廖潔 廖明華 李青蓉

【關(guān)鍵詞】埋伏牙；正畸牽引；影響因素

中圖分類號：R783.5文獻(xiàn)標(biāo)識碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.05.027

牙齒因?yàn)楣恰⒀阑蚶w維組織的阻擋不能萌出到正常位置，埋伏于黏膜下或骨內(nèi)稱為埋伏牙。輕微阻生時(shí)牙齒可能萌出遲緩或錯(cuò)位萌出，嚴(yán)重時(shí)牙齒可埋伏于黏膜或骨內(nèi)，即埋伏阻生牙[1]。上頜前牙埋伏阻生發(fā)生率高達(dá)2%以上[2]。導(dǎo)致牙齒埋伏阻生的原因可分為局部因素和全身因素。局部因素如乳牙滯留或早失、乳牙外傷、多生牙、軟組織增生、牙弓長度不足、牙胚的異位發(fā)育等[3～4]。全身因素如外胚層發(fā)育不良、營養(yǎng)不良、佝僂病、內(nèi)分泌失調(diào)、唇腭裂、組合性牙瘤等[5]。上頜埋伏阻生前牙常常引發(fā)鄰牙的吸收、扭轉(zhuǎn)、牙列擁擠、牙間隙增寬、咬合關(guān)系紊亂、Ⅲ類骨面型形成、含牙囊腫形成等[6]。因此，將埋伏阻生前牙牽引至正確的牙弓位置并維持其牙根和牙周組織的健康具有重要意義。然而，影響埋伏阻生前牙牽引效果的因素很多，如正畸牽引的時(shí)機(jī)、牽引力值的大小、埋伏阻生前牙的冠根形態(tài)、外科手術(shù)導(dǎo)萌方式、術(shù)中軟硬組織的去除范圍等。本文就埋伏阻生前牙牽引效果的相關(guān)影響因素的研究進(jìn)展做一綜述。

1牽引時(shí)機(jī)

關(guān)于埋伏阻生前牙的牽引時(shí)機(jī)一直存在很多爭論。對于萌出方向正常且具有一定生長潛力的埋伏阻生前牙，可以通過去除病因、開拓間隙使其自然萌出。但對于萌出方向異常的埋伏阻生前牙則需要行外科導(dǎo)萌術(shù)聯(lián)合正畸牽引使其萌出。一直以來，恒牙牙根發(fā)育至2/3時(shí)，其牙根發(fā)育未成熟，根尖孔尚未完全形成，被認(rèn)為是最具有生長潛力的時(shí)期，這個(gè)經(jīng)典的牙根發(fā)育理論被絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可。此時(shí)埋伏阻生前牙的牙周附著尚未牢固，容易受牽引力的影響，且覆蓋于牙根周圍的前牙本質(zhì)層、前牙骨質(zhì)層及未鈣化的基質(zhì)層生長活躍，最有利于牙周組織的改建，形成新的牙周附著，并促進(jìn)牙根的繼續(xù)發(fā)育。多組對照實(shí)驗(yàn)研究表明，選擇埋伏阻生前牙最具生長潛力的時(shí)期進(jìn)行牽引是牽引治療成功的關(guān)鍵因素之一[7～8]。Betty Bizcar Mercado等學(xué)者[9]也表示早期診斷及早期治療可以縮短埋伏阻生前牙的治療時(shí)間，降低成本，減少復(fù)雜性和潛在的并發(fā)癥，如埋伏阻生牙囊腫的形成，埋伏阻生牙牙周組織感染，鄰牙的牙根吸收，尤其是側(cè)切牙牙根的吸收。程燦等學(xué)者[1]也認(rèn)為埋伏阻生前牙牽引成功的關(guān)鍵是對萌出潛力進(jìn)行判斷。但他認(rèn)為根尖呈現(xiàn)喇叭口狀、牙根長度超過最終牙根長度的1/2都是正畸牽引的最佳時(shí)機(jī)，此時(shí)牽引到位的牙根會繼續(xù)發(fā)育，根尖孔會閉合，牙髓活力正常。而當(dāng)對側(cè)同名牙萌出2～3年后，埋伏阻生前牙根尖部已基本閉合。此時(shí)對埋伏阻生前牙牽引可能會造成牽引移動阻力的增大，從而導(dǎo)致牙根的吸收，使埋伏阻生前牙牽引到位后，牙根長度相對同名牙根短，影響該牙的功能以及在口內(nèi)存留時(shí)間。一般而言，牙根根尖朝向腭側(cè)或平行于牙根長軸且位于松質(zhì)骨時(shí)，更有利于牙根的健康和穩(wěn)定。臨床對照實(shí)驗(yàn)[10]表明，根尖未發(fā)育完全的阻生前牙牙周組織健康狀況明顯優(yōu)于根尖發(fā)育完全的牙周組織健康狀況。對治療后埋伏阻生牙的根尖形態(tài)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，根尖未發(fā)育完全組的根尖方向與長軸更加平行且多指向腭側(cè)，并位于松質(zhì)骨上，其唇側(cè)的牙槽骨喪失明顯少于牙根發(fā)育完全組的患牙。結(jié)果提示根尖未發(fā)育完全時(shí)對埋伏阻生前牙進(jìn)行牽引可減少唇側(cè)牙槽骨的喪失，有利于根尖的發(fā)育，能更好地實(shí)現(xiàn)牙根以及牙周組織的健康和穩(wěn)定。常龍[11]通過實(shí)驗(yàn)表明，青少年埋伏阻生前牙牽引的成功率高于成年人，原因可能是由于成人骨質(zhì)致密，軟硬組織改建較差，牽引時(shí)間長，而埋伏阻生前牙時(shí)間越長與周圍骨質(zhì)粘連的可能性越大，牽引失敗可能性就越大。

