫（美國指南網(wǎng)NGC、加拿大安大略注冊護士協(xié)會網(wǎng)站 RANO、蘇格蘭院際間指南網(wǎng)SIGN、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所網(wǎng)站NICE）、護理學全文數(shù)據(jù)庫（CINAHL）相關資源。

2.1 對證據(jù)資源進行質(zhì)量評價 共收入的7條證據(jù)，均來自OVID（JBI）循證資源數(shù)據(jù)庫，見表2。7條JBI循證數(shù)據(jù)庫得到的證據(jù)均已標明推薦級別或證據(jù)質(zhì)量等級。統(tǒng)一使用JBI干預性研究證據(jù)等級及推薦標準（2014）對7條證據(jù)進行評價。證據(jù)1：在圍手術期加強銳器傷預防的安全教育與實踐，以達到長期降低銳器傷發(fā)生率的目的（A級推薦）。證據(jù)2：運用有效裝置預防銳器傷發(fā)生的風險，如可伸縮或帶鞘管的針頭（B級推薦）。證據(jù)3：在易發(fā)生銳器傷的條件下，佩戴1層以上的手套（A級推薦）。證據(jù)4：手術在手術室中，為預防銳器傷發(fā)生，用鈍的縫合針進行縫合和肌肉的縫合是有利的（Ⅰ級證據(jù)）。證據(jù)5：銳器傷預防的重點應轉(zhuǎn)移到個人防護設備上（Ⅳ級證據(jù)）。證據(jù)6：為高危醫(yī)護人員接種乙型肝炎疫苗（B級推薦）。證據(jù)7：在手術過程中通過金屬托盤傳遞的尖銳儀器（B級推薦）。

2.2 形成審查指標 運用“JBI FAME SCALE”對已收入的7條OVID（JBI）循證證據(jù)進行審查（“√”表示符合JBI FAME SCALE的評價要求）。

2.3 確定審查指標 ①手術室醫(yī)護人員接受預防銳器傷風險的安全培訓及認知教育（A級推薦）。②使用可伸縮或帶鞘管的針頭（B級推薦）。③醫(yī)護人員在接觸帶有患者血液、體液、分泌物、排泄物的器具前戴1層以上的手套（A級推薦）。④術者在對患者進行深部切口縫合時使用鈍針（Ⅰ級證據(jù)）。⑤醫(yī)護人員在接觸血源性疾病患者前穿戴隔離衣、護目鏡（Ⅳ級證據(jù)）。⑥使用持針器持針、穿針、上刀片、退刀片時避免手對手直接傳遞銳器，通過彎盤或中間區(qū)域進行傳遞（B級推薦）。⑦針對手術室醫(yī)護人員進行乙肝疫苗接種（B級推薦）［4-8］。

3 證據(jù)應用

2016年4—10月，在我院外科手術室和心臟介入中心進行2輪質(zhì)量審查。應用澳大利亞喬安娜·布里格斯研究中心（Joanna Briggs Institute，JBI）根據(jù)最佳證據(jù)制訂的7條審查指標，進行手術室醫(yī)護人員相關銳器傷預防的證據(jù)應用。

3.1 確定證據(jù)收集方法 制作調(diào)查記錄表：①手術室醫(yī)護人員最佳證據(jù)實踐指標表；②手術室醫(yī)護人員標準預防認知調(diào)查表：包括定義、保護對象、應用對象、醫(yī)院是否應該進行標準預防培訓等共6個條目，進行“是”、“否”、“不確定”作答；③手術室醫(yī)護人員預防銳器傷的實踐情況調(diào)查表：分為21個條目，其中調(diào)查情況如醫(yī)療廢物處理、戴手套、銳器處理和洗手等。3.1.1 基線調(diào)查 采用記錄單收集基線調(diào)查數(shù)據(jù)資料（問卷回收率100%），收集數(shù)據(jù)時間：2016年4月11—19日?；€調(diào)查時間：2016年4月20日—5月1日。調(diào)查對象：10名護理人員、5名麻醉師和5名手術醫(yī)師。

3.1.2 證據(jù)實施調(diào)查 證據(jù)實施階段時間：2016年7月1—31日。采用記錄單收集調(diào)查數(shù)據(jù)資料（問卷回收率100%），2次數(shù)據(jù)收集時間：2016年8月1—31日。調(diào)查對象與基線調(diào)查對象一致。

3.2 審查指標障礙因素分析及行動計劃

3.2.1 針對手術室醫(yī)護人員接受預防銳器傷風險的安全培訓及認知教育 ①障礙因素：缺乏來自于標準預防新知識、感染防控新資訊、新指南持續(xù)的持續(xù)支持系統(tǒng)，以及與文化習俗有沖突。②行動計劃：針對醫(yī)護人員進行多種形式及輔助材料的教育培訓；開展學術大講堂，聘請院內(nèi)外感染控制科專家傳授知識；微信公眾號（SIFC）信息推送，給予提供感染防控新咨詢、科學循證的預防知識。

3.2.2 針對使用可伸縮或帶鞘管的針頭 ①障礙因素：手術室醫(yī)護人員精神緊張，遇到重大搶救時會遺忘對證據(jù)的應用。②行動計劃：包括合理布置非手術單元的環(huán)境氛圍來緩解醫(yī)護人員的緊張情緒，經(jīng)培訓后手術室醫(yī)護人員相互監(jiān)督；完善應急操作流程制度等。

3.2.3 針對醫(yī)護人員在接觸帶有患者血液、體液、分泌物、排泄物的器具前戴1層以上的手套 ①障礙因素：消耗手套用量過大而導致庫存不足無法有效提供證據(jù)的應用，此外雙層手套與佩戴者的體驗感相關。②行動計劃：每周五統(tǒng)計手術間內(nèi)、庫房剩余量，每周一申領需要量。

