劉佐嘉，戈曉華

（1.上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心，上海 200127；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海 200092）

機(jī)械通氣患兒鎮(zhèn)靜的目的是為了幫助緩解機(jī)械通氣給患兒帶來(lái)的恐懼與不適，減輕焦慮與激惹，防止患兒與呼吸機(jī)治療對(duì)抗造成的傷害［1］。鎮(zhèn)靜評(píng)估是鎮(zhèn)靜治療的首要關(guān)鍵部分［2］，是保證患兒鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的安全使用，減少鎮(zhèn)靜過(guò)度或不足所造成近期或遠(yuǎn)期身心危害的基礎(chǔ)。在北美地區(qū)，護(hù)士在鎮(zhèn)靜評(píng)估中承擔(dān)重要角色，通過(guò)與醫(yī)師、麻醉師合作，護(hù)士評(píng)估患兒、為治療提供系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化的鎮(zhèn)靜管理，成為患兒及家屬的咨詢(xún)者［3-4］。國(guó)內(nèi)發(fā)達(dá)地區(qū)成人重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士鎮(zhèn)靜評(píng)估行為并不樂(lè)觀［5-7］，受到護(hù)士態(tài)度、鎮(zhèn)靜培訓(xùn)效果的影響；相較成人，兒科患兒作為特殊群體，相關(guān)研究?jī)?nèi)容較局限于呼吸機(jī)使用。本研究旨在探討兒童重癥監(jiān)護(hù)室鎮(zhèn)靜護(hù)理實(shí)踐及其影響因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2017年2—4月，對(duì)上海3家三級(jí)甲等的985高校附屬教學(xué)醫(yī)院的兒童重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士220名進(jìn)行調(diào)查研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：從事臨床兒科危重癥監(jiān)護(hù)室工作1年以上的注冊(cè)執(zhí)業(yè)護(hù)士；調(diào)查對(duì)象知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：新生兒監(jiān)護(hù)室護(hù)士；實(shí)習(xí)、輪轉(zhuǎn)及進(jìn)修護(hù)士；因故脫離臨床實(shí)踐時(shí)間＞6個(gè)月的重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 采用自制問(wèn)卷，包括兒童重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士一般資料和護(hù)士鎮(zhèn)靜實(shí)踐量表（中文版）。護(hù)士鎮(zhèn)靜實(shí)踐量表（the nurse sedation practice scale，NSPS）的建立，依據(jù)行為計(jì)劃理論為指導(dǎo)框架，先后經(jīng)過(guò) Weinert，Ajzen，McCarty，Guttormson等發(fā)展設(shè)計(jì)，成為護(hù)士自我報(bào)告式鎮(zhèn)靜實(shí)踐管理與相關(guān)影響因素的測(cè)評(píng)工具［8-10］。護(hù)士鎮(zhèn)靜實(shí)踐量表（中文版）由唐珊珊等［11］等引進(jìn)，按照國(guó)外研究工具的引進(jìn)要求對(duì)量表進(jìn)行翻譯、回譯、專(zhuān)家咨詢(xún)、文化調(diào)試以及預(yù)實(shí)驗(yàn)，中文版量表?xiàng)l目?jī)?nèi)容效度為0.8～1.0，量表內(nèi)容效度指數(shù)0.99。護(hù)士鎮(zhèn)靜實(shí)踐量表（中文版）為自我報(bào)告式測(cè)評(píng)工具，內(nèi)容包括6個(gè)維度，共26個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行分值賦予，分值越高，對(duì)條目的認(rèn)同度越高。各維度的意義：①鎮(zhèn)靜態(tài)度：對(duì)鎮(zhèn)靜藥物減輕機(jī)械通氣所帶來(lái)的不適效果的積極治療態(tài)度；②主觀規(guī)范：他人對(duì)鎮(zhèn)靜護(hù)理實(shí)踐影響，包括同事與家屬對(duì)鎮(zhèn)靜看法；③知覺(jué)行為控制：護(hù)士感知非患兒因素，包括護(hù)患溝通障礙、工作負(fù)荷以及醫(yī)護(hù)鎮(zhèn)靜目標(biāo)不一致，對(duì)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物的影響；④鎮(zhèn)靜醫(yī)囑與目標(biāo)：護(hù)士對(duì)醫(yī)師鎮(zhèn)靜藥物管理的影響力；⑤鎮(zhèn)靜實(shí)踐行為：護(hù)士根據(jù)患兒相應(yīng)狀態(tài)所做出的臨床判斷與處理。⑥鎮(zhèn)靜意向：護(hù)士對(duì)機(jī)械通氣患兒鎮(zhèn)靜治療的傾向性。