另外，肖輝等學(xué)者[12]選取不同牙根發(fā)育期的上頜埋伏阻生中切牙進(jìn)行正畸牽引，發(fā)現(xiàn)替牙期早期干預(yù)埋伏阻生前牙的萌出有利于彎曲牙根發(fā)育方向的改變和患牙的留存?？紤]后天牙根形態(tài)的改變以及牙根的正常發(fā)育可能與患牙牙根生長環(huán)境有關(guān)，對于牙根未完全發(fā)育的患牙，早期牽引會使牙根在擁有足夠牙槽骨的新位置中改變原來的方向繼續(xù)發(fā)育，不至于出現(xiàn)牙根外露。也有學(xué)者通過臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果指出，早期治療可能會導(dǎo)致上皮根鞘重新定向，從而使牙根朝著牙冠長軸的生長方向生長。且由于鈣化水平低，不成熟的埋伏阻生前牙牙根吸收率低，牙根在正畸牽引過程中從上皮根鞘的新彎曲中經(jīng)歷第二次增厚，增厚的牙根有利于埋伏阻生前牙在更好的空間環(huán)境中繼續(xù)生長發(fā)育，同時(shí)明顯降低了正畸牽引所導(dǎo)致的牙根吸收程度[10]。而待牙根已經(jīng)發(fā)育成熟時(shí)再進(jìn)行牽引，則會導(dǎo)致彎曲牙根的吸收，而無法改變其彎曲形態(tài)。因此，對埋伏阻生前牙進(jìn)行早期正畸牽引有利于埋伏阻生前牙牙根以及牙周組織的健康發(fā)育，有利于降低牙根吸收以及牙囊腫等各種并發(fā)癥的產(chǎn)生，而待牙根發(fā)育完全再進(jìn)行牽引則可能導(dǎo)致牙根及牙槽骨的吸收以及彎曲牙根的形成。

2術(shù)中軟硬組織的去除范圍

Becker[13]認(rèn)為，牙囊對被包繞的牙胚的兩級進(jìn)行初期生長調(diào)控，牙囊冠方一級在牙齒出齦過程中，附著在牙冠上，與牙齦上皮融合，根方的一級則形成牙周支持組織，如牙周韌帶、牙骨質(zhì)和牙槽骨等，粘接牽引附件及清除萌出道上的阻力時(shí)，盡可能最小損傷牙囊壁。對于埋伏阻生牙，無病理性牙囊可以采取保守治療，有病理性牙囊則需直接拔除患牙。臨床研究表明通過外科手術(shù)暴露埋伏阻生前牙時(shí)，囊壁應(yīng)盡量保留，打開牙囊壁以能夠粘貼托槽的大小即可，如破壞過大，不僅會影響牙根的發(fā)育，也會影響牙周組織的生長[14]。因此，我們應(yīng)持著保守的態(tài)度處理牙囊壁，即切除部分牙囊壁，暴露出托槽粘貼的位置即可，剩余囊壁在進(jìn)行閉合式正畸牽引導(dǎo)萌時(shí)，口腔黏膜會與囊壁自然融合，從而建立正常的牙周組織附著。

在外科開窗導(dǎo)萌術(shù)中，有關(guān)去骨量的臨床研究指出，外科手術(shù)去骨范圍超過釉牙骨質(zhì)界會造成頸部牙骨質(zhì)以及牙根的明顯吸收[13]。術(shù)中超出釉牙骨質(zhì)界的廣泛去骨比沒有超出釉牙骨質(zhì)界小范圍的去骨量，術(shù)后牙槽骨吸收量明顯增高。因此，為了使阻生牙在萌出后具有較好的牙周組織，建議術(shù)中的去骨量控制在超過釉牙骨質(zhì)界之前。