3.2.4 針對術者在對患者進行深部切口縫合時使用鈍針 ①障礙因素：缺乏對深部切口使用鈍針的認識與習慣。②行動計劃：與手術醫(yī)師充分溝通，培養(yǎng)其使用鈍針的習慣；與醫(yī)護人員共同探討、查閱國內(nèi)外有關文獻并加以宣傳。

3.2.5 針對醫(yī)護人員在接觸血源性疾病患者前穿戴隔離衣、護目鏡 ①障礙因素：缺乏足夠的手術室醫(yī)護人員的銳器防護用品及必要流程。②行動計劃：枚舉了銳器傷防護用品的清單（原因、用途）；增加了隔離衣的用量；合理配置護目鏡；制作標準預防個人防護圖冊。

3.2.6 針對使用銳器時避免手對手直接傳遞銳器

①障礙因素：設施設備（金屬彎盤）用量不足，缺乏尖銳器械傳遞的必要流程。②行動計劃：統(tǒng)計1周金屬彎盤的使用量并記錄；與供應中心有效溝通，合理增加彎盤用量；制定預防銳器傷流程圖；加強多學科團隊合作。

3.2.7 針對手術室醫(yī)護人員進行乙肝疫苗接種 ①障礙因素：來自于社會教育背景等因素的影響，醫(yī)護人員針對接種乙肝疫苗存有疑慮。②行動計劃：對醫(yī)護人員進行銳器傷預防的培訓，提高其接種乙肝疫苗的意識。

4 結果

4.1 手術室醫(yī)護人員最佳證據(jù)實踐指標應用前后執(zhí)行率的比較 經(jīng)最佳證據(jù)應用后提示：第2條目（應用可伸縮的針頭或帶鞘管的針頭）執(zhí)行率最高，為95%；第3條目（佩戴雙層手套）及第7條目（接種乙肝疫苗）的執(zhí)行率為60%；第6條目（應用彎盤傳遞銳器）的執(zhí)行率增長最大，為70%；第4條目（深部切口縫合時使用鈍針）的執(zhí)行率最低，為20%。

4.2 手術室醫(yī)護人員最佳實踐指標應用前后標準預防認知正確率的比較 經(jīng)最佳證據(jù)應用后，手術室醫(yī)護人員標準預防認知提升。C3（了解患者傳染病史）的認知率最高，為90%。C5（循證預防銳器傷可以降低醫(yī)務人員院內(nèi)感染）提升幅度最大，為80%。

4.3 手術室醫(yī)護人員最佳實踐指標應用前后預防銳器傷的實踐執(zhí)行率的比較 經(jīng)過最佳證據(jù)應用后，手術室醫(yī)護人員預防銳器傷的實踐執(zhí)行率提升。D2（接觸血液傳播疾病患者時按應用的方式隔離）最高，為95%；D8（在接觸有血液傳染病的患者時佩戴雙層手套）提升幅度最大，為60%。D20（手術過程中避免徒手傳遞尖銳器械）有較大幅度的提升，為60%。D7（經(jīng)常使用安全防護用具的頻率）為55%提示：銳器傷預防的最佳證據(jù)需要建立長效機制不斷維護。D21（縫合傷口時使用鈍針的頻率）提升幅度最小，為10%。

5 討論

5.1 基于循證的實踐方案促進了護理系統(tǒng)的改變從經(jīng)驗實踐模式轉(zhuǎn)向循證實踐模式，按照證據(jù)金字塔從上到下的順序進行檢索，搜索了當前最佳研究證據(jù)。搜索范圍包括常用循證實踐數(shù)據(jù)庫Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫、OVID-JBI循證保健數(shù)據(jù)庫、臨床實踐指南庫（美國指南網(wǎng)NGC、加拿大安大略注冊護士協(xié)會網(wǎng)站RANO、蘇格蘭院際間指南網(wǎng)SIGN、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所網(wǎng)站 NICE）、護理學全文數(shù)據(jù)庫（CINAHL）相關資源。共收入的7條證據(jù)，均來自OVID（JBI）循證資源數(shù)據(jù)庫。評價證據(jù)等級的標準為2014版的JBI證據(jù)分級方法，評價證據(jù)推薦級別的標準為2014版的JBI證據(jù)推薦級別。

5.2 建立手術室標準規(guī)范體系 針對各個科室手術室不同情況，針對醫(yī)師、護士、麻醉師和其他醫(yī)務人員的崗位特殊性，進行相應的、具有證據(jù)支持的規(guī)范培訓，減少不必要的操作失誤，減少對患者或醫(yī)護人員的自身傷害。

5.3 增大投入，改善工作環(huán)境，完善職業(yè)暴露防護硬件設施 及時對手術醫(yī)療設施的更新?lián)Q代，淘汰有危險因素的醫(yī)療設備，購買有明顯安全警示標記、具有良好可視性、便捷實用的醫(yī)療用品。營造良好工作環(huán)境，改善工作人員情緒，提高工作效率。

5.4 關于鈍針使用的思考與實踐 目前在進行組織縫合時使用鈍針的頻率較低，接受度不足。聚焦證據(jù)的來源、等級和有效率，做RCA的深層次而不是單純的干預和鼓勵。針對這一問題即將開展第2輪循證循環(huán)，旨在系統(tǒng)改變、制度完善、工具引入上進行思考。

5.5 局限性與下一步計劃 本研究改善了相關護理質(zhì)量，提示未來應當進行后續(xù)干預。未來應當建立針對護理人員的循證實踐教育項目，更新其護理知識，指導其將護理實踐與循證結合起來，加深最佳護理實踐的應用帶來的影響。