1.2.2 資料收集方法 采用電子版及紙質(zhì)版問(wèn)卷方法進(jìn)行資料收集，共發(fā)放問(wèn)卷245份，回收有效問(wèn)卷220份，有效回收率89.8%。兩人核對(duì)進(jìn)行資料數(shù)據(jù)庫(kù)錄入，其中電子版通過(guò)微信問(wèn)卷形式發(fā)放，設(shè)置系統(tǒng)發(fā)放時(shí)，設(shè)定1個(gè)ID僅有1次問(wèn)卷回答機(jī)會(huì)，重復(fù)問(wèn)卷、問(wèn)卷出現(xiàn)空白項(xiàng)目、問(wèn)卷回答選項(xiàng)明顯出現(xiàn)極化都被視為無(wú)效問(wèn)卷。問(wèn)卷封面為受試者知情同意書(shū)，內(nèi)容包括問(wèn)卷的目的與性質(zhì)，受試者自愿參加。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兒童重癥監(jiān)護(hù)室一般資料采用頻數(shù)分布及構(gòu)成比進(jìn)行描述；NSPS各維度得分?jǐn)?shù)據(jù)總體變異度采用正態(tài)分布，以±s）進(jìn)行數(shù)據(jù)描述；鎮(zhèn)靜實(shí)踐行為相關(guān)因素分析采用多元線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 兒童重癥監(jiān)護(hù)室一般資料 見(jiàn)表1。

2.2 護(hù)士鎮(zhèn)靜實(shí)踐量表（中文版）得分情況 見(jiàn)表2。

2.2.1 鎮(zhèn)靜意向與自我報(bào)告式鎮(zhèn)靜實(shí)踐行為54.5%的護(hù)士在無(wú)臨床禁忌指證的情況下傾向于對(duì)所有機(jī)械通氣插管患兒實(shí)施鎮(zhèn)靜治療。74.1%～84.5%的護(hù)士贊同通過(guò)判斷一些特征性的行為表現(xiàn)，如氣道吸引時(shí)患兒的咳嗽反射試、軀干四肢的活動(dòng)度等，來(lái)決定患兒的鎮(zhèn)靜程度；僅54.5%護(hù)士贊同心率和血壓升高時(shí)，表明患兒鎮(zhèn)靜不足。

2.2.2 鎮(zhèn)靜態(tài)度 88.2%～89.5%的護(hù)士贊同機(jī)械通氣治療會(huì)給患兒帶來(lái)不舒適、壓迫感等負(fù)面體驗(yàn)，且70.5%～98.6%的護(hù)士贊同鎮(zhèn)靜治療可以促進(jìn)患兒舒適、減少I(mǎi)CU不良記憶等積極效果。

2.2.3 主觀規(guī)范 65.5%～67.7%的護(hù)士贊同鎮(zhèn)靜實(shí)踐受其他護(hù)士知識(shí)與態(tài)度影響；僅45.9%護(hù)士贊同患兒家庭會(huì)影響護(hù)理鎮(zhèn)靜實(shí)踐。

2.2.4 鎮(zhèn)靜醫(yī)囑及目標(biāo) 69.5%～79.1%的護(hù)士贊同醫(yī)師下鎮(zhèn)靜醫(yī)囑時(shí)會(huì)考慮護(hù)士評(píng)估，并就患兒的鎮(zhèn)靜目標(biāo)與護(hù)士有良好的溝通與交流。

表1 兒童重癥監(jiān)護(hù)室一般資料 （N＝220）

2.2.5 知覺(jué)行為控制 62.7%～69.5%的護(hù)士贊同臨床護(hù)理工作負(fù)荷的增加、護(hù)患之間出現(xiàn)的溝通障礙，會(huì)促進(jìn)護(hù)士使用鎮(zhèn)靜藥物。