3牽引力值

在埋伏阻生前牙的牽引過程中，牽引力值的大小一直是學(xué)術(shù)界關(guān)注的話題。牽引力過小，不足以刺激細(xì)胞活性，牙齒無法移動。而牽引力過大，會造成牙髓組織和（或）牙周組織的炎癥，繼而導(dǎo)致牙根吸收或粘連。牙根吸收是正畸治療過程中常見的并發(fā)癥，會導(dǎo)致冠根比例失調(diào)，使牙齒的穩(wěn)定性降低，進(jìn)行性的牙根吸收還會造成牙齒松動甚至脫落[10]。隨著對矯治力值的認(rèn)識加深，人們逐漸認(rèn)識到牙齒移動與牙周膜應(yīng)力的產(chǎn)生之間的內(nèi)在聯(lián)系，同樣大小的力值對于不同的牙齒移動類型將產(chǎn)生不同的應(yīng)力。Schwarz經(jīng)典力學(xué)理論認(rèn)為最適宜的矯治力不應(yīng)該超過毛細(xì)血管的壓力，即20～26 g/cm，此時(shí)受到正畸矯正力值影響的牙齒不會產(chǎn)生牙槽及牙根的吸收，牙周附著良好。經(jīng)典的正畸學(xué)理論認(rèn)為，一般的正畸力不會造成牙髓炎癥甚至壞死，而持續(xù)的重力可引起牙根尖部過快移動，牙髓過度牽拉，繼而造成牙髓血運(yùn)受阻導(dǎo)致牙髓壞死。目前，牽引力力源可以使用彈力鏈圈、彈力線、NiTi輔弓、垂直曲等。無論使用何種牽引裝置，牽引力應(yīng)當(dāng)緩慢柔和，牽引速度不宜過快，需要給牙周組織的改建及纖維束重新排列提供充足的時(shí)間，過快會導(dǎo)致附著齦的喪失，牙齦的退縮，以及埋伏阻生前牙邊緣牙槽骨的喪失等[8]。

馮巖等學(xué)者[15]分別對四組尖牙給予50 g、100 g、150 g、250 g的遠(yuǎn)中移動的初始力。上頜尖牙遠(yuǎn)中移動在受力小于100 g力值時(shí)，隨著力值的增大牙齒移動速率不斷增加，當(dāng)受力超過100 g力值時(shí)，隨著力值的增加，牙齒移動速率并沒有明顯增加，提示在100 g左右可能對牙齒遠(yuǎn)中移動效果較合適。超過150 g力值，也許對牙周健康不利。也有學(xué)者通過實(shí)驗(yàn)研究得出，60 g的力值有利于減少牙槽骨的喪失及牙根的吸收，而150 g以上的牽引力使埋伏阻生前牙周圍的骨密度明顯降低[16]。因此，柔和的力量可使牙周骨組織及纖維束有充分的時(shí)間進(jìn)行改建和重新排列，從而有效地防止復(fù)發(fā)和反彈，獲得穩(wěn)定的治療效果[17]。

4埋伏阻生前牙冠根形態(tài)

埋伏阻生前牙的冠根形態(tài)對于埋伏阻生前牙牽引成功與否具有重要作用。埋伏阻生前牙常伴有結(jié)構(gòu)發(fā)育或者位置異常，即彎曲根，倒置或斜行埋伏阻生。埋伏阻生前牙牙根彎曲不是阻生前牙的拔除指征。據(jù)調(diào)查顯示，80%埋伏阻生牙的牙齒長軸與面中線所成的角度大于或等于31°[9]。其中，冠根成角為鈍角時(shí)，正畸牽引聯(lián)合外科治療的預(yù)后效果理想[18]。根尖1/3彎曲的阻生前牙牽引成功率仍然很高。替牙期牙根彎曲的患牙，即使?fàn)恳蟮幕佳离y以長期保存，但埋伏阻生前牙相對應(yīng)的牙槽骨將得到更好的發(fā)育，同時(shí)牽引至正常牙弓位置的埋伏阻生前牙也有利于恒牙空間位置的保存，為患者將來的修復(fù)、種植創(chuàng)造了良好的條件[19]。但成年患者牙根歪曲大于90°者，牽引后的埋伏阻生前牙牙根常常出現(xiàn)大量吸收以及牙髓壞死，無法正常使用甚至直接脫落，應(yīng)當(dāng)直接拔除[18]。牙根短小的埋伏阻生前牙牽引至正常位置后也會過早脫落或影響口腔功能的使用，亦應(yīng)早期拔除。因此，在考慮牽引時(shí)機(jī)的同時(shí)，嚴(yán)格控制埋伏阻生前牙冠根形態(tài)以及牙根的彎曲程度，對于患者埋伏阻生前牙整體診療方案的制定以及診療時(shí)間的長短具有重要意義。