2.3 兒童重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜評(píng)估工具的應(yīng)用現(xiàn)狀 鎮(zhèn)靜評(píng)估工具使用情況：本研究中，33.6%的護(hù)士使用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)估量表（RSS），16.4%的護(hù)士使用舒適量表（CS）；就護(hù)士對(duì)鎮(zhèn)靜評(píng)估工具的了解情況，較熟悉的量表分別是：Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)估量表占42.3%，舒適量表占23.2%，鎮(zhèn)靜躁動(dòng)量表（SAS）占10.0%，舒適行為量表（CBS）占7.7%，客觀評(píng)估工具腦電雙頻指數(shù)（BIS）占7.3%。

表2 護(hù)士鎮(zhèn)靜實(shí)踐量表（中文版）得分情況 （N＝220）

2.4 兒童重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士鎮(zhèn)靜實(shí)踐行為影響因素分析 基于計(jì)劃行為理論的理論框架，以感知鎮(zhèn)靜實(shí)踐行為為因變量，選擇單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量以及護(hù)理鎮(zhèn)靜實(shí)踐量表中的影響因素維度為自變量，進(jìn)行多元性回歸分析，見(jiàn)表3。結(jié)果顯示，年齡、職稱(chēng)、鎮(zhèn)靜意向、鎮(zhèn)靜態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺(jué)行為控制、鎮(zhèn)靜醫(yī)囑目標(biāo)，共7個(gè)自變量進(jìn)入多元回歸方程（F＝22.270，P＜0.001），可解釋兒童重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士鎮(zhèn)靜實(shí)踐行為40.5%，見(jiàn)表4。

表3 兒童重癥監(jiān)護(hù)室鎮(zhèn)靜評(píng)估行為影響因素自變量賦值方式

3 討論

3.1 機(jī)械通氣患兒鎮(zhèn)靜評(píng)估工具的選擇與應(yīng)用 本研究發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)靜評(píng)估量表的使用現(xiàn)況不理想，超過(guò)一半的調(diào)查對(duì)象未使用評(píng)估工具，僅16.4%的調(diào)查對(duì)象使用合適兒科的舒適量表，與唐珊珊等［11］、Lamas等［12］研究結(jié)果一致。2016年歐洲兒科重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)（ESPNIC）就危重癥患兒疼痛、鎮(zhèn)靜、醫(yī)源性戒斷綜合征、譫妄評(píng)估處理提供臨床指南，指出應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估量表可減少護(hù)士因知識(shí)水平不同所造成的影響，推薦使用舒適量表（推薦等級(jí)A）［13］。成人機(jī)械通氣患者推薦的Ramsay鎮(zhèn)靜量表，缺乏在兒科評(píng)估效度研究；舒適量表在任何年齡階段的患兒都有良好的信效度［12，14］，較易操作，且符合心理測(cè)量學(xué)特性的機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜評(píng)估量表［15］，廣泛為相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、臨床指南或?qū)＜夜沧R(shí)所認(rèn)可與推薦。

表4 兒童重癥監(jiān)護(hù)室鎮(zhèn)靜實(shí)踐得分多元線性回歸

3.2 機(jī)械通氣患兒鎮(zhèn)靜護(hù)理實(shí)踐現(xiàn)況 相較唐珊珊等［11］和 Guttormson等［10］研究，本次研究調(diào)查對(duì)象的鎮(zhèn)靜護(hù)理實(shí)踐行為得分較高，鎮(zhèn)靜評(píng)估行為較理想，護(hù)士總體對(duì)患兒鎮(zhèn)靜狀態(tài)的判斷依賴(lài)于患兒的行為表現(xiàn)和生理反應(yīng)。另一方面，心率、血壓作為判斷指標(biāo)依舊受到爭(zhēng)議，較其他條目得分較低，有學(xué)者指出，其鎮(zhèn)靜代表的特異性低，不適用于顱腦損傷和先天性心臟病的患兒。本研究認(rèn)為，即使在非機(jī)械通氣情況下，需要患兒配合做出應(yīng)答或自我報(bào)告式的評(píng)估方式不適用于嬰幼兒，護(hù)士在依據(jù)患兒行為表現(xiàn)，如哭泣、扭動(dòng)軀干、踢腿等，和生理反應(yīng)的同時(shí)，如心率、血壓上升、肌肉緊張等，再需結(jié)合臨床實(shí)際情況，應(yīng)可以獲得患兒鎮(zhèn)靜情況的綜合判斷。

本研究中，護(hù)士鎮(zhèn)靜態(tài)度總體較積極，認(rèn)同機(jī)械通氣給患兒帶來(lái)壓迫感與不適，且理解鎮(zhèn)靜治療可促進(jìn)患兒舒適；另一方面，護(hù)士并不傾向?qū)Α八袡C(jī)械通氣患兒進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療”，這可能與護(hù)士對(duì)鎮(zhèn)靜藥物的使用指證與藥物不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)有關(guān)，重癥監(jiān)護(hù)室譫妄、戒斷癥狀的發(fā)生與鎮(zhèn)靜麻醉藥物使用有密切關(guān)系，鎮(zhèn)靜過(guò)深與鎮(zhèn)靜不足都會(huì)對(duì)患兒心理和生理上造成傷害。

3.3 機(jī)械通氣患兒鎮(zhèn)靜護(hù)理實(shí)踐的影響因素

3.3.1 明確護(hù)士在鎮(zhèn)靜治療管理中的作用 本研究依據(jù)行為計(jì)劃理論為框架，探討護(hù)士鎮(zhèn)靜實(shí)踐來(lái)評(píng)估護(hù)士鎮(zhèn)靜實(shí)踐的影響因素：護(hù)士對(duì)鎮(zhèn)靜治療效果的積極態(tài)度有利于護(hù)理鎮(zhèn)靜實(shí)踐，而護(hù)士的鎮(zhèn)靜實(shí)踐行為與態(tài)度受到同事鎮(zhèn)靜態(tài)度與知識(shí)、臨床工作量、護(hù)理對(duì)象溝通能力以及醫(yī)護(hù)就鎮(zhèn)靜目標(biāo)的一致性有關(guān)。護(hù)士的鎮(zhèn)靜實(shí)踐首先需要明確護(hù)士在鎮(zhèn)靜治療管理中的角色，重癥監(jiān)護(hù)室專(zhuān)科護(hù)士的鎮(zhèn)靜管理能力提升是當(dāng)務(wù)之急。

科室鎮(zhèn)靜策略制定、鎮(zhèn)靜目標(biāo)設(shè)定以及鎮(zhèn)靜藥物處方權(quán)依照中國(guó)法律法規(guī)，都超越了護(hù)士權(quán)限范圍。北美國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及政策允許非麻醉師注冊(cè)護(hù)士在一定權(quán)限范圍內(nèi)對(duì)鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)行管理：護(hù)士借助鎮(zhèn)靜評(píng)估工具、結(jié)合臨床判斷對(duì)患兒進(jìn)行持續(xù)鎮(zhèn)靜評(píng)估，并有權(quán)在一定范圍內(nèi)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量，達(dá)到所要求的鎮(zhèn)靜目標(biāo)。在Curley等［16］針對(duì)急性呼吸衰竭機(jī)械通氣患兒應(yīng)用的多中心臨床隨機(jī)實(shí)驗(yàn)（N＝2 449）顯示，機(jī)械通氣治療時(shí)間長(zhǎng)短與鎮(zhèn)靜措施比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但以護(hù)士為主導(dǎo)的目標(biāo)鎮(zhèn)靜措施在鴉片類(lèi)藥物使用時(shí)間與劑量以及患兒拔管后的藥物戒斷癥狀相對(duì)減少?；谖覈?guó)國(guó)情與醫(yī)療情況，針對(duì)機(jī)械通氣患兒的護(hù)理，應(yīng)明確重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士在鎮(zhèn)靜治療中的角色，即護(hù)士依據(jù)相關(guān)知識(shí)，應(yīng)用合適工具，對(duì)機(jī)械通氣患兒鎮(zhèn)靜狀態(tài)進(jìn)行持續(xù)評(píng)估，與醫(yī)師就患兒個(gè)體鎮(zhèn)靜狀態(tài)、目標(biāo)及醫(yī)囑進(jìn)行有效溝通，個(gè)體化進(jìn)行鎮(zhèn)靜護(hù)理管理，最終保證機(jī)械通氣患兒安全與舒適，這是兒童重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士工作完整且切實(shí)可行的專(zhuān)業(yè)實(shí)踐。