5外科導(dǎo)萌方式

目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，去除軟組織以及硬組織的阻力之后，待埋伏牙自然萌出對埋伏牙的牙根以及牙周組織的生長發(fā)育最有利。然而，對于萌出方向異常以及牙根有彎曲的埋伏阻生前牙，一味地等待其自然萌出只會引發(fā)埋伏阻生牙各種并發(fā)癥。因此，對于無法萌出的埋伏阻生前牙，我們應(yīng)采取適當(dāng)?shù)姆绞绞蛊涿瘸?。外科手術(shù)暴露結(jié)合輕力正畸牽引將埋伏阻生前牙牽引至正常牙弓內(nèi)已被廣泛接受，并被公認(rèn)為是目前最有效的治療方式[20]。Oz AZ等學(xué)者[4]對臨床上行外科導(dǎo)萌術(shù)聯(lián)合正畸牽引治療的埋伏阻生前牙進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，埋伏阻生前牙治療前后的CBCT圖像顯示，埋伏阻生前牙牙根輕微吸收的區(qū)域基本恢復(fù)正常，輕度吸收的區(qū)域提高到輕微再吸收。即使在治療前牙根嚴(yán)重吸收的情況下，吸收過程也會中斷，并且長期預(yù)后理想。

外科導(dǎo)萌術(shù)方式的選擇是埋伏阻生前牙牽引中的重要環(huán)節(jié)，常見的手術(shù)暴露方式有開放式導(dǎo)萌術(shù)和閉合式導(dǎo)萌術(shù)。開放式導(dǎo)萌術(shù)是過去采用較多的暴露方法，適用于部分牙冠已穿出牙齦，唇側(cè)或腭裂黏膜有明顯突起的埋伏阻生牙[21]，手術(shù)環(huán)切直接去除覆蓋在牙冠上的軟、硬組織，暴露部分牙冠，然后在暴露的牙冠上粘接托槽或舌側(cè)扣等進(jìn)行導(dǎo)萌。術(shù)中去除部分軟、硬組織，可以在直視、無干擾的情況下直接粘貼托槽，即使脫落，無需重新手術(shù)，創(chuàng)傷較小。但有可能會引起牙周問題，如牙槽骨吸收、牙齒松動、附著齦形態(tài)不美觀、牙齦瘢痕等[22]。閉合式導(dǎo)萌術(shù)是當(dāng)下最流行的外科導(dǎo)萌方式，指在牙槽嵴頂處做一切口，將黏骨膜瓣翻開，去除附著在埋伏阻生前牙上的部分骨組織和部分囊壁，暴露粘接矯治附件所需的部分牙冠，然后手術(shù)去除萌出道上的硬組織及增厚的軟組織，腎上腺素壓迫止血，粘接正畸附件，引出牽引裝置，最后將創(chuàng)口縫合并配合正畸矯治技術(shù)進(jìn)行牽引。該手術(shù)的適應(yīng)證廣，無論為硬組織阻生還是軟組織阻生的埋伏阻生前牙均適用，且導(dǎo)萌速度快，不良反應(yīng)少，因此被廣泛應(yīng)用于臨床。對于阻力較大，位置較深以及形式較為復(fù)雜的埋伏阻生牙具有較高的應(yīng)用價(jià)值。由于封閉式導(dǎo)萌術(shù)所創(chuàng)造的環(huán)境與正常牙齒萌出的環(huán)境很相似，符合牙周組織的生長環(huán)境，患者牙周附著好，牙槽骨及牙根吸收程度輕，牙齦外形佳23]。但牽引最大的風(fēng)險(xiǎn)是牽引裝置脫落將造成二次手術(shù)，增加患者的痛苦。

綜上所述，在牽引埋伏阻生前牙的過程中，影響埋伏阻生前牙牙根以及牙周組織健康的因素多種多樣。當(dāng)埋伏阻生前牙牙根處于最具生長潛力的時(shí)期時(shí)，使用閉合式導(dǎo)萌術(shù)暴露埋伏阻生前牙，暴露過程中減少牙囊壁的去除，骨質(zhì)去除量控制在釉牙骨質(zhì)界前，牽引過程中使用柔和的力量對埋伏阻生前牙牙根的健康發(fā)育及牙周組織健康的維持具有重要意義。

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（收稿日期：2018-05-09修回日期：2018-05-23）

（編輯：潘明志）