3.3.2 鎮(zhèn)靜實(shí)踐培訓(xùn)途徑多元化 本研究中，重癥監(jiān)護(hù)室鎮(zhèn)靜培訓(xùn)單因素分析并不影響鎮(zhèn)靜實(shí)踐行為得分，分析原因可能與培訓(xùn)途徑、質(zhì)量、頻次和形式有一定關(guān)系。陶然等［5］研究發(fā)現(xiàn)，缺乏非規(guī)范化培訓(xùn)會(huì)影響護(hù)士知識(shí)水平，銀杏等［6］、彭樹(shù)蘭等［17］研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)頻率與行為呈正相關(guān)。另一方面，實(shí)踐培訓(xùn)的形式和使用的工具與教學(xué)方法理應(yīng)隨著現(xiàn)代化教學(xué)手段的發(fā)展而豐富其內(nèi)涵，培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)不單純是書(shū)面知識(shí)的評(píng)價(jià)，還應(yīng)結(jié)合醫(yī)學(xué)護(hù)理臨床情景對(duì)受訓(xùn)者處理問(wèn)題能力進(jìn)行綜合培訓(xùn)判斷。模擬人情境教學(xué)（human patient simulation，HPS），HPS具有模擬情景環(huán)境的優(yōu)點(diǎn)，將學(xué)習(xí)者引入臨床情境，包括相對(duì)較少發(fā)生的案例情境，毋庸置疑未來(lái)將從根本上改變醫(yī)學(xué)教育的本質(zhì)。HPS正在徹底改變兒科鎮(zhèn)靜培訓(xùn)方式顯然為時(shí)尚早，但值得一提的是，很有可能從根本上改變鎮(zhèn)靜實(shí)踐者訓(xùn)練、鎮(zhèn)靜評(píng)估系統(tǒng)的測(cè)試以及證據(jù)獲得的方式［18］。

3.3.3 患兒家庭為中心的鎮(zhèn)靜理念應(yīng)達(dá)成共識(shí) 患兒家庭鎮(zhèn)靜需求與看法對(duì)兒童重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士鎮(zhèn)靜實(shí)踐的影響，明顯低于工作環(huán)境中受到同事鎮(zhèn)靜認(rèn)知與態(tài)度的影響，這與西方發(fā)達(dá)國(guó)家的臨床實(shí)踐比較，存在一定差異。這可能與國(guó)內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)室限制家庭陪護(hù)有關(guān)［6］，家屬信息獲取集中于每天簡(jiǎn)短的醫(yī)師病情解答時(shí)間，或是當(dāng)患兒疾病變化時(shí)，而鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療舉重若輕，家屬和醫(yī)護(hù)人員缺乏意識(shí)就鎮(zhèn)靜進(jìn)行溝通。2016年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì) ESICM前主席 Vincent等［19］提出eCASH理念，即“以患者和家庭為中心的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜”；早期舒適化使用鎮(zhèn)痛治療、最小化鎮(zhèn)靜以及最大化人文關(guān)懷理念；強(qiáng)調(diào)要找到躁動(dòng)的原因而不是去處理躁動(dòng)的癥狀，應(yīng)避免不必要的再次鎮(zhèn)靜。以患兒和家庭為中心的理念一直為兒科護(hù)理專(zhuān)家所提倡，也是兒童重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜護(hù)理實(shí)踐的趨勢(shì)。

4 小結(jié)

本研究中，機(jī)械通氣患兒鎮(zhèn)靜治療護(hù)士有積極的態(tài)度，護(hù)士鎮(zhèn)靜評(píng)估行為主要依據(jù)患兒生理及行為表現(xiàn)，兒科鎮(zhèn)靜評(píng)估工具的應(yīng)用有待加強(qiáng)。采用行為計(jì)劃理論從實(shí)踐者兒童重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士的角度分析影響因素，總結(jié)出護(hù)士在危重癥機(jī)械通氣患兒鎮(zhèn)靜治療管理的角色地位需要明確，鎮(zhèn)靜培訓(xùn)效果需要提高，eCASH理念需要為兒童重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士所達(dá)成共識(shí)。另一方面，臨床工作信息化，所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)本身就使作為改善臨床護(hù)理實(shí)踐的依據(jù)，通過(guò)計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)與分析找出隱藏在內(nèi)部的關(guān)聯(lián)，更好地理解無(wú)法言語(yǔ)溝通的患兒所想要表達(dá)的意思及更好地理解他們?cè)跈C(jī)械通氣時(shí)的舒適情